Úvod

Bolest v bederní páteři se klasifikuje na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti patologického nálezu na specifickou, resp. nespecifickou bolest zad. Vzhledem k tomu, že pouze menšina je klasifikována jako specifická bolest dolní části zad a přibližně 90 % dostane nálepku nespecifická, zdá se, že je poměrně snadné pacienta zařadit do jedné z těchto kategorií. Abe et al. nedávno upozornili, že bolest vycházející z bederních facetových kloubů je často přehlížena a nesprávně diagnostikována jako nespecifická bolest dolní části zad, přestože k této bolesti přispívá specifická struktura. Pro bolest vycházející z bederních facetových kloubů existuje specializovaná diagnostická cesta prostřednictvím facetových blokád, která umožňuje přesně určit zdroj něčí bolesti. Ty však vyžadují přístup ke specializované péči, a protože většina těchto pacientů dostane nálepku "nespecifické bolesti dolní části zad", nedojde k odeslání do specializované péče, přestože dobrých výsledků lze dosáhnout lokalizovanou denervací facetového kloubu u někoho, kdo má bolesti bederního facetového kloubu. Současná studie proto chtěla vyvinout praktický přístup pro použití v ordinacích všeobecných lékařů, který nevyžaduje specializovaná vyšetření pro rozpoznání bolesti bederního facetového kloubu.

Metody

Abe et al. 2025 použili strukturovaný, vícestupňový přístup. Prvním krokem byla rešerše literatury a extrakce diagnostických položek. Vyhledávání v databázi PubMed (2000-2023) identifikovalo 2682 prací; z osmi vhodných studií bylo extrahováno 71 diagnostických položek popisujících příznaky/ symptomy facetové bolesti. Členové výboru poté přidali šest klinicky relevantních položek (např. Patrickův test, červené vlajky, herniace disku, Modicovy změny), čímž se celkový počet zvýšil na 77 položek.

Po výběru těchto možných diagnostických ukazatelů z literatury bylo 39 ortopedických chirurgů páteře požádáno, aby každý z nich ohodnotili na pětibodové Likertově škále od "silně podezřelý z jiných příčin" po "silně podezřelý z bolesti facetového kloubu". Položky byly ponechány, pokud je ≥ 60 % chirurgů hodnotilo jako:

• indikující bolest fasetových kloubů (skóre 4-5), nebo
• indikující alternativní patologii (skóre 1-2).

Tento proces filtrování zredukoval seznam ze 77 na 25 položek považovaných za diagnosticky významné v reálné praxi.

Ve druhém kroku bylo těchto 25 diagnostických položek zavedeno do faktorové analýzy. Tímto způsobem lze seskupit 25 položek do základních klinických domén. Výbor porovnal dvou-, tří-, čtyř- a pětifaktorové modely a dosáhl 100% shody, že čtyřfaktorový model je klinicky nejlépe interpretovatelný a vysvětluje 65 % rozptylu (tabulka 3).

Výsledné faktory byly:

• Faktor 1: Neurologické příznaky v noze/šlaše svědčící pro neuropatickou bolest
• Faktor 2: Zobrazovací nálezy naznačující nefacetové příčiny
• Faktor 3: Fyzikální příznaky naznačující bolest fasetového kloubu
• Faktor 4: Fyzikální příznaky naznačující diskogenní bolest

Tyto faktory odpovídají tomu, jak lékaři přirozeně rozlišují konkurenční etiologie LBP.

Krok 3 zahrnoval vývoj diagnostických kritérií pomocí konsenzu expertů Delphi. Pomocí několika kol konsenzu (≥80% hranice shody) byly položky v rámci každého faktoru sloučeny do jednoduchých, praktických diagnostických kritérií (A-D). Nakonec bylo stanoveno rozhodovací pravidlo, viz níže.

Výsledky

Ve všech kolech Delphi bylo dosaženo 100% shody pro rozpoznání bolesti bederního facetového kloubu pomocí následujících čtyř kritérií. 

Bolest facetového kloubu je diagnostikována, pokud je pozitivní kritérium A A není přítomno více než jedno z kritérií B-D.

