Úvod

Operace páteře se nabízí těm, kteří navzdory konzervativní léčbě nedosáhnou významného zlepšení. Při těchto operacích je cílem řešit základní patologii páteře. Zkoumání faktorů, které mohou předpovídat funkční zotavení po operaci páteře pro chronickou bolest dolní části zad, má zásadní význam vzhledem k tomu, že počet prováděných operací roste a jejich účinky jsou často uváděny jako neoptimální. Všichni jsme se setkali s pacientem, který podstoupil operaci páteře, ale špatně se zotavil, že? Aby se tomu předešlo, bylo by zajímavé zjistit, kdo bude mít z těchto chirurgických zákroků největší prospěch. Cílem této studie bylo proto identifikovat faktory, které z existující literatury předpovídají funkční zotavení po operaci páteře pro chronickou bolest dolní části zad.

Metody

Tento systematický přehled zkoumal předoperační faktory předpovídající funkční zotavení po operaci páteře u dospělých s chronickou bolestí zad. Účastníci byli plánováni na primární bederní nebo lumbosakrální operaci. Chronická bolest zad byla definována jako bolest zad trvající nebo opakující se po dobu nejméně 3 měsíců. Mohla být zahrnuta i radikulární bolest bederní páteře, která byla definována jako bolest vyzařující do nohy v důsledku komprese nervového kořene. Mezi nejčastější patologie patřila hernie disku, degenerativní onemocnění disku a spondylóza. Provedené operace byly fúze páteře a diskektomie.

Návrat do práce sloužil jako ukazatel funkčního zotavení a byl hodnocen nejméně 3 měsíce po operaci. Způsobilé studie byly randomizované a nerandomizované klinické studie a prospektivní nebo retrospektivní kohortové studie, studie případů a kontrol a studie založené na registrech.

Výsledky

Celkem bylo k dispozici 8 zpráv ze šesti studií, které bylo možné zahrnout. Sociodemografické faktory předpovídající funkční zotavení po operaci páteře podpořené středně kvalitními důkazy byly vyšší věk, délka pracovní neschopnosti a právní zastoupení. To znamená, že čím starší je pacient v době operace páteře, tím menší je pravděpodobnost, že se vrátí do práce. Věk byl definován jako kategoriální prediktor: >48 nebo >50 let. Délka pracovní neschopnosti měla výrazně malý vliv na návrat do práce. To znamená, že čím déle trvá pracovní neschopnost, tím menší je pravděpodobnost, že se pacient vrátí do práce. Totéž platilo pro osoby, které měly právní zastoupení, kde byl vliv na návrat do práce rovněž negativní, ale malý.
Malá souvislost mezi příjmem a návratem do práce byla zjištěna ve 2 studiích s nízkým rizikem zkreslení, kde účastníci s vyšší týdenní mzdou a příjmem domácnosti měli vyšší šanci na návrat do práce po operaci. Tento účinek však metaanalýza nepotvrdila, protože souhrnné upravené OR nebylo významné. Metaanalýza vykazovala vysokou heterogenitu (84 %), což může být jedním z důvodů nesignifikantnosti. Tato skutečnost by měla být dále analyzována.

Psychologické faktory podpořené středně kvalitními důkazy byly psychiatrická komorbidita a deprese. U účastníků s jakoukoli psychiatrickou komorbiditou (včetně afektivních poruch a schizofrenie) byla v upravené analýze nižší pravděpodobnost návratu do práce po operaci. Účastníci s klinickou diagnózou deprese měli nižší šanci na návrat do práce než ti, kteří ji neměli. Bohužel nebyl předložen lesní graf těchto psychologických faktorů.

Otázky a myšlenky

Operace by měla být schopna korigovat základní patologii páteře. V praxi by se to mělo potvrdit. Ve skutečnosti pacienti často přisuzují své potíže hernii disku, kterou měli před lety. Protože však víme, že u některých pacientů může hernie odeznít spontánně, nebyla by indikace k operaci. Přesto někteří pacienti chtějí přistoupit k operaci. Když se setkáte s pacientem, který v minulosti prodělal hernii disku, ale dostaví se k vám s resorpční bolestí nohou a bez neurologického nálezu, můžete si položit otázku, zda přetrvávající bolest zad stále souvisí s hernií disku. Pravděpodobně ne. Operace páteře nebude v tomto případě příliš účinná. Zde hrajete důležitou roli při vzdělávání tohoto pacienta. Vysvětlete, že s největší pravděpodobností není skřípnutý žádný nervový kořen ani nedošlo k posunu ploténky. V této studii byla zahrnuta i bederní radikulární bolest, která byla definována jako "bolest vyzařující do nohy v důsledku komprese nervového kořene". Tímto způsobem se bohužel posiluje myšlenka, že vyzařující bolest dolů po noze je způsobena útlakem nervového kořene. Víme však, že k radikulární bolesti nohou může přispívat i zánět nervového kořene nebo jeho okolí. Tato informace může být pro mnoho postižených pacientů uklidňující. Místo toho se snažte nevytvářet nocebo efekt, když komunikujete s někým, kdo vás vyhledá kvůli vyzařující bolesti nohou!

Primárním výsledkem této studie byl návrat do práce, který by měl odrážet plné funkční zotavení. Když je člověk schopen znovu se ujmout svých povinností, může se zdát, že se plně zotavil. Návrat do práce však může mít různé definice; návrat do práce bez omezení, návrat na dobu nejméně 6 měsíců, návrat do práce s úpravami, návrat do práce na částečný úvazek,... Zdá se tedy, že v měření výsledků návratu do práce stále existuje značná heterogenita.

Mluv se mnou jako s nerdem

Přehled byl prospektivně registrován a podán v souladu s pokyny PRISMA. Byly prohledány příslušné databáze a referenční seznamy relevantních systematických přehledů, aby bylo získáno co nejvíce vhodných článků. Použitá metodika se rovněž snažila být neomezující. Nebyl definován minimální soubor srovnávacích prognostických faktorů. Prognostické faktory z oblasti rentgenologie nebo genetiky nebo faktory získané intra- či pooperačně byly mimo rámec tohoto výzkumu. Před operací nebylo nutné pracovat. Mně to nepřipadá jako velký problém. V části věnované charakteristikám studie bylo zjištěno, že všichni účastníci před operací pracovali, s výjimkou jedné studie, kde bylo před operací nezaměstnaných pouze 14 %.

Sledování muselo trvat nejméně 3 měsíce. Délka sledování se v zahrnutých studiích pohybovala mezi 6 a 36 měsíci. Většina studií však zahrnovala období sledování 24 nebo 36 měsíců. Proto lze tyto výsledky interpretovat jako střednědobé výsledky hodnocené několik let po provedení operace páteře.

Pět ze zahrnutých studií mělo prospektivní charakter, tři zahrnovaly retrospektivní kohorty. To znamená, že v téměř třetině zahrnutých studií byly údaje shromážděny z událostí v minulosti. To může mít určitá omezení, protože výsledky mohly být ovlivněny například zkreslením vzpomínek. U faktorů zkoumaných v metaanalýze byla heterogenita nízká, s výjimkou faktoru příjmu. Metaanalýza však ukázala, že vliv příjmu nebyl významný. Významnost mohla být ovlivněna vysokou heterogenitou obou souhrnných studií.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Studie obecně zahrnovala jen málo článků, takže důkazní základna je omezená. Proto bych nepřeceňoval účinky podpořené nízkou nebo velmi nízkou úrovní důkazů, dokud je nepotvrdí budoucí studie. Faktory předpovídající funkční zotavení po operaci páteře, které jsou podloženy mírnými důkazy (věk, délka pracovní neschopnosti, právní zastoupení, psychická komorbidita a deprese), mohou být vodítkem pro vaši prognózu. Chápete, že tyto faktory nejsou modifikovatelné, takže budou mít čistě informativní charakter při určování vaší prognózy, ale nebudou součástí vaší léčebné strategie.

Odkaz

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Bolest. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.