Úvod

Stejně jako všechny tkáně v našem těle může i sakroiliakální kloub způsobovat příznaky bolesti dolní části zad. Výzkum se mnohokrát snažil vyhodnotit provokační testy pro bolesti sakroiliakálního kloubu, ale výsledky jsou často velmi variabilní. V závislosti na použitém referenčním standardu se prevalence bolesti sakroiliakálního kloubu pohybuje v rozmezí 10-64 %. Některé studie jednoznačně nedoporučují tyto provokační testy používat, zatímco jiné jejich použití v klinické praxi doporučují. Tato studie se pokusila systematicky přezkoumat diagnostickou přesnost provokačních testů sakroiliakálních kloubů s využitím metaanalýzy ke shromáždění důkazů, aby rozptýlila nejistotu týkající se bolesti sakroiliakálních kloubů.

Metody

Byl proveden systematický přehled s metaanalýzou zahrnující studie diagnostické přesnosti. V těchto studiích diagnostické přesnosti se indexový test porovnává s referenčním testem (tzv. zlatým standardem), aby se zhodnotila diagnostická schopnost indexového testu.

Pro tuto studii byly zvoleny indexové testy provokace bolesti sakroiliakálního kloubu ve formě klastru. To bylo srovnáváno s lokálními nitrokloubními anestetickými bloky pro zmírnění bolesti sakroiliakálního kloubu, které jsou považovány za referenční nebo tzv. zlatý standard testu. Cílovou podmínkou byla přítomnost bolesti sakroiliakálního kloubu s použitým souborem testů.

Výsledky

Z 1957 možných záznamů bylo do přehledu zařazeno 5 studií. V rámci provokačních skupin byly zkoumány kombinace následujících testů: distrakční test, test tahu stehnem, Gaenslenův test, kompresní test, test tahu sakrem, test vnější rotace ve flexi (FABER), test distrakce sakrem, test laterální komprese, Patrickův test, Yeomanův test, Newtonův test a ipsilaterální Gaenslanův test.

Souhrnné hodnoty byly: citlivost 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), specifičnost 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) a míra falešně pozitivních výsledků 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Odpovídající pozitivní pravděpodobnostní poměr byl 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) a negativní pravděpodobnostní poměr byl 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). Diagnostický poměr šancí byl 9,01 (95% CI: 1.72, 28.4). V souhrnných studiích byla prokázána značná heterogenita.

Po pozitivním testu a s ohledem na pravděpodobnost (prevalenci) před testem ve výši 20 % se souhrnným poměrem pozitivní pravděpodobnosti 2,13 se pravděpodobnost bolesti sakroiliakálního kloubu po testu mírně zvyšuje na 35 %. Pozitivní test tedy není příliš užitečný pro klinickou diagnózu bolesti sakroiliakálního kloubu. V případě vyšší pravděpodobnosti (prevalence) před testem (30 %) se pravděpodobnost, že příčinou příznaků je bolest sakroiliakálního kloubu, po testu mírně zvyšuje na 48 %. Stále to však nestačí k tomu, abyste mohli s jistotou obvinit sakroiliakální kloub z příznaků vašeho pacienta.

Při negativním testu a pravděpodobnosti 20 % před testem vede negativní pravděpodobnostní poměr 0,33 k pravděpodobnosti 8 % po testu. Pokud se použije vyšší prevalence 30 %, je pravděpodobnost, že příznaky způsobuje sakroiliakální kloub, po testu 12 %. Zdá se, že tento klastr lze s větší jistotou použít k vyloučení sakroiliakálního kloubu jako příčiny příznaků.

Otázky a myšlenky

Namísto samotného zobrazení citlivosti a specifičnosti se autoři snažili, aby výsledky byly snadno použitelné pro lékaře, a to uvedením poměru pravděpodobnosti. Z těchto poměrů pravděpodobnosti a z vašeho podezření před testem na možnost, že příznaky způsobuje bolest sakroiliakálního kloubu, lze vypočítat pravděpodobnost po testu. Autoři použili 2 různé míry prevalence bolesti sakroiliakálního kloubu, které vycházely z populačních prevalencí zjištěných v předchozích systematických přehledech: 20 a 30 %. To vede k 35 % a 48 % pravděpodobnosti po testu v případě pozitivního testu. Jak vidíte, můžete si hodit mincí, abyste vyhodnotili, zda je sakroiliakální kloub příčinou příznaků vašich pacientů.

"Multifaktoriální povahu bolesti pravděpodobně nezachytí pouze provokační test bolesti nebo stanovení diagnózy na základě zavedení anestetika do SIJ."

Navíc tyto míry prevalence 20 a 30 % mohly být nadhodnoceny. Některé studie uvádějí prevalenci pouze 2 % a v tomto případě by pravděpodobnost po testu byla 4 % v případě pozitivního testu a 1 % v případě negativního testu. To znamená, že vyloučení bolesti sakroiliakálního kloubu po pozitivním testu není možné. V případě negativního testu můžete s větší jistotou vyloučit sakroiliakální kloub jako příčinu příznaků, ale proč byste prováděli toto seskupení, pokud je vaše podezření již tak nízké (2 %)? Další problém vzniká při pohledu na referenční standard. Použití anestetických blokád nelze považovat za spolehlivý referenční standard, protože tento postup rovněž poskytuje falešně pozitivní výsledky. V tomto světle je třeba tato zjištění interpretovat opatrně.

Mluv se mnou jako s nerdem

Po metodologické stránce si autoři vedli velmi dobře, neboť dodržovali všechny standardy pro správné vykazování systematických přehledů a metaanalýz. Přehled byl prospektivně zaregistrován v systému PROSPERO a byl podán v souladu s pokyny PRISMA pro přehledy přesnosti diagnostických testů. Studie byly hodnoceny pomocí QUADAS a dostupné důkazy byly hodnoceny podle doporučení GRADE.

Důkladná rešerše byla provedena v několika databázích od počátku do září 2020. Nebyly použity žádné filtry a k dokončení rešerše byly zkontrolovány seznamy referencí, aby se našly potenciálně vhodné články, které mohly být při rešerši opomenuty. Bylo provedeno také ruční vyhledávání zahrnutých studií. Lze tedy předpokládat, že do tohoto přehledu byly zahrnuty všechny relevantní články. Omezení této studie spočívá v jazykovém filtru, který omezil zařazení studií pouze na anglický a německý jazyk.

Ve výsledcích existuje značná heterogenita a vzhledem k malému počtu zahrnutých studií nebylo možné provést analýzu podskupin. Protože u všech studií bylo vysoké riziko zkreslení, byla jistota důkazů snížena na velmi nízkou. Důležitým aspektem je, že většina studií zahrnovala předem vybrané účastníky studie. To znamená, že do studie byli zahrnuti pacienti s bolestmi v oblasti sakroiliakálního kloubu, kteří byli odesláni k invazivním zákrokům na specializovaná pracoviště. To snižuje zobecnitelnost výsledků na populaci pacientů s bolestmi dolní části zad, kteří se vyskytují v běžné fyzioterapeutické praxi.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Existují důkazy s velmi nízkou mírou jistoty, že klastry provokačních testů bolesti poskytují nízkou přesnost pro odhalení nebo vyloučení SIJ jako příčiny bolesti. Stejně dobře si můžete hodit mincí. Bolest sakroiliakálního kloubu lze s větší jistotou vyloučit v případě negativního výsledku clusteru. Výsledky nemusí být zobecnitelné pro obecnou fyzioterapeutickou praxi, protože pacienti v zahrnutých studiích byli předem vybráni a odesláni na specializované kliniky.

Odkaz

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostická přesnost skupin testů provokace bolesti pro detekci bolesti sakroiliakálního kloubu: systematický přehled s metaanalýzou. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.