Úvod

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP) představuje značnou zátěž, protože je spojena se sníženou funkčností a bolestí. Lidé se tak mohou vyhýbat pohybům rukou, osvojit si strach spojený s pohybem a rozvinout katastrofizaci. Aby se tomu zabránilo, měla by dobrá fyzioterapie začít vzděláváním, při kterém se poskytnou informace o stavu, aby se odstranilo falešné přesvědčení o nemoci a kineziofobie a zlepšila se vlastní účinnost. Jelikož však stav RCRSP vede k silovým a pohybovým potížím, je možné, že samotná edukace by k řešení pohybových problémů nestačila. Proto se léčba RCRSP často doplňuje cvičením. V tomto spektru jsou nejčastějšími cvičebními postupy posilovací a motorická cvičení. Doposud se neprokázalo, že by některý z přístupů ke cvičení byl lepší než druhý, cílem této studie bylo porovnat účinnost, pokud se přidá ke vzdělávání.

Metody

V této studii byl použit randomizovaný kontrolovaný design, který zahrnoval dospělé účastníky s RCRSP ve věku 18-75 let. Více než 3 měsíce měli příznaky v oblasti ramene a bolestivý oblouk. Byli vyšetřeni pomocí Neerova znamení, Hawkinova Kennedyho testu, zevní rotace a abdukce ramene s odporem a Jobeho testu. Pro zařazení RCRSP byly požadovány alespoň 3 pozitivní testy. Tento shluk byl navržen tak, aby zahrnoval subjekty v této studii, a byl upraven podle Michener et al., 2009.

Studie byla sestavena tak, aby porovnávala tři intervence v průběhu 12 týdnů. Skupina, která absolvovala edukaci, byla porovnávána se skupinou, u níž byla k edukačnímu programu přidána posilovací cvičení, a se skupinou, která vedle edukace prováděla cvičení na kontrolu motoriky. Vzdělávací skupina absolvovala během 12 týdnů 2 vzdělávací setkání. Cvičební skupiny se zúčastnily 6 intervenčních sezení po dobu 12 týdnů.

Vzdělávání, které bylo poskytováno každé skupině, se skládalo ze základní anatomie a funkce ramene, nauky o bolesti, léčby bolesti a modifikace aktivit. Tyto informace byly poskytnuty v rámci dvou vzdělávacích sezení a poté účastníci museli shlédnout sérii vzdělávacích videí, která pojednávala o důležitosti fyzické aktivity, zdravého spánku a stravovacích návyků a dále zdůrazňovala dříve probíranou anatomii a zásady léčby bolesti.

V posilovací skupině bylo poskytováno níže popsané vzdělávání spolu s progresivním programem posilování ramen. Koncentrické i excentrické cviky byly prováděny při 90 % 1RM s volnými váhami a posilovacími gumami. Cviky byly zaměřeny na vnitřní a vnější rotátory, abduktory a lopatkové svaly. Jedna série s maximálním počtem opakování byla prováděna až do svalové únavy. Se zvyšující se nebo snižující se úrovní bolesti se snižovaly, resp. zvyšovaly požadované počty opakování.

Skupina s motorickou kontrolou obdržela stejné vzdělávací rady a účastnila se postupů pro úpravu symptomů ramene s cílem zmírnit symptomy při pohybech ramene podle Lewis et al., 2016. Stručně řečeno, šlo o identifikaci pohybů, činností nebo poloh vyvolávajících symptomy, a to od každodenních činností až po činnosti související s prací a sportem. Příznaky byly definovány jako bolest, omezení pohybu, nestabilita a příznaky spojené s neurovaskulárním postižením. Postup modifikace symptomů byl v zásadě popsán takto:

"Série klinických testů byla provedena postupně ve třech klíčových oblastech: hrudní technika "prst na hrudní kosti", lopatkové procedury, procedury "hlavice pažní kosti". Pokud technika snižovala bolest, byla tato technika použita při elevačních cvičeních ve třech rovinách (flexe, abdukce, lopatka) a začleněna do každodenních funkčních pohybů účastníka. MCE při zvedání paží probíhala standardizovanou šestifázovou rekvalifikační sekvencí, kdy se postupně snižovala vnější zpětná vazba a pomalu se zvyšovala vnější zátěž (aniž by zátěž přesáhla 50 % 1 RM (>15 opakování))."

Když se ponoříme do odkazů na postup modifikace příznaků, jedná se o popis možných modifikátorů.

Předmětem zájmu byl dotazník QuickDASH, který obsahuje 11 položek a měří fyzické funkce a symptomy spojené s ramenem. Minimální klinicky významný rozdíl (MCID) pro QuickDASH byl 8,0 bodů a minimální detekovatelná změna (MDC) byla 11,2 bodů.

Výsledky

Do RCT bylo zařazeno celkem 123 účastníků. Bylo jim v průměru 47 let a stížnosti na RCRSP měli v průměru 2 roky. Jak vidíte, každý účastník se nezávisle na rozdělení do skupin zlepšil. Rozdíl oproti výchozímu skóre ve 24 týdnech překročil MCID a MDC u všech intervencí.