Pro diagnózu bolesti bederního facetového kloubu musí být přítomny alespoň dva z následujících příznaků z bodu A. Kritérium A musí být přítomny tyto dva znaky:

• Lokalizovaná citlivost v paravertebrální oblasti (je povoleno více lokalizací a oboustranné postižení)
• Jednostranná bolest
• Bolest zhoršená bederní extenzí

Odborníci zdůraznili, že pokud jsou přítomna alespoň dvě z těchto kritérií A pokud není pozitivní více než jedno z následujících kritérií (B-C nebo D), můžeme diagnostikovat bolest bederního facetového kloubu.

Kritérium B: Neurologické příznaky v noze nebo třísle. Toto kritérium je pozitivní, pokud je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků:

• Vyzařující bolest nohou vyvolaná Test zvedání rovné nohy (SLR) nebo Test natažení femorálního nervu
• Necitlivost nebo parestezie v noze nebo třísle

Kritérium C: Zobrazovací nálezy naznačující bolest dolní části zad z jiných příčin než patologie facetových kloubů. Toto kritérium je pozitivní, pokud je přítomen alespoň jeden z následujících znaků:

• Bederní kompresivní zlomenina na rentgenovém snímku
• Signální změny v obratlích nebo meziobratlových ploténkách na MRI

Kritérium D: Fyzikální nálezy svědčící pro diskogenní LBP

• Bolest zhoršená bederní flexí

Tato kritéria zachycují základní klinický vzorec, který fyzioterapeuti často pozorují:

• Extenzí vyvolaná, lokalizovaná, jednostranná bolest
• Minimální neurologické deficity
• Nepřítomnost silných konkurenčních diskogenních nebo strukturálních patologických signálů

Pokud je vedle pozitivního kritéria A přítomno více než jedno kritérium B, C nebo D, dospěli odborníci ke shodě, že bolest dolní části zad je způsobena jinými příčinami než patologií facetových kloubů.

Otázky a myšlenky

Autoři si všimli, že u starších dospělých často existuje více zdrojů bolestí dolní části zad současně, například:

• Podráždění některých fasetových kloubů
• Některé degenerace plotének
• Mírné podráždění nervů
• Některé změny v systému Modic
• Některé artritické změny

To znamená, že čistě "čistý" klinický obraz existuje jen zřídka. Pokud by výzkumníci stanovili kritéria, která by vyloučila kohokoli s JAKÝMKOLI diskem nebo neurologickými příznaky, pak:

• Specifičnost (správné vyloučení nefacetární bolesti) by se zvýšila.
• Ale citlivost (správná identifikace bolesti faset) by se snížila
• Mnoho skutečných pacientů s fasetovými bolestmi by bylo přehlédnuto. přehlédnuto, jednoduše proto, že mají také nějaké nálezy na ploténce nebo mírné nervové příznaky.

V reálném životě k tomu dochází velmi často. Protože cílem této studie bylo vyvinout praktický screeningový nástroj pro lékaře primární péče (včetně praktických lékařů, fyzioterapeutů a dalších nespecialistů na páteř), který by umožnil odhalit pacienty, kteří by mohli mít bolesti facetových kloubů, musela být kritéria jednoduchá v použití, ne příliš přísná, ale dostatečně citlivá, aby nepřehlédla skutečnou bolest facetových kloubů při současné přítomnosti jiného mírného nálezu. Panel odborníků proto souhlasí s tím, že malý počet příznaků naznačujících jiný zdroj bolesti je přijatelný, pokud jsou přítomny klíčové příznaky a symptomy naznačující problémy s facetovými klouby. 

Tak si zvolili pravidlo:

Bolest facetového kloubu je diagnostikována, pokud je přítomno kritérium A (facetové příznaky) A není přítomno více než JEDNO z kritérií B, C nebo D.

