Úvod

Předpokládá se, že předoperační rehabilitace zlepšuje pooperační výsledky. Zejména proto, že se často jedná o svalovou atrofii, se předpokládá, že uvedení pacientů na předoperační úroveň vyšších funkčních výsledků zprostředkuje pooperační zotavení. Systematické přehledy však zjistily rozporuplné výsledky, pokud jde o účinnost prehabilitace na pooperační výsledky. Osteoartróza kyčelního kloubu se vyskytuje velmi často, a pokud konzervativní léčba nestačí, je léčena totální náhradou kyčelního kloubu. Nicméně, 7-23 % pacientů po operaci stále pociťuje dlouhodobou bolest.. Proto se tato studie zabývala účinností prehablitace pro výsledky pooperační totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Metody

V této dvouramenné randomizované kontrolované studii byli vhodnými kandidáty účastníci ve věku 70 let a starší, kteří čekali na operaci totální náhrady kyčelního kloubu. Museli dosáhnout 60 nebo méně bodů v Harrisově skóre kyčlí, což je standardizovaný výsledek hodnotící závažnost bolesti kyčlí a související funkční omezení.

Tito účastníci byli náhodně zařazeni do intervenční skupiny, která se účastnila předrehabilitační cvičební intervence s edukací pacientů, nebo do kontrolní skupiny, která se řídila běžnou péčí. Jak intervenční, tak kontrolní skupina, která dostávala běžnou péči, dokončila program před operací totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Intervenční skupina dodržovala tento prehabilitační program po dobu 6 až 12 týdnů. Každý týden se konaly 3 až 4 tréninky, každý v délce 45 až 60 minut. Dvě z těchto sezení probíhala pod dohledem (individuálně nebo ve skupině) a zbývající sezení byla prováděna doma podle pokynů fyzioterapeuta. Cvičební program zahrnoval kombinaci progresivního odporového tréninku a neuromuskulárního tréninku a zaměřoval se na velké svalové skupiny. Cvičení byla přizpůsobena jednotlivým účastníkům. Klíčová cvičení zahrnovala:

• Lis na nohy
• Prodloužení nohou
• Hýžďové mosty
• Funkční pohyby: dřepy, výpady a balanční cvičení.

Odporové cviky byly prováděny na 40-60 % 1RM tak, aby bylo možné provést 8-12 opakování, a na každý cvik byly provedeny 1 až 3 série. Při cvičení se používaly gumy, činky a stroje.  Postupovalo se podle snesitelnosti, ale pokud účastníci hodnotili svou bolest po cvičení jako 5 nebo vyšší na stupnici 0-10 NRS, dávka se snížila.

Vzdělávání účastníků v intervenční skupině, kteří se účastnili předrehabilitace, zahrnovalo informace o léčbě artritidy, významu fyzické aktivity a případně doporučení pro snížení hmotnosti. Toto vzdělávání probíhalo individuálně nebo ve skupinách.

Primárním sledovaným parametrem byla rychlost chůze měřená pomocí testu rychlé chůze na 40 m v primárním cílovém bodě 3 měsíce po operaci. Sekundární výsledky zahrnovaly:

• Test stání na židli
• Časovaný test Up & Go
• Test chůze na 6 minut
• Test chůze po schodech
• Výsledné skóre pro postižení kyčlí a osteoartrózu (HOOS)
• EQ VAS pro hodnocení celkového zdraví

Výsledky

Bylo přijato 98 osob, které byly náhodně rozděleny do intervenční skupiny (n=48) nebo kontrolní skupiny (n=50). Účastníkům bylo v průměru 76 let a jejich Harrisovo skóre kyčlí bylo 48,02 v intervenční skupině a 47,64 v kontrolní skupině. Skupiny byly na začátku stejné, s výjimkou výšky, přičemž intervenční skupina byla přibližně o 2 cm vyšší.

Průměrná délka intervence byla 11 týdnů a pohybovala se v rozmezí 4-20 týdnů. Dva účastníci intervenční skupiny absolvovali 20 týdnů předoperační rehabilitace, protože jejich operace byla o několik týdnů přeložena. V primárním cílovém bodě 27 % účastníků ze studie odstoupilo a mezi skupinami nebyly pozorovány žádné významné rozdíly, pokud jde o primární výsledek, rychlost chůze. Nicméně hned po ukončení intervence (tedy předtím, než účastníci podstoupili operaci) se objevil významný rozdíl mezi skupinami ve prospěch skupiny s předrehabilitací.

Žádný ze sekundárních výsledků nebyl statisticky významný, s výjimkou dílčí škály kvality života HOOS po intervenci (před operací), která vyzněla ve prospěch intervenční skupiny.

Otázky a myšlenky

Přináší prehabilitace pro operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu smysluplné zlepšení u pacientů se špatnou funkcí kyčelního kloubu, kteří čekají na operaci? Zdá se, že těsně před operací přináší prehabilitační program významný rozdíl v rychlosti chůze, který se však po operaci nezachová.

Autoři se potýkali s velkým počtem účastníků, kteří přišli o sledování, a analýza chybějících údajů ukázala, že účastníci v kontrolní skupině s nízkou výchozí rychlostí chůze měli větší pravděpodobnost, že ze studie vypadnou, než jedinci v intervenční skupině. Toto zjištění může mít určitý význam a důsledky. Účastníci kontrolní skupiny nebyli informováni o významu fyzické aktivity a možná neviděli význam opakovaného fyzického testování po operaci. Je možné, že se po chirurgickém zákroku cítili lépe a nechtěli se již studie účastnit. Nebo se cítili hůř, nebo se zranili? Pokud by tito lidé měli horší rychlost chůze ve srovnání s účastníky, kteří studii dokončili, mohlo by to znamenat, že jsou slabší a případně náchylnější ke zranění. Přestože bezprostředně po intervenci (před operací) nebyl po 3 měsících zjištěn žádný významný rozdíl, byl zjištěn významný rozdíl mezi skupinami ve prospěch prehabilitace, pokud jde o rychlost chůze.

Hlavním omezením této studie bylo, že ošetřující fyzioterapeuti uvedli, že bylo náročné provést u této studijní populace relevantní progresi, a to především proto, že účastníci uváděli značnou bolest během cvičení a po něm. Pokud cvičení vyvolává bolest, může také vyvolat strach a vyhýbání se mu, což může vést k neoptimálním výsledkům rehabilitace. Proto by se budoucí výzkum měl snažit o to, aby byl program dostatečně intenzivní, ale zároveň přiměřeně respektoval individuální reakce na bolest. Přesto je progresivní odporový trénink bezpečný a snesitelný, jak uvádí Skoffer a kol. 2015.

Byla provedena upravená verze testu 6 minut chůze, při níž účastníci museli po dobu 6 minut chodit po 15metrové rovné čáře sem a tam a snažit se urazit co největší vzdálenost. Je to dobrá alternativa, pokud nejsou k dispozici běžecké pásy, ale pro jednotlivce může být obtížnější, protože ne každý dokáže plynule chodit pozpátku.

Analýza per-protokol, v níž byli analyzováni účastníci, kteří dokončili studii, ukázala významný rozdíl mezi skupinami v testu 30s Chair Stand Test o 1,81 opakování (0,01 až 3,60) více v intervenční skupině po 3 měsících a 1,89 (0,14 až 3,69) opakování po 12 měsících.

Mluv se mnou jako s nerdem

Ve studii bylo požadováno 120 účastníků, ale nakonec jich bylo zařazeno pouze 98. Autoři zajistili, aby statistická síla byla 80 %. Přesto nemůžete ignorovat výraznou ztrátu následných opatření. Během krize COVID-19 většina lidí odpadla. Chybějící údaje však byly v analýzách zohledněny a výsledky zůstaly konzistentní, takže to zřejmě nepředstavovalo příliš velký problém.

U ostatních výsledků nebyly mezi skupinami zjištěny významné rozdíly. Je možné, že vzhledem k tomu, že nebyla použita Bonferroniho korekce, byla významnost zlepšení rychlosti chůze po intervenci falešně pozitivním zjištěním. Na druhou stranu, ačkoli se nejedná o primární cílový ukazatel, chybějící údaje ne náhodně v 6. a 12. měsíci potenciálně podhodnocují možný účinek léčby. Ve studii byly použity jednoduché metody hodnocení, použitelné v praxi, což zvyšuje její zobecnitelnost.

Závěrečné zprávy

Tato studie došla k závěru, že prehabilitace po totální náhradě kyčelního kloubu nebyla schopna významně změnit pooperační rychlost chůze u starších osob žijících v komunitě po 3 měsících, měřeno testem rychlé chůze na 40 metrů.

Odkaz

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Účinek prehabilitace u starších pacientů čekajících na totální náhradu kyčelního kloubu. randomizovaná kontrolovaná studie s dlouhodobým sledováním. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Zjistěte více

Co se můžeme naučit z 30sekundového testu stoje na židli?