Úvod 

Svalové zranění hamstringů (HMI) je stále nejčastějším zraněním v profesionálním fotbale, a to i přes široké využívání programů excentrického posilování ohýbačů kolene. Toto perzistentní naznačuje, že současné preventivní strategie, zaměřené především na excentrickou sílu hamstringů, mohou být příliš úzké a nedostatečně dodržované.

Nedávný výzkum Lahtiho a spol. navrhl širší, vícefaktorový program zaměřený na různé modifikovatelné vnitřní rizikové faktory - jako je síla zadního řetězce, kontrola bederní páteře, flexibilita, zdraví tricepsů surae a výkonnost při sprintu. Integrace tréninku zaměřeného na sprint by mohla dále zvýšit výkonnost i prevenci zranění a podpořit spolupráci mezi lékařským a výkonnostním personálem. 

Vzhledem k tomu, že individuální rizikové profily hráčů se v průběhu sezóny mění a pouze jedna předchozí studie aplikovala takový multifaktoriální a individualizovaný přístup v jednom klubu, je potřeba přístupnějších a škálovatelných metod napříč různými týmy. Cílem této studie je proto vyhodnotit, zda multifaktoriální a individualizovaný muskuloskeletální program může snížit výskyt HMI v profesionálních fotbalových týmech, které již uplatňují strategie prevence zranění.

Metoda 

Plán studie a celkový postup

Tato prospektivní kohortová studie sledovala profesionální fotbalové týmy po dobu dvou sezón. Sezóna 2019 sloužila jako kontrolní období, zatímco v sezóně 2021 byla realizována multifaktoriální program prevence zranění šlach. Údaje o sportovní expozici a zraněních byly shromažďovány konzistentně napříč oběma sezónami. Intervence, původně plánovaná na rok 2020, byla z důvodu pandemie COVID-19 odložena na rok 2021. Obě sezóny probíhaly od dubna do října.

Účastníci

Účastníci byli rekrutováni z týmů finské první fotbalové ligy. Siloví a kondiční trenéři a fyzioterapeuti byli kontaktováni individuálně, aby usnadnili nábor. Způsobilí účastníci zahrnovali hráče, kteří se zúčastnili tréninků během sezón 2019 nebo 2021 a souhlasili s použitím svých zdravotních údajů. Brankáři byli vyloučeni z důvodu nižšího rizika zranění podkolenní šlachy. 

Primární výsledky a sběr dat

Primárním výsledkem studie byl výskyt indexového svalového zranění zadního stehenního svalu (HMI). HMI bylo definováno jako traumatické nebo nadměrné svalové zranění zadních stehenních svalů, které vzniklo během sportovní expozice a mělo za následek zmeškání tréninku nebo zápasu. Diagnóza byla stanovena na základě rozhovorů s hráči a klinických vyšetření lékařským personálem a potvrzena pomocí ultrazvuku nebo magnetické rezonance.

Shromažďování dalších údajů

Další shromážděné údaje zahrnovaly základní charakteristiky hráčů (např. antropometrické údaje, tým, herní pozice a historie zranění hamstringů z předchozích dvou sezón), jakož i údaje o sportovní expozici v rámci sezóny (tréninkové a zápasové hodiny). Trenéři vyplnili screeningové testy a dotazníky týkající se rizikových faktorů HMI a vnímaných nejúčinnějších tréninkových metod pro snížení zranění.

Intervence 

Intervence, realizovaná pouze v průběhu sezóny 2021, se skládala z multifaktoriálního vyšetření pohybového aparátu. programu prevence zranění hamstringů. Každý hráč podstoupil baterii screeningových testů ve čtyřech časových bodech sezóny (na začátku a na konci předsezóny, v polovině sezóny a na konci sezóny), aby bylo možné přizpůsobit jeho tréninkový program. Screening byl zaměřen na čtyři klíčové oblasti: kontrolu bederní páteře, rozsah pohybu (ROM), sílu zadního řetězce a mechanický výkon při sprintu.

