Úvod

Před časem jsme zveřejnili přehled výzkumu RCT, který zkoumal účinky léčby orofaciální fyzikální terapií na tinnitus. Tato studie prokázala významné snížení obtěžování tinnitem po multidisciplinární orofaciální fyzikální terapii (jak je patrné z analýzy v rámci skupiny), avšak toto snížení primárního výsledného ukazatele nedosáhlo klinicky významné hranice. Ale je toho víc, jak se dočtete v naší recenzi. Tato studie vycházela z této RCT a snažila se zjistit faktory předpovídající pozitivní výsledek u tinnitu (který byl klasifikován jako somatický tinnitus související s temporomandibulárním syndromem) po multidisciplinární orofaciální léčbě.

Metody

Tato studie zahrnovala dospělé pacienty se středně těžkým až těžkým (Tinnitus Functional Index skóre mezi 25 a 90) chronickým subjektivním tinnitem, který byl přisuzován temporomandibulární oblasti. To bylo potvrzeno přítomností bolestivé temporomandibulární poruchy diagnostikované podle diagnostických kritérií pro TMD (DC-TMD). Stížnosti musely být stabilní po dobu nejméně 3 měsíců.
V RCT absolvovali účastníci maximálně 18 fyzioterapeutických sezení v průběhu 9 týdnů. Tato léčba byla multidisciplinární a zaměřovala se na bruxismus, spánek, poradenství v oblasti životního stylu, biofeedback, relaxaci a protahování žvýkacích svalů. Bylo také poskