Úvod

Excentrická cvičení pro patelární tendinopatii (PT) mají silná doporučení, ale mohou vyvolávat bolest. Autoři proto hodnotili účinnost progresivního zatěžování šlach při patelární tendinopatii (PTLE), které bylo v léčbě PT navrženo již dříve, ve srovnání s excentrickou cvičební terapií (EET), jak doporučují některá doporučení.

Metody

Byla navržena prospektivně registrovaná RCT s cílem porovnat PTLE a EET u rekreačních, závodních a profesionálních sportovců s PT ve věku 18-35 let. PT musel být spojen s tréninkem a soutěží. Diagnóza PT byla založena na provokaci bolesti při palpaci nebo při dřepu na jedné noze a potvrzena abnormalitami na ultrazvuku a Doppleru. Pacientům byla přidělena buď PTLE, nebo EET.

Skupinový program PTLE: 

Pacienti byli instruováni, aby prováděli progresivní zatěžovací cviky na základě reakce na bolest ve čtyřech různých fázích rehabilitace.

• Fáze 1: Denně se provádělo 5 opakování po dobu 45 sekund při 60° flexi kolene (nebo při 90° flexi kolene v případě sedu na stěně) při 70 % maximální dobrovolné kontrakce. Pokud takový stroj nebyl k dispozici, byl proveden izometrický unipodální sed na stěně.
• Fáze 2: Izometrická cvičení 1. fáze pokračovala každý 1. den a izotonická cvičení byla zahájena každý 2. den. Izotonická cvičení se skládala také z leg-pressu nebo extenze nohou. Byly provedeny 4 série po 15 opakováních v rozmezí 10° až 60° flexe v koleni a pomalu se přešlo na 4 série po 6 opakováních se zvyšující se zátěží a úhly v koleni od téměř úplné extenze až po 90° flexe. V případě, že nebylo k dispozici zařízení pro leg-press, byly prováděny výpady v chůzi a step-upy.
• Fáze 3: Plyometrické zatížení a běžecké cvičení se prováděly každý 3. den, cvičení 1. a 2. stupně každý 1., resp. 2. den. V této fázi se prováděly dřepy s výskokem, skoky z bedny a střihové manévry ve 3 sériích po 10 opakováních na obou nohách a postupně se přešlo na 6 sérií po 10 opakováních na jedné noze.
• Fáze 4: specifické sportovní cvičení každé 2-3 dny a izometrické cvičení fáze 1 v ostatních dnech.
• Vraťte se k soutěži s doporučením provádět dvakrát týdně cviky z etap 1 a 2 jako udržovací.

Postup do jednotlivých fází byl založen na provokaci bolesti při dřepu na jedné noze. Pokud byla bolest během tohoto testu v přijatelném rozmezí (VAS ≤ 3/10) a cviky této fáze byly prováděny po dobu nejméně jednoho týdne, bylo možné zahájit další fázi.

Skupinový program EET:

• Fáze 1: Pacienti byli instruováni, aby dvakrát denně po dobu 12 týdnů prováděli cviky vyvolávající bolest. Byl proveden dřep s poklesem jedné nohy (sklon 25°) s excentrickou složkou dolů na symptomatickou nohu a koncentrickou složkou nahoru na kontralaterální nohu. Cvičení muselo vyvolat alespoň 5/10 na VAS, čehož bylo v případě potřeby dosaženo použitím dodatečné zátěže.
• Fáze 2: V této fázi se prováděla specifická sportovní cvičení, která byla dvakrát týdně doplněna udržovacími cvičeními 1. fáze.

Přechod do fáze 2 byl povolen, pokud byla zcela dodržena fáze 1 a pokud byla bolest při excentrických cvicích s dalšími závažími přijatelná (VAS ≤ 3/10). Návrat ke sportu (RTS) byl povolen po 4 týdnech, kdy byla bolest při dřepu na jedné noze přijatelná (VAS ≤ 3/10).

PTLE a EET:

Obě skupiny absolvovaly další cvičení zaměřená na rizikové faktory PT. Doplňkovými cviky byly cviky na flexibilitu hamstringů, kvadricepsů, gastrocnemiusů a soleusů, silové cviky na abduktory a extenzory kyčelního kloubu s využitím odporových pásek, cviky na posílení lýtek a cviky na stabilizaci středu těla. Oběma skupinám bylo poskytnuto poradenství a edukace s vysvětlením PT, očekávaného managementu, pozitivního vlivu cvičení a významu postupné RTS. Byl také vysvětlen vztah mezi zátěží a bolestí. Pacientům v obou skupinách bylo doporučeno, aby změnili své sportovní aktivity, pokud vyvolávají bolest. Bylo doporučeno výrazné omezení činnosti nebo její úplné přerušení na dobu nejméně 4 týdnů. Bylo doporučeno vykonávat činnosti v mezích přijatelné bolesti.