• Lumbopelvická kontrola byla hodnocena pomocí dvou testů:
  1. "Test chůze" využívající digitální gyroskop WIVA k měření 3D kinematiky pánve během chůze na 10 m, který poskytuje složené skóre pro kontrolu sagitální a frontální roviny.
  2. Hodnocení kinematiky sprintu během maximálního sprintu na 30 m, analyzované prostřednictvím vysokorychlostního videa (240 fps) k vyhodnocení mechaniky pánve v sagitální rovině a úhlů dolních končetin při dopadu a odrazu - ukazatele kvality techniky sprintu.

• Rozsah pohybu (ROM) byl hodnocen pomocí dvou testů:
  1. Test Active Straight Leg Raise (ASLR) měřící aktivní flexibilitu hamstringů v poloze na zádech.
  2. Jurdanův test, nově navržené měřítko zkoumající interakci mezi flexibilitou flexorů kyčle a hamstringů kombinací prvků modifikovaného Thomasova testu a testu aktivní extenze v koleni s důrazem na mezilopatkové vztahy.

• Síla zadního řetězce byla měřena pomocí ruční dynamometrie v poloze na zádech k posouzení izometrické síly extenzorů kyčelního kloubu a flexorů kolenního kloubu při standardizovaných kloubních úhlech.

• Mechanický výkon při sprintu byl hodnocen prostřednictvím dvou maximálních sprintů na 30 m s použitím radarového zařízení k výpočtu sprintových časů, maximální rychlosti a horizontálního silového výkonu (F₀) prostřednictvím validované analýzy inverzní dynamiky.

Všichni hráči trénovali v každé ze čtyř kategorií, ale individuální tréninkové objemy byly upraveny podle percentilového pořadí v rámci jejich týmů - ti, kteří dosahovali výkonů nad referenční hranicí, měli plán zaměřený na udržení. Neindividualizované složky intervence zahrnovaly vysokorychlostní sprint, práci s ROM po sportu, zdravotní cvičení triceps surae a manuální terapii.

Podrobnější informace o typech cvičení, modalitách a parametrech jsou uvedeny v části Příloha. 

Pokyny pro programování byly poskytnuty tak, aby vyhovovaly rozvrhům týmů, přičemž byly zohledněny odchylky způsobené různými zdroji a pracovním vytížením. Zajímavé je, že ne všechny týmy používaly systém sledování GPS, což dále podporovalo realizaci neindividualizované skupiny. Fyzioterapeuti týmu a siloví a kondiční trenéři byli zodpovědní za implementaci programu, podpořenou instruktážními videi a víkendovým workshopem. Autoři studie předpokládali značnou variabilitu v tom, jak bude každý tým provádět týdenní programování intervence. Trenérský personál zaznamenával týdenní údaje o dodržování pravidel pro každého hráče.

Výpočet velikosti vzorku a statistické analýzy

Velikost vzorku byla stanovena na základě očekávané 22% prevalence HMI s cílem snížit výskyt HMI o 66 % při 80% statistické síle a 5% hladině významnosti. Výsledkem tohoto výpočtu byl cílový nábor 93 hráčů na skupinu.

Popisná statistika shrnovala charakteristiky hráčů, výsledky screeningových testů, sportovní expozici a údaje o zranění pomocí průměrů a směrodatných odchylek pro spojité proměnné a četností s procenty pro kategoriální údaje. Dodržování intervence bylo vypočteno pro každého hráče a tréninkovou kategorii jako procento dokončených a cílených sezení a poté zprůměrováno napříč kategoriemi pro získání celkového dodržování.

Pro vyhodnocení účinnosti multifaktoriální a individualizované intervence při snižování rizika HMI byla provedena Coxova regrese proporcionálních rizik, která porovnávala kontrolní (2019) a intervenční (2021) sezónu. Model zahrnoval jako výsledek dobu do prvního nového HMI a byl upraven podle věku, týmu, tělesné hmotnosti, výšky a předchozí historie HMI s použitím kumulativních hodin fotbalové expozice (trénink + soutěž) jako časové proměnné. Byly uvedeny poměry rizik (HR) s 95% intervaly spolehlivosti a byl ověřen předpoklad proporcionálních rizik.

