Úvod

Ve škole jste se jistě učili o kreslení bolesti při radikulární bolesti. Již v prvním desetiletí 21. století se však ukázalo, že radikulární bolest nemusí mít nutně dermatomální distribuci. Cílem této studie bylo blíže se podívat na shodu mezi vizuální kontrolou kreseb radikulární bolesti, jak ji zaznamenali pacienti, a magnetickou rezonancí. V praxi se často stává, že pacient vyjádří své stížnosti a ty mohou být doplněny kresbou bolesti. Při podezření na radikulární bolest se často předepisuje lékařské zobrazovací vyšetření, aby se určil postižený nervový kořen a rozsah možného postižení nervového kořene. Přestože je to v mnoha případech součástí rutinní praxe, nevíme, dokud neznáme shodu mezi těmito kresbami bolesti a postiženým nervovým kořenem určeným pomocí MRI. V této studii Marco et al. (2023) porovnávali nákresy radikulární bolesti a nálezy na MRI.

Metody

Do této studie byli zařazeni účastníci s dvouměsíční anamnézou přetrvávající bolesti, u nichž byla na MRI diagnostikována cervikální radikulopatie, aby se zjistila shoda mezi kresbami radikulární bolesti a nálezy na MRI. Tuto diagnózu stanovil neurochirurg na základě klinických informací a nálezů na MRI hodnocených radiologem.

Kresby bolesti byly provedeny na tělesných schématech, a to z předního i zadního pohledu. Tyto grafy byly poté ukázány 4 lékařům (2 chirurgům a 2 fyzioterapeutům), kteří nevěděli, o jaký nervový kořen se jedná, jak bylo určeno na základě vyšetření magnetickou rezonancí. Dostali pouze informaci, že u všech pacientů, u kterých jim byly předloženy nákresy bolesti, byla diagnostikována krční radikulopatie pouze v jedné úrovni mezi C4 a C7. Na základě kresby bolesti pacienta museli určit úroveň páteře, která byla postižena. Shoda mezi úrovní páteře ověřenou pomocí magnetické rezonance a úsudkem lékaře založeným na kresbě bolesti byla hodnocena pomocí kappa. Dále byla zkoumána shoda mezi jednotlivými posuzovateli pomocí statistiky kappa. Hodnoty kappa byly interpretovány jako:

• žádná shoda, když <0,00
• mírná shoda 0,00-0,20
• spravedlivá shoda 0,21-0,40
• mírná shoda 0,41-0,60,
• podstatná shoda 0,61-0,80
• téměř dokonalá shoda >0,81

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 98 pacientů s jednoúrovňovou radikulopatií. Jejich průměrný věk byl 48 let. Většina účastníků měla radikulopatii C6 nebo C7 a pouze ve 4 a 7 případech byly postiženy kořeny C4 a C5.

Od lékařů bylo získáno 95 platných odpovědí. Srovnání kreseb radikulární bolesti a nálezů na MRI ukázalo, že celková shoda byla špatná. Pouze v 35,7 % případů (průměr) se úroveň páteře ověřená pomocí MRI shodovala s úrovní, kterou klinik hodnotil na základě kresby bolesti. Žádný z hodnotitelů nepovažoval za postiženou úroveň C4, zatímco u 4 pacientů to byla MRI. Při posuzování úrovně C5 byla zjištěna pouze 7% shoda mezi úrovní stanovenou klinikem a úrovní ověřenou pomocí MRI. U C6 byla shoda mezi MRI a kresbou bolesti 34,7 % a u C7 47,7 %. Když použijeme tyto šifry pro lepší představu, bylo pro C6 správně identifikováno pouze 18 z 54 subjektů a pro C7 bylo správně klasifikováno pouze 15 z 33 subjektů. To ukázalo, že mezi lékaři nedošlo ke shodě na základě kresby bolesti a magnetické rezonance.

Shoda mezi hodnotiteli byla hodnocena jako dostatečná až střední, protože kappa se pohybovala mezi 0,281 a 0,561. Zdá se, že pokud lékaři vycházejí z kreseb bolesti, shodují se poměrně podobně.

