Úvod

Vzhledem k tomu, že nedávné studie srovnávající chirurgickou a nechirurgickou léčbu ruptury Achillovy šlachy nezjistily žádné rozdíly ve funkčních výsledcích, je tato léčba stále více zkoumána. O tom, jak různé nechirurgické rehabilitační režimy ovlivňují celkovou rekonvalescenci, je však známo jen málo. Informace o tom, zda jsou spojeny se zvýšeným rizikem opětovné ruptury šlachy, jsou také nedostatečné a právě o tom je tato studie!

Metody

Sledovaným výsledkem byla míra rerupce po neoperační léčbě. Dalšími relevantními výsledky byla míra komplikací (proleženiny, ztuhlost kotníku, nezhojená šlacha, hluboká žilní trombóza a plicní embolie), funkční výsledky (skóre ruptury Achillovy šlachy - ATRS<), kvalita života (EQ-5D-5L), návrat ke sportu, návrat do zaměstnání a využití zdrojů (celkové náklady na zdravotní a osobní sociální péči). Různé rehabilitační režimy zahrnovaly časné plné zatížení (zahájení plného zatížení do 4 týdnů po ruptuře Achillovy šlachy) versus nezatížení a časný pohyb kotníku (zahájení pohybu kotníku do 4 týdnů po ruptuře Achillovy šlachy) versus imobilizaci kotníku.

Výsledky

Bylo zahrnuto 8 RCT publikovaných v letech 1992-2020, které poskytly údaje o 978 pacientech, kteří byli sledováni po dobu 9-54 měsíců (78 % mužů, průměrný věk 46,1 let (rozmezí 21-79 let)). Riziko zkreslení odhalilo celkově dobré výsledky. Pouze ve 4 z 8 studií však bylo hodnocení výsledků adekvátně zaslepeno. Bylo zjištěno, že 2 studie uváděly údaje selektivně. Žádná studie nezaslepila účastníky ani lékaře, přesto tento systematický přehled ukázal, že to přece jen nebylo možné (úplná imobilizace v sádře versus ve snímatelné funkční ortéze).

V zahrnutých studiích byly identifikovány tři různé rehabilitační režimy:

1. Časné zatěžování s funkčním pohybem kotníku
2. Časné zatěžování bez funkčního pohybu kotníku
3. Imobilizace kotníku bez nošení váhy.

Ve všech výsledcích nebyly zjištěny žádné rozdíly při srovnání časného zatěžování s funkčním pohybem kotníku nebo bez něj s imobilizací kotníku bez zatěžování. Analýzy podskupin neodhalily žádné významné rozdíly mezi 3 rehabilitačními režimy. Časné nošení váhy s funkčním pohybem kotníku bylo spojeno se snížením průměrných nákladů o 103 GBP ve srovnání s imobilizací kotníku bez nošení váhy, nicméně toto bylo zkoumáno pouze v jedné studii a interval spolehlivosti zahrnuje 0 (95% CI: -289 až 84), a proto by neměl být interpretován jako skutečný rozdíl.

Mluv se mnou jako s nerdem

V tomto systematickém přehledu lze zaznamenat několik dobrých aspektů. Nejprve bylo provedeno důkladné systematické přezkoumání podle pokynů PRISMA s prospektivně registrovaným protokolem. K posouzení zaujatosti byl použit nástroj Cochrane Risk of Bias, který ukázal celkově dobré výsledky. Studie analyzovala data podle principu intention-to-treat a použila model náhodných efektů. Byla hodnocena heterogenita a bylo zjištěno, že je nízká u všech výsledků kromě jednoho (míra komplikací, I-kvadrát = 57 %). Analýza podskupin pro tento výsledek odhalila přijatelnou heterogenitu, a proto lze tuto absenci rozdílu mezi podskupinami interpretovat odpovídajícím způsobem. Eggerův a Beggův test neodhalil žádné známky publikační chyby. Způsobilost studií nebyla omezena na anglický jazyk, a proto lze předpokládat, že výsledky nebyly ovlivněny jazykovým zkreslením.

V této studii lze nalézt pouze několik omezení, která však byla jasně uvedena. Typ sportu a typ práce v analýzách návratu ke sportu, resp. návratu do práce, postrádaly homogenitu. To může být problém, protože to může tyto závěry učinit méně jistými. Za druhé, ATRS a EQ-5D-5L byly zkoumány pouze ve 3, resp. 2 studiích, a proto je možné, že výsledky ovlivnila statistická chyba typu II (což znamená, že v důsledku nedostatečně silné analýzy nebyl test schopen odhalit skutečný rozdíl).

Zprávy, které si můžete odnést domů

Vzhledem k tomu, že nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi zatěžováním a nezatěžováním a mezi funkčním pohybem kotníku a imobilizací kotníku, lze konstatovat, že zatěžování a funkční pohyb kotníku by měly být zahrnuty do rehabilitace ruptur Achillovy šlachy. Zejména u primárního výsledku lze s jistotou říci, že je třeba zahájit časné zatěžování a funkční pohyb kotníku, protože to nemá vliv na míru rerupce. U ostatních výsledků můžeme s jistotou konstatovat, že časné zatěžování a funkční pohyblivost kotníku nezvyšují výskyt komplikací. Můžeme předpokládat, že časné nošení zátěže nemá negativní vliv na kvalitu života, návrat ke sportu, návrat do práce a funkční výsledky, ale je třeba to interpretovat opatrně, protože závěry mohly být ovlivněny heterogenitou a možností nedostatečně silné analýzy.

Časné nošení váhy může pacientům nejen umožnit lepší schopnost sebeobsluhy, ale může také zabránit závažné atrofii, ke které dochází při úplné imobilizaci. Proto může být důležitý i v procesu opravy, protože mechanické namáhání způsobené zatěžováním a pohybem kotníku může pomoci adekvátně reorganizovat fibroblasty a tenkocyty v poškozené šlaše. V důsledku toho pravděpodobně dojde k lepší reparaci šlach a menší ztrátě pevnosti, což může mít významný vliv na (délku) procesu zotavení.

Odkaz

Dai W, Leng X a kol. Rehabilitační režim pro nechirurgickou léčbu ruptury Achillovy šlachy: Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/