Úvod

Studie zabývající se bolestí ramene související s rotátorovou manžetou (RSCSP) se často zaměřují na předepisování cviků pro (opětovné) získání síly a pohyblivosti. Jiné se snaží změnit pacientovo vnímání bolesti a snížit kineziofobii. Studie zaměřené na proprioceptivní deficity jsou publikovány zřídka, přestože již Ager et al. (2020) předkládají systematický přehled, který prokazuje poruchy propriocepce u osob postižených bolestí ramene, ale je třeba provést další výzkum. Propriocepce je schopnost detekovat a vnímat pohyb a polohu a je důležitou součástí somatosenzorického systému, protože je nezbytná pro motorickou kontrolu a stabilitu kloubů. Jedná se o zastřešující termín, který popisuje 4 různé složky: smysl pro polohu kloubu (aktivní a pasivní), kinestezii, smysl pro sílu a smysl pro rychlost. Tato longitudinální studie proto zkoumala propriocepci ramene u RCRSP.

Metody

Cílem této průřezové studie bylo porovnat propriocepci ramene u pacientů s RCRSP a zdravých osob. Vhodní kandidáti s RCRSP byli ve věku 18-59 let a měli následující pozitivní klinické testy:

• Přítomnost bolestivého oblouku
• Pozitivní Neerův nebo Hawkins-Kennedyho test
• Pozitivní Jobeho test

Účastníci kontrolní skupiny neměli v anamnéze žádné bolesti ramene ani předchozí léčbu ramene v posledních třech měsících. Výše uvedené testy byly negativní.

Vyloučeni byli lidé s anamnézou operace ramene nebo s plnohodnotnými trhlinami rotátorové manžety, úrazem ramene, vícesměrnou nestabilitou, zmrzlým ramenem a lidé provozující sporty nad hlavou. Stejně tak byli z účasti vyloučeni lidé, kteří v současnosti nebo v minulosti trpěli zhoubnými nádory, revmatoidní artritidou, kardiovaskulárními a neurologickými onemocněními nebo kompresivními syndromy v oblasti krční páteře a ramene.

Základní hodnocení zahrnovalo základní demografické údaje, antropometrii, dominanci ruky a hodnocení úrovně fyzické aktivity pomocí krátkého Mezinárodního dotazníku fyzické aktivity (IPAQ). Účastníci s bolestí ramene byli požádáni o vyplnění indexu bolesti a disability ramene (SPADI), Tampovy škály pro kineziofobii a numerické škály hodnocení bolesti.

U pacientů s RCRSP a zdravých kontrol pak byla testována propriocepce ramene pomocí izokinetického dynamometru. Analyzovány byly dvě ze čtyř složek propriocepce: kinestezie pro mediální a laterální rotaci a aktivní a pasivní vnímání polohy kloubu. Byly porovnávány dvě různé polohy těla:

Vsedě měli účastníci rameno v 60° elevaci v lopatkové rovině a 90° flexi v lokti.

V poloze vleže na zádech měli rameno v 90° abdukci a loket v 90° flexi.

Každý účastník absolvoval tři pokusy oddělené 10sekundovým intervalem odpočinku.

Vnímání polohy kloubů

• Aktivní a pasivní vnímání polohy kloubu vsedě vyžadovalo, aby účastník vnímal 50° vnitřní a 50° vnější rotace z výchozí polohy 0°.
  • Při hodnocení pasivního vnímání polohy kloubu bylo rameno umístěno do cílové polohy 50° a v této poloze setrvalo 10 sekund, než se vrátilo do výchozí polohy. Poté se rameno pasivně pohybovalo rychlostí 2° za sekundu, dokud účastník nestiskl tlačítko, když měl pocit, že je v cílové poloze.
  • Při aktivním hodnocení polohy kloubu byl použit stejný postup, ale poté, co účastník měl možnost nahmatat cílovou polohu, byl požádán, aby aktivně otočil rameno do polohy 50° (rychlostí 5° za sekundu) a stiskl tlačítko, když se domníval, že dosáhl cílové polohy.
• V poloze vleže na zádech bylo cílem 10° mediální rotace, počínaje 10° laterální a naopak. Při aktivním a pasivním snímání polohy kloubů se postupovalo stejně jako vsedě.

Kinestezie

Práh pro detekci pasivního pohybu při mediální a laterální rotaci byl hodnocen vsedě a vleže.

• Vsedě byl počáteční úhel pro laterální rotaci 0° a pro mediální rotaci byla výchozí poloha 20° laterální rotace.
• Z polohy na zádech byl počáteční úhel pro laterální rotaci 10° mediální rotace a naopak.

Paže se pasivně pohybovala rychlostí 0,25°/s a žáci měli za úkol stisknout tlačítko, když cítili, že se jejich paže pohybuje. Hodnota chyby byla vypočtena odečtením počátečního úhlu od konečného úhlu.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno čtyřicet zdravých a čtyřicet jedinců s RCRSP. Průměrný věk kontrolní skupiny byl 41 +/- 10 let a průměrný věk skupiny RCRSP byl 51 +/- 10 let. Tento věkový rozdíl byl statisticky významný. Index tělesné hmotnosti se rovněž statisticky lišil, přičemž skupina RCRSP měla vyšší BMI 29,8 kg/m2 ve srovnání s kontrolní skupinou s průměrným BMI 26,1 kg/m2. Podle RCRSP bylo výchozí skóre SPADI 61,2 (+/- 23,0), což znamenalo silnou bolest a funkčnost ramene.

Porovnání mezi skupinami

Propriocepce u pacientů s RCRSP vykázala významné deficity mezi skupinami v pasivním vnímání polohy kloubů pro laterální rotaci vsedě. Skupina RCRSP měla vyšší chybovost vsedě ve srovnání s kontrolní skupinou.