Výsledky

VISA-P:

Ve 24. týdnu, ale ne ve 12. týdnu, byl zjištěn významný rozdíl ve prospěch PTLE. Analýzy citlivosti odhalily konzistentní výsledky, s výjimkou případů, kdy byly chybějící výsledky nahrazeny nejhorším výsledkem léčebné skupiny. Obě skupiny měly stejný počet pacientů, kteří dosáhli minimálního klinicky významného rozdílu (MCID).>

RTS, spokojenost pacientů, adherence a bolest:

Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v míře RTS mezi PTLE a EET. Pacienti ve skupinách PTLE i EET dosáhli ve 12. a 24. týdnu podobné úrovně spokojenosti. Ve skupině PTLE však bylo významně vyšší procento pacientů, jejichž spokojenost dosáhla stupně "vynikající" (38 % oproti 10 %). RTS a spokojenost nebyly ovlivněny délkou trvání symptomů. Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi skupinami, pokud jde o spokojenost pacientů po 12 nebo 24 týdnech. Po 24 týdnech byla bolest ve skupině PTLE významně nižší (2/10 oproti 4/10 ve skupině EET).

Mluv se mnou jako s nerdem

Lze uvést několik silných stránek. Tato zkoušejícím zaslepená RCT byla a priori zaregistrována, což je dobře, protože tak je nepravděpodobné, že by došlo k odchylkám od protokolu. Před zařazením subjektů do studie byl proveden důkladný screening PT. Hlavnímu zkoušejícímu a sportovnímu lékaři bylo přidělení vzorku utajeno, takže byli při hodnocení nestranní. Autoři rozlišovali mezi akutní a chronickou PT stratifikací na základě časné nebo dlouhodobé PT. Úpravy pro základní proměnné byly předem definovány. U obou programů byly zjištěny dobré výsledky bez ohledu na to, že nebyly pod dohledem.

Stejně jako každý výzkum má i tato studie určitá omezení. Především bolest byla po PTLE významně nižší, ale tento rozdíl není klinicky relevantní, protože za významnou změnu se považuje snížení o nejméně 3 body na stupnici VAS. Bylo provedeno ultrazvukové hodnocení patelární šlachy, nebylo však jasné, zda byly nálezy porovnány oboustranně. V obou skupinách byla pozorována celkově nízká míra adherence, což naznačuje, že program bez dohledu nemusí být vhodný pro každý subjekt. Bylo by zajímavé vidět dílčí analýzu, která by porovnávala nejvíce adherentní subjekty v obou skupinách.

Je třeba vzít v úvahu některá bezpečnostní opatření. Návrat ke sportu byl nízký: po 24 týdnech se méně než polovina subjektů vrátila ke sportu na úrovni před úrazem a stejné procento pacientů v obou skupinách dosáhlo MCID, což naznačuje, že stále existuje prostor pro zlepšení (například pomocí programu pod dohledem). Autoři uvedli, že při úpravě na chybějící hodnoty v nejlepším případě a nejpravděpodobnějším scénáři byla PTLE lepší, pokud jde o primární výsledek. To však neplatilo, když byl analyzován nejhorší scénář (který nahradil chybějící hodnotu ve skupině PTLE nejhorší hodnotou zjištěnou v této skupině). Proto výsledek, který zvýhodňuje skupinu PTLE v případě skóre VISA-P, nemusí být zcela důvěryhodný. Bylo zjištěno velké rozpětí výsledků, takže ne každý subjekt měl z cvičebních programů stejný prospěch, což ukazuje na důležitost individuálního přístupu k léčbě.

Zprávy, které si můžete odnést domů

PTLE může být dobrou volbou, pokud je EET pro mladé rekreační, závodní a profesionální sportovce s PT příliš bolestivá. Tato PTLE může dosáhnout většího zlepšení bolesti, funkce a schopnosti sportovat (měřeno pomocí VISA-P) než EET. Skupina PTLE dosáhla stejného zlepšení v míře RTS, spokojenosti pacientů a bolesti ve srovnání s programem EET. Po PTLE více pacientů uvádí hodnocení "výborná spokojenost". Při provádění programu PTLE v prostředí pod dohledem může být prostor pro zlepšení.

Odkaz

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Účinnost progresivní cvičební terapie zatěžující šlachy u pacientů s patelární tendinopatií: randomizovaná klinická studie. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.