Výsledky analýzy primárního výsledného ukazatele neodhalily žádné významné rozdíly mezi skupinami. To znamená, že žádná z intervencí nebyla lepší než samotné vzdělávání. Každý týden se účastníkům zlepšilo skóre QuickDASH v průměru o 0,8 bodu, resp. o 1,3 bodu, když se zlepšení počítalo za 24týdenní, resp. 12týdenní intervenční období.

Otázky a myšlenky

Hodnotila se také akromioklavikulární vzdálenost. Ačkoli u tohoto výsledku nebyla vypočtena síla, analýza ukázala, že navzdory zlepšení v každé skupině se akromioklavikulární vzdálenost v průběhu této studie nezměnila. To dále potvrzuje, že komprese šlach rotátorové manžety pod akromionem není příčinou RCRSP.

Zařazovací kritéria stanovila maximální věk 75 let. Například průměrný věk ve skupině se vzděláním byl 47,9 +/- 15,3 let. Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že příčinou problému RCRSP jsou degenerativní změny. Analýza se sice přizpůsobila věku, ale bohužel nebyly poskytnuty žádné další informace na základě podskupin věkových kategorií. Bylo by zajímavé zjistit, zda je rozdíl v reakci u mladších a starších dospělých.

Zajímavým, ale jednoduchým způsobem, jak ověřit, zda si pacient osvojil vámi poskytnuté informace, je požádat ho, aby shrnul, co se dozvěděl. Po zhlédnutí vzdělávacích videí byli účastníci dotázáni, jaké bylo nejdůležitější poselství samotného videa. Tímto způsobem bylo zajištěno, že účastníci zachytili důležité informace, které jim byly poskytnuty. Otázka je to jednoduchá, ale přesto má svou hodnotu. To je něco, co bych si z této studie vzal do praxe.

Mluv se mnou jako s nerdem

Pokud účastníci kromě vzdělávání absolvovali i zátěžová cvičení, nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výsledcích. Protože tato studie nezahrnovala skutečnou kontrolní skupinu, nemůžeme říci, zda ke zlepšení funkce a symptomů vede edukační část, nebo jen přirozený průběh. To je třeba vzít v úvahu. Nicméně zařazení pacienti měli příznaky RCRSP déle než 1,5-2 roky, jak bylo zaznamenáno ve výchozích charakteristikách. Proto jsme mohli opatrně usoudit, že zlepšení pravděpodobně není způsobeno přirozenou historií.

Tato RCT byla provedena důsledně. Zajímavé pro mě byly posilovací cviky s vysokou zátěží (90 % 1RM) a zejména absence nežádoucích účinků. To opět ukazuje, že cvičení je bezpečné, i když se provádí s vysokou intenzitou. Velmi dobře se přistupovalo k postupům. Při každém posilování byla znovu posouzena síla účastníka a podle toho byl upraven program posilování. Autoři poznamenali, že i když určili 90 % 1RM, mohlo to být ovlivněno bolestí nebo kinezofobií, a proto nemuselo odrážet skutečných 90 % 1RM. To je podle mého názoru nevyhnutelné a týdenní následná měření síly pro přizpůsobení intenzity zatížení by to mohla řešit.

Dodržování cvičebních postupů bylo dobré - 86 % u cviků na kontrolu motoriky a 82 % u posilovacích cviků. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky, a proto lze konstatovat, že obě možnosti cvičení byly proveditelné. Metodika stanovila, že u motorických cvičení se přechází na funkční pohyby celého těla, jakmile je možné je provést bez bolesti. Přesto nebyly poskytnuty žádné informace o procentech účastníků, kteří dosáhli tohoto stadia bez bolesti.

Zprávy, které si můžete odnést domů

V průběhu intervence došlo ke zlepšení QuickDASH přibližně o 1 bod týdně. MCID tohoto dotazníku hlášeného pacientem je 8 bodů. Na základě těchto výsledků byste tedy mohli pacientovi s RCRSP předpovědět, že bude trvat přibližně 8 týdnů, než se objeví významné změny. Tato rada by mohla být nezbytná k tomu, abyste pacienta přiměli dodržovat rehabilitační plán (ať už zahrnuje pouze edukaci, nebo je kombinován s posilovacími či motorickými cvičeními) a zabránili tomu, aby chtěl "rychlé řešení".

Obě skupiny se zlepšily ve stejné míře jako skupina, která se pouze vzdělávala. Nejdůležitějším poznatkem, který si z této studie můžete odnést, je, že pacienta s RCRSP musíte velmi dobře edukovat a k tomu můžete přidat cvičení. Jak cvičení s vysokou zátěží, tak cvičení s nízkou zátěží (více pohybových cvičení souvisejících s kvalitou pohybu) vedla ke zlepšení skóre QuickDASH, pokud byla přidána ke vzdělávání.

Odkaz

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Přináší doplnění výuky o cvičení na ovládání motoriky nebo posilování lepší výsledky při bolestech ramene souvisejících s rotátorovou manžetou? Víceramenná randomizovaná kontrolovaná studie. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Další odkazy

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Spolehlivost a diagnostická přesnost 5 testů fyzikálního vyšetření a kombinace testů pro subakromiální impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in people with shoulder pain. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degenerativní trhliny rotátorové manžety: Zpřesnění chirurgických indikací na základě údajů z přirozené anamnézy. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.