Úvod

Jelikož se vyznačuje bolestí a otokem, vede ke snížení nosnosti. To způsobuje, že lidé zkracují svou chůzi a běh. Při vyšetření Achillovy tendinopatie bylo popsáno několik klinických testů, které slouží k diagnostice stavu a sledování příznaků. Není však jasné, zda tyto testy nesou prediktivní informace. Odhad prognózy výsledků Achillovy tendinopatie, souvislost mezi fyzikálními testy provedenými na začátku a výsledky v dotazníku VISA-A po 24 týdnech.

Metody

Tato studie byla sekundární analýzou randomizované kontrolované studie (RCT), kterou provedli van der Vlist et al. (2020). V původní RCT byla sledována účinnost vysokoobjemové injekce bez kortikosteroidů s injekcí placeba (obojí v kombinaci s cvičebním programem) na bolest a funkční výsledky po 24 týdnech u pacientů s chronickou středně velkou Achillovou tendinopatií.

Tato RCT nezjistila žádný přínos injekce ve srovnání s injekcí placeba. Přesto studie zjistila významné zlepšení v dotazníku VISA-A po 24 týdnech v obou skupinách. Jelikož se obě skupiny účastnily cvičebního programu, byly v této sekundární analýze považovány za jednu homogenní skupinu.

Zařazení účastníci měli středně velkou Achillovu tendinopatii trvající nejméně 2 měsíce s neuspokojivými výsledky po absolvování nejméně 6 týdnů cvičebního tréninku. Dále byla jejich Achillova šlacha při palpaci citlivá a ztluštělá.

Pacienti s chronickou středně velkou Achillovou tendinopatií se účastnili odstupňovaného programu cvičení lýtkových svalů a vyplnili dotazník VISA-A na začátku a po 2, 6, 12 a 24 týdnech. Dále provedli následující fyzické testy:

• ROM dorziflexe kotníku s pokrčeným nebo nataženým kolenem. To bylo měřeno pomocí výpadového testu s dorzální flexí.
• Síla lýtkových svalů byla měřena pomocí ručního dynamometru.
• Výška skoku byla považována za výkonnostní ukazatel a byla zaznamenána maximální vzdálenost skoku na jedné noze.
• Bolest byla měřena při pohmatu (VAS, 0-100) a po 10 chmelových chodech (VAS-10 chmelových chodech).

Zjišťovalo se, zda výchozí hodnoty těchto fyzických testů souvisejí se zlepšením dotazníku VISA-A.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 80 účastníků. Průměrný věk byl 50 let a počet mužů a žen byl téměř rovnoměrně rozdělen. Tito účastníci měli příznaky v průměru 63 týdnů.

Analýza odhalila významnou souvislost mezi výchozí hodnotou dorziflexe kotníku ROM (měřeno s pokrčeným kolenem) a změnou VISA-A. Koeficient beta byl 0,2, což znamená, že s každým zvýšením dorziflexe ROM o 1° se hodnota VISA-A zvýšila o 0,2 bodu. Bolest byla také spojena se zlepšením skóre VISA-A. Koeficienty Beta pro bolest při pohmatu a bolest po 10 skocích byly -0,2 a -0,3. Tyto asociace naznačují, že výsledky některých fyzikálních testů na počátku léčby mohou pomoci s prognózou výsledků Achillovy tendinopatie po 24 týdnech.

Otázky a myšlenky

Souvislost mezi ROM kotníku a zlepšením výsledků testu VISA-A byla významná. Pokud však provedeme matematické výpočty, můžeme o relevanci tohoto spojení pochybovat. Řekněme, že u někoho došlo k nápadnému zvýšení dorziflexe ROM o 30°. Související zlepšení bude 0,2 bodu x 30° = 6 bodů. Vzhledem k tomu, že maximální dorziflexe hlezna v ROM činí přibližně 30°, ani největší nárůst dorziflexe nepovede k minimálnímu klinicky relevantnímu rozdílu 7 bodů VISA-A. Vzhledem k tomu, že tato souvislost pravděpodobně nemá klinický význam, měli bychom se zaměřit na zlepšení rozsahu pohybu v dorzální flexi kotníku? Pravděpodobně ne.

Při zkoumání souvislosti mezi zlepšením bolesti po 10 výskocích a skóre VISA-A autoři uvádějí, že by to vedlo ke klinicky relevantnímu rozdílu mezi skupinami. Vezměme si příklad bolesti po provedení 10 skoků. Koeficient Beta byl -0,3. Medián bolesti hlášené po 10 skocích byl 42 a mezikvartilové rozpětí zahrnovalo skóre od 23 do 63 bodů ze 100 na VAS. Rozdíl tedy činí 40 bodů. Tento 40bodový rozdíl by vedl ke zlepšení skóre VISA-A o 12 bodů (-0,3×40), což by bylo klinicky relevantní, protože to přesahuje MCID 7 bodů.

Zdá se tedy, že namísto zaměření se na zlepšení dorziflexe kotníku v ROM by mělo být hlavní zaměření na snížení bolesti a citlivosti, aby se zlepšily výsledky uváděné samotným pacientem s chronickou středně velkou Achillovou tendinopatií. Je důležité si uvědomit, že tato studie nezjistila žádnou souvislost mezi výchozí silou a změnou VISA-A. Nezáleží tedy na tom, jak slabý nebo silný je někdo na začátku rehabilitace chronické středně těžké Achillovy tendinopatie. Měli byste se zaměřit na všechny metody, které vám pomohou snížit podrážděnost.

Mluv se mnou jako s nerdem

VISA-A je pacientem hlášený nástroj, který se běžně používá k hodnocení závažnosti Achillovy tendinopatie. Skutečnost, že je spojena se skóre bolesti VAS, však není až tak překvapivá, protože 5 z 8 otázek dotazníku VISA-A se týká bolesti.

Fyzické testy byly prováděny vždy ve stejném pořadí. Začali jsme rozcvičkou, při níž měli účastníci vyjít a sejít 4 schody, následoval test výpadu s váhou, hodnocení síly, maximální skok na jedné noze a palpace provokující bolest. Lze předpokládat, že podrážděnost a bolestivost by se při testovacích procedurách dále zvyšovaly. To mohlo způsobit vyšší skóre bolesti, a tedy i významné zjištěné asociace. Je možné, že kdyby byla bolest hodnocena před provedením ostatních testů, bylo by skóre nižší a možná by nesouviselo se zlepšením v testu VISA-A. Je také možné, že tato zjištění odrážejí regresi k průměru, neboť je známo, že vyšší skóre se spíše vyrovnávají s nižšími, zatímco již nízké skóre nemá vždy velký prostor pro zlepšení.

Obě skupiny z dřívější RCT van der Vlista z roku 2020 byly v této studii vzaty dohromady a považovány za homogenní. Na počátku této RCT byly skupiny srovnatelné a výsledky ukázaly, že velkoobjemová injekce bez kortikosteroidů nemá žádnou přidanou hodnotu ke cvičebnímu programu u pacientů s chronickou středně velkou Achillovou tendinopatií. Lze předpokládat, že rozhodnutí analyzovat tuto skupinu jako jednu lze odůvodnit.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Rozsah pohybu v dorzální flexi kotníku měřený s pokrčeným kolenem a provokace bolesti při palpaci a po 10 výskocích jsou klinické testy, které lze snadno změřit na začátku a které mohou pomoci stanovit prognózu výsledků Achillovy tendinopatie po 24 týdnech. Měření ROM kotníku však pravděpodobně není klinicky relevantní. Zdá se, že bolesti při pohmatu a dotazník VISA-A, kde se 5 z 8 otázek také ptá na bolest, se překrývají, což mohlo hrát roli ve zjištěných souvislostech.

Odkaz

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Mají fyzikální testy prognostický význam u chronické střední Achillovy šlachy?. Journal of Science and Medicine in Sport. 

Další odkaz

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Účinnost velkoobjemové injekce jako léčby chronické Achillovy tendinopatie: Randomizovaná kontrolovaná studie. BMJ, m3027.