Význam:

• Kritérium A = must-haves: (lokalizovaná citlivost, jednostranná bolest, bolest vyvolaná extenzí)
• Kritéria B-D = "konkurenční" příznaky: neurologické příznaky, zobrazovací metody ukazující na jiné struktury, bolest vyvolaná ohybem

Pacient může mít jeden konkurenční nález, ale ne dva nebo tři. Díky tomu je nástroj dostatečně citlivý, aby zachytil více pacientů s bolestmi fascií, praktický pro smíšené prezentace v reálném světě a užitečný pro rozhodování o odeslání.

Odborníci dosáhli 100% shody na tomto pravidle po dvou kolech Delphi. Představte si to jako klinický systém pravděpodobnosti: Pokud má někdo jádro facetového shluku (jednostranné, lokalizované, extenčně agravované), A zároveň nemá příliš mnoho červených příznaků, které by ukazovaly na postižení ploténky nebo nervu, pak zůstává bolest facetového kloubu rozumnou pracovní hypotézou. Pokud se však začne hromadit několik nefacetárních ukazatelů, pravděpodobnost se posune od fasetového původu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato kritéria pomáhají lékařům při rozpoznávání bolesti bederních facetových kloubů a byla podpořena všemi ortopedickými chirurgy a specialisty na páteř. Proto mají velkou hodnotu pro lékaře, kteří nemají přístup ke specializovanému diagnostickému vybavení. Musíme však zůstat obezřetní, protože tato diagnostická kritéria dosud nebyla validována, jak uvádějí autoři. To by mělo být v blízké budoucnosti prozkoumáno, abychom plně pochopili a implementovali tato zjištění do praxe. Přesto je delfská studie skvělým výchozím bodem pro zlepšení našeho chápání a pro zefektivnění našich diagnostických procesů na úroveň ortopedických specialistů na páteř. 

Přechod od faktorové analýzy k praktická kritéria vyžadoval expertní interpretaci. Právě v tomto případě byla modifikovaná metoda Delphi zásadní: odborníci iterativně upřesňovali počet faktorů, pojmenování faktorů a praktické rozhodovací pravidlo, dokud nebylo dosaženo 100% shody. Metody Delphi ze své podstaty zahrnují zaujatost expertů, přesto zůstávají standardem v oblastech, kde neexistují žádné zlaté standardy nebo kde je zlatý standard příliš invazivní.

Přestože je studie průkopnickou ve svém pokusu o operacionalizaci diagnostiky facetových kloubů pro primární péči, její konsenzuální povaha s sebou nese i neodmyslitelné nevýhody. Faktorová analýza uspořádává vnímání diagnostických položek klinickými lékaři, ale nečiní tak. ne nepotvrzuje, zda tyto shluky skutečně předpovídají bolesti fascií u pacientů. Kritéria jsou logická, klinicky koherentní a navržená tak, aby byla proveditelná, avšak čekají na externí ověření oproti zlatému standardu: dvojitým diagnostickým blokům. To znamená, že fyzioterapeuti by měli kritéria chápat jako slibná, ale předběžná, vhodná spíše pro orientaci při podezření a odeslání než pro stanovení definitivní diagnózy.

Závěrečné zprávy

Abe a kol. vytvořili jednoduchá diagnostická kritéria, která mají pomoci lékařům primární péče a fyzioterapeutům rozpoznat, kdy může bolest zad vycházet z facetových kloubů, což je léčitelná struktura, která je často přehlížena. Pokud má pacient 2 facetové příznaky (lokalizovaná citlivost, jednostranná bolest, bolest vyvolaná extenzí) a nemá příliš mnoho příznaků ukazujících na postižení nervů nebo problémy s ploténkou, je pravděpodobné, že se jedná o bolest facetového kloubu.

Největším omezením však je, že tato kritéria NEBYLA dosud validována oproti zlatým standardním diagnostickým blokům. Pokud budoucí validace prokáže nízkou přesnost, může být nutné celé rozhodovací pravidlo revidovat. Do té doby by se kritéria měla řídit klinické podezření, nikoliv definitivní diagnózu.

Odkaz

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care [Kritéria založená na konsenzu odborníků pro identifikaci bolesti bederních fasetových kloubů v primární péči]: Development Using Factor Analysis and Modified Delphi Method [Vývoj pomocí faktorové analýzy a modifikované metody Delphi]. Bolest Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.