Sekundární křížová analýza zahrnovala pouze hráče, kteří se zúčastnili obou sezón, což umožnilo srovnání v rámci jednoho hráče a kontrolu individuálních rozdílů. Další analýzy porovnávaly prevalenci HMI (kolik hráčů bylo zraněno), incidenci (zranění na hodinu expozice) a zátěž (ztracené dny na 1000 hodin) mezi sezónami pomocí relativního rizika (RR) a zkoumaly souvislosti mezi poklesem výkonnosti screeningu (% změna) a následným výskytem HMI pomocí poměrů šancí (OR).

Odchylka od protokolu

Intervenční sezóna, původně plánovaná na rok 2020, byla kvůli COVID-19 odložena na rok 2021, což vedlo ke třem namísto čtyř kol měření. Problémy se softwarem také vedly k odstranění testu chůze, takže pro hodnocení bederně-pánevní kontroly zůstal pouze test odrazu. Charakteristiky hráčů mezi sezónami byly porovnány pomocí t-testů a χ² testů. Další analýzy zahrnovaly model křížení případů, výpočty relativního rizika pro výsledky HMI a korelace mezi dodržováním pravidel, změnami výkonnosti při screeningu a rizikem zranění.

Výsledky 

Obyvatelstvo

Konečný studovaný vzorek zahrnoval 90 hráčů z 5 různých profesionálních fotbalových týmů pro kontrolní sezónu 2019 a 85 hráčů pro intervenční sezónu 2021. Obou sezón se zúčastnilo 31 hráčů. Charakteristiky hráčů jsou dále popsány v tabulce 1.

Svalové zranění hamstringového svalu

Během sezón 2019 (kontrolní) a 2021 (intervenční) bylo zaznamenáno 25 (27,8 %) a 18 (25,0 %) svalových zranění (HMI), která postihla 20 a 16 hráčů a vedla ke ztrátě 480, resp. 459 dnů. Celkově nebyly mezi sezónami zjištěny žádné významné rozdíly v prevalenci, incidenci nebo zátěži HMI.

Mezi 31 hráči, kteří se účastnili sezón 2019 a 2021, došlo v každé sezóně k devíti svalovým zraněním, která postihla sedm hráčů v roce 2019 a pět v roce 2021. Tato zranění měla za následek 173, resp. 114 dní ztracených ze sportu. Ačkoli mezi sezónami nebyly pozorovány žádné významné rozdíly, pokud jde o prevalenci nebo incidenci HMI, zátěž způsobená úrazy se od sezóny 2019 do sezóny 2021 významně snížila, a to z 15,6 na 10,5 ztracených dnů na 1 000 hodin fotbalu. 

Analýzy sekundárních rizik a dodržování předpisů 

Primární Coxova regrese proporcionálních rizik, upravená podle věku, týmu, tělesné hmotnosti, výšky a anamnézy zranění, neprokázala žádný významný rozdíl v riziku HMI mezi kontrolní (2019) a intervenční (2021) sezónou. Podobně sekundární analýza, zahrnující pouze hráče, kteří se zúčastnili obou sezón, nezjistila žádný významný rozdíl v riziku HMI.

Průměrné dodržování programu prevence zranění hamstringů se v průběhu sezóny v jednotlivých kategoriích lišila. Byly pozorovány významné negativní korelace mezi výskytem HMI a dodržováním tréninku síly kolen a expozice maximální rychlosti, což naznačuje, že větší dodržování v těchto oblastech bylo spojeno s nižší mírou zranění.

Výsledky screeningu

Během intervenční sezóny 2021 absolvovalo 87 hráčů první screening, 77 druhý a 48 všechny tři. Deset hráčů se druhého screeningu nezúčastnilo kvůli zranění, zatímco snížená účast ve třetím kole byla způsobena především zraněním (n=12) nebo přestupy do jiných týmů (n=33).

Analýza změn výkonnosti mezi jednotlivými koly screeningu odhalila, že hráči, u nichž došlo k poklesu maximální teoretické horizontální síly a síly ohýbačů kolena, měli významně vyšší riziko následného zranění hamstringů s poměrem šancí 2,78, resp. 1,83 (p < 0,05).p < 0.05).