Otázky a myšlenky

Tato studie potvrzuje to, co jsme si již mohli představit: kresby radikulárních bolestí a nálezy na magnetické rezonanci spolu příliš nekorespondují. Je to vlastně logické, vzhledem k tomu, že kresby radikulární bolesti, získané například z chirurgických nebo nervově blokových studií, špatně odrážejí schémata bolesti, která jsme se všichni učili ve škole. Důležité bylo vzít v úvahu, že nebylo zohledněno postižení nervového kořene C8, avšak tato úroveň tvoří také část krčních míšních nervů. Pokud by byla zahrnuta, bylo by velmi pravděpodobné, že mírně vyšší skóre C7 by bylo relativně podobné skóre C6. Podle mého názoru byla C7 hodnocena lépe, protože C8 nepřipadala v úvahu. Tato studie hovořila o radikulopatii, což je širší pojem, který zahrnuje radikulární bolest a senzorické, motorické a reflexní poruchy. V tomto článku se však uvažuje pouze o bolesti, proto by název mohl uvádět i radikulární bolest, nikoliv radikulopatii.

Často se uvádí, že radikulární bolest je horší v paži než v krku, ale z tabulky 1 vyplývá, že skóre VAS pro bolest paže a krku je prakticky podobné. To by znamenalo, že nemusí nutně bolet ruka více než krk, abyste si byli jisti, že u tohoto pacienta jde o možné postižení kořenů nervů.

Tento vzorek vykazoval značné postižení, jak je patrné z výsledků indexu postižení šíje. Důležité je, že tito pacienti měli být operováni, což může znamenat, že v této práci byly analyzovány složitější a/nebo závažnější případy. U několika pacientů se také objevily reference na bolest nad rámec očekávaných referenčních vzorců ramene. Někteří dokonce uvádějí bolesti nohou a dolní části zad. To může znamenat tři věci:

• Pacienti nedostali dobré vysvětlení, jakou bolest mají popsat.
• Měly centrální senzibilizační složku
• Při absenci provokačního testovacího manévru se typická radikulární bolest nezvýšila a subjekt měl potíže s oddělením vyzařující bolesti z krku od jiných bolestí v těle.

Tato úvaha je moje a nevím, do jaké míry to odpovídá výsledkům. Ale doufám, že vás to přiměje k zamyšlení nad těmito výsledky. Pokud vás zajímají možnosti, kde mohou být kresby bolesti skutečně užitečné, doporučuji vám přečíst si následující příspěvek na blogu: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful.

Mluv se mnou jako s nerdem

Některá omezení, na která tato studie narazila, spočívala v relativně malém vzorku a ve skutečnosti, že tyto výsledky byly získány na základě shromážděných údajů, nikoliv z reálného klinického setkání. Ten je důležitý pro diagnostické uvažování, protože Bertilson a jeho kolegové v roce 2007 ukázali, že více než 60 % pacientů doplnilo svůj původní nákres bolesti. To by také umožnilo podrobněji informovat o intenzitě bolesti, což by mohlo zlepšit diagnostickou přesnost mezi kresbami bolesti a magnetickou rezonancí.

Pozitivní je, že tato zjištění nebyla založena na p-hodnotách, spíše byl diskutován vhled do výsledků.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Úsudky lékařů o úrovni postiženého krčního nervového kořene na základě kresby radikulární bolesti a nálezů na MRI si neodpovídají. Kresby bolesti, jak jsou zde shromážděny, je možné vylepšit, pokud by pacienti mohli poskytnout další klinické informace, jako je tomu v reálném klinickém setkání. Na základě těchto výsledků můžeme konstatovat, že na základě kresby bolesti nelze s jistotou říci, která úroveň krčního nervového kořene je postižena.

Zjistěte více

Přečtěte si: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Sledujte:

Odkaz

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Určení úrovně cervikální radikulopatie: Shoda mezi vizuální kontrolou kreseb bolesti a zobrazením magnetickou rezonancí. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub před tiskem. PMID: 35765137.

Další odkazy

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Vzory a popisy bolesti u pacientů s radikulární bolestí: musí bolest nutně sledovat specifický dermatom? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.