Kinestezie vykazovala významné rozdíly mezi skupinami v obou směrech (mediální a laterální) v poloze vsedě a mediální rotaci v poloze vleže, přičemž skupina RCRSP vykazovala vyšší prahy pro detekci pasivního pohybu. U aktivního vnímání polohy kloubů nebyly mezi skupinami zjištěny žádné rozdíly.

Srovnání v rámci skupiny 

Ve skupině RCRSP byly zjištěny rozdíly v pasivním vnímání polohy kloubů při porovnání polohy vsedě a vleže, a to jak pro mediální, tak pro laterální rotaci. V kontrolní skupině se objevil rozdíl mezi polohou vsedě a vleže pouze u laterální rotace.

V kontrolní skupině měli účastníci také vyšší chyby v rámci skupiny, pokud jde o kinestezii při porovnání polohy vleže a vsedě, a to jak pro mediální, tak pro laterální rotaci.

Skupina RCRSP uváděla významně vyšší bolestivost při hodnocení kinestezie v poloze vleže.

Otázky a myšlenky

Před zařazením do studie nebylo provedeno žádné hodnocení laxicity, například pomocí Beightonova skóre. Přestože studie nepoužila koncové polohy, nebylo to pravděpodobně nutné.

Propriocepce ramene je ovlivněna polohou těla. Například v roce 2003 Janwantanakul a kol. prokázali významně horší kinestezii pro detekci laterální rotace ramene vsedě ve srovnání s polohou vleže. To je způsobeno zvýšenou aktivací ramenních struktur při větším zatížení kloubu. V poloze vleže na zádech zvyšuje abdukce paže do 90° napětí na kloubní straně, burzální straně a na m. deltoideus nezávisle na přenášené zátěži (Yang et al. 2023). I ve skupině RCRSP byly všechny proprioceptivní míry srovnatelné s výsledky kontrolních skupin, když byli účastníci testováni v poloze vleže na zádech, s výjimkou kinestezie mediální rotace.

Spolehlivost propriocepce ramene byla prokázána jako nejlepší při hodnocení pomocí izokinetického zařízení v 90° abdukci ramene v poloze vleže na zádech (Ager et al. 2017). To by také mohlo vysvětlovat skutečnost, že tato poloha poskytla přesnější výsledky. Nicméně použití takového zařízení zvyšuje přesnost pozorovaných výsledků. Použití tohoto specializovaného zařízení snižuje možnost zobecnění na standardní fyzioterapeutické prostředí, kde zpravidla nejsou k dispozici žádné izokinetické přístroje. Pro začlenění proprioceptivního hodnocení a tréninku do vaší každodenní praxe máme několik příkladů, které můžete využít.

Autoři poznamenali, že osoby s RCRSP uváděly zvýšenou bolest při hodnocení kinestezie v poloze vleže na zádech, proto je možné změnit polohu pacienta a postupovat při cvičeních zaměřených na zlepšení kinestezie. Omezení této studie spočívá v hodnocení bolesti po testu. Zvýšená citlivost na bolest během testu mohla potenciálně snížit proprioceptivní schopnost. Citlivost na bolest byla u pacientů s RCRSP při hodnocení kinestezie v poloze vleže skutečně vyšší než vsedě, ale přesnost se u pacientů s RCRSP nelišila od polohy vsedě, zatímco u kontrol byla přesnost v poloze vleže lepší. Bolest mohla mít na tento rozdíl vliv.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři korigovali analýzy na věk a tělesnou hmotnost, protože tyto proměnné se mezi skupinami na počátku statisticky lišily. Přesto uvádějí i nekorigované analýzy (tabulka 3) a tyto výsledky popisují v textu. Nebylo by to nutné a spoléhání se na nekorigované analýzy může přinést chybné výsledky. Vzhledem k tomu, že proměnné nebyly rozděleny normálně, byl k porovnání obou skupin použit Mannův-Whitneyho test. Tento test má nulovou hypotézu, která předpokládá, že skupiny jsou si rovny, a pokud je nulová hypotéza zamítnuta, znamená to, že se skupiny liší. Mannův-Whitneyho U test nebere v úvahu kovariáty, jako jsou základní rozdíly. V důsledku toho může být pozorovaný účinek ve skutečnosti výsledkem počátečního rozdílu, a nikoli skutečného skupinového rozdílu. Bez korekce na základní rozdíly mezi skupinami se tedy na tuto statistiku nelze spolehnout, a proto by nemusela být do zprávy zahrnuta.

Autoři také popsali rozdíly v rámci skupiny a zohlednili rozdíly pozorované mezi polohou vsedě a vleže. Tyto rozdíly v rámci skupiny jsou průzkumné, ale mohou naznačovat, že poloha těla ovlivňuje přesnost proprioceptivních výsledků.

Dále nebyla použita Bonferroniho korekce pro vícenásobná srovnání, což může vést k významnějším výsledkům (chyba typu 1).

Závěrečné zprávy

Propriocepce u pacientů s RCRSP vykazovala ve srovnání se zdravými kontrolami významné deficity v pasivním vnímání polohy kloubů při laterální rotaci vsedě a kinestezii při laterální a mediální rotaci vsedě a mediální rotaci v poloze vleže. Vzhledem k tomu, že propriocepce může být spojena s bolestí, může být pro zlepšení RCRSP zásadní zařazení proprioceptivního hodnocení a případně cílené intervence. Důležité je, že tento průřezový design nezpracovává vztah příčiny a následku mezi RCRSP a proprioceptivními deficity.

Odkaz

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Vykazují jedinci se subakromiálním bolestivým syndromem proprioceptivní deficity?. JOSPT Open, 3(2), 1-8.