Výsledky dotazníků

Údaje z dotazníků ze sezón 2019 a 2021 odhalily rozdíly v tréninkových postupech a vnímaných přínosech. V roce 2019 byl sprintový trénink - včetně drilů, běhů a sprintů s odporem - nejméně implementovanou kategorií napříč pěti týmy. V roce 2021 týmy s nižším výskytem HMI uváděly, že nejpřínosnější složkou intervence byl zvýšený sprinterský trénink.

Otázky a myšlenky

Ačkoli tato studie neprokázala, že by individuální program prevence zranění podkolenních šlach významně snížil riziko HMI v jakémkoli časovém bodě, prokázala významné snížení zátěže HMI na úrovni týmu. Výsledky dále ukázaly, že vyšší dodržování tréninku síly kolen a expozice maximální rychlosti souviselo s nižším výskytem HMI. Naopak větší pokles maximální teoretické horizontální síly a síly ohýbačů kolena byl spojen se zvýšeným rizikem HMI. Dalo se očekávat, že účinky budou silnější, a skromná zjištění lze částečně vysvětlit metodologickými omezeními a vnitřními problémy studia prevence zranění. Prvním omezením je, že intervenční sezóna - původně plánovaná na rok 2020 - byla kvůli pandemii COVID-19 odložena na rok 2021. Atypická tréninková omezení a snížení zátěže během karantény pravděpodobně změnily fyzickou připravenost hráčů a mohly zvýšit riziko muskuloskeletálního zranění během intervenčního roku. Dalším důležitým omezením je vysoký počet hráčů, kteří přišli o sledování ve screeningových kolech.

Spolehlivost provádění intervencí je rovněž sporná. Znalosti trenérů o riziku HMI byly hodnoceny pouze prostřednictvím dotazníků, a přestože všechny screeningové testy prováděl jediný výzkumník, bylo individualizované program prevence zranění hamstringů provádění se v jednotlivých týmech značně lišil. Pozoruhodné je, že u jednoho týmu došlo mezi lety 2019 a 2021 k nárůstu zátěže a výskytu zranění o 413 %, což poukazuje na možné problémy s plánováním a periodizační strategií tohoto týmu. Kromě toho nebyly systematicky začleněny zavedené preventivní metody - například cvičení na severské šlachy. Nedostatečně byla kontrolována i expozice sprintu, která s výskytem zranění sleduje vztah ve tvaru písmene U. Údaje o dodržování programu dále ukazují na nedostatečnou implementaci autorova programu. Externí sledování zátěže se mezi týmy lišilo a ne všechny používaly systémy sledování GPS; vzhledem k silnému vlivu objemu a intenzity tréninku na výskyt zranění by interpretaci výsledků posílila přísnější kontrola těchto parametrů.

Studium individualizovaného preventivního programu pro zranění hamstringů ve fotbale je ze své podstaty složité. Ke zranění obvykle dochází, když vnější síly překročí kapacitu organismu, avšak tyto vnější síly a omezení prostředí je v dynamickém sportovním kontextu velmi obtížné kvantifikovat. Zejména fotbal je velmi variabilní, zahrnuje neustálou interakci hráčů, heterogenní povrchy a široký repertoár pohybových řešení. Naproti tomu sporty, jako je gymnastika, jsou více kodifikované, takže vnější zatížení lze snadněji charakterizovat. Kromě toho, jak bylo zdůrazněno v předchozí výzkum v oblasti biomechaniky sprintu a rizika zranění hamstringů působí více faktorů současně, což ztěžuje izolaci účinku jediného preventivního programu. K odhalení smysluplných účinků intervence je proto zapotřebí velkých vzorků.

Talk Nerdy to Me  

Vzhledem k tomu, že studie zahrnovala méně účastníků, než doporučoval výpočet velikosti vzorku (93 na skupinu vs. 90 a 83 skutečně analyzovaných), byly analýzy nedostatečně posílené. Nedostatečný počet účastníků snižuje přesnost odhadovaných účinků a zvyšuje statistický šum, což ztěžuje odhalení skutečných rozdílů mezi skupinami. V nedostatečně silném modelu jsou úpravy pro matoucí faktory (jako je věk, tým, antropometrické údaje nebo předchozí anamnéza HMI) také méně spolehlivé a náchylnější k nestabilitě. V důsledku toho mohly mít zbytkové nebo neměřené záměny větší vliv na zjištění a studie mohla buď nezjistit skutečný účinek, nebo poskytnout odhady, které jsou náchylnější ke zkreslení.

Ačkoli se autoři pokusili kompenzovat špatnou compliance provedením jednoduchých korelací mezi úrovní compliance a výskytem HMI, tato strategie je ze své podstaty omezená. Korelace nekontroluje mnoho matoucích proměnných, které ovlivňují riziko zranění (např. tréninkové zatížení, předchozí zranění, týmové postupy nebo fyzické charakteristiky). V důsledku toho je tvrzení, že "vyšší compliance byla spojena s nižším výskytem HMI", značně oslabeno. Robustnější analytické přístupy - například vícerozměrné modely, stratifikované analýzy nebo modely se smíšenými efekty - by umožnily úpravu o tyto matoucí faktory a přinesly by silnější a spolehlivější důkazy. Bez těchto metod může být skutečný účinek compliance podhodnocen, nadhodnocen nebo zkreslen nekontrolovanými proměnnými, což podstatně snižuje sílu zjištění.

Podobné omezení platí i pro uváděnou souvislost mezi poklesem horizontální síly a zvýšeným rizikem HMI. Použití poměru šancí zachycuje pouze statistickou souvislost, která ukazuje, že snížení horizontální síly a vyšší riziko zranění se liší, ale neprokazuje žádný příčinný mechanismus.

Zprávy s sebou domů

• Snižte zátěž zraněními, nejen jejich výskyt: Program sice významně nesnížil riziko HMI na hráče, ale snížil celkový počet ztracených dnů, čímž zlepšil dostupnost týmu.
• Dodržování pravidel je zásadní: Vyšší dodržování tréninku síly ohýbačů kolena a sprintu maximální rychlostí korelovalo s nižším výskytem zranění. Zajištění konzistentního poskytování programu je zásadní.
• Sledování změn výkonnosti: Pokles síly zadního řetězce a sprinterské síly koreluje s vyšším rizikem HMI. Pravidelný screening může identifikovat rizikové hráče.
• Přijměte multifaktoriální přístup: Efektivní individualizovaná preventivní program pro zranění hamstringů by měl zahrnovat sílu zadního řetězce, bederně-pánevní kontrolu, flexibilitu, zdraví tricepsů surae a mechaniku sprintu, aby poskytoval ucelenější strategii prevence zranění.
• Kontrola tréninkové zátěže: Změny v objemu a intenzitě ovlivňují riziko HMI. Důsledné monitorování vnější zátěže podporuje lepší strategie prevence.
• Omezení studie: Studie neměla dostatečnou sílu, měla vysoký počet odpadlých hráčů, zpoždění související s COVID-19 a variabilitu v implementaci programu a externím monitorování zátěže. Tyto faktory omezují sílu závěrů.
• Pochopení specifických sportovních problémů: Dynamická povaha fotbalu a mnoho vzájemně se ovlivňujících rizikových faktorů ztěžují izolaci účinků prevence, ale multifaktoriální, individualizované programy mohou přesto snížit týmovou zátěž zraněními.

Chcete-li prozkoumat více o programech prevence zranění ve fotbale, podívejte se na tento článek Physiotutors recenzi článku

Chcete-li se hlouběji ponořit do strategií prevence zranění, poslechněte si tento Physiotutors podcast a prozkoumejte jejich masterclass a získáte pokročilé poznatky!

Reference 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. A musculoskeletal multifactorial individualised programme for hamstring muscle injury risk reduction in professional football: results of a prospective cohort study [Muskuloskeletální multifaktoriální individualizovaný program pro snížení rizika svalového zranění hamstringů v profesionálním fotbale: výsledky prospektivní kohortové studie]. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2024;10:e001866.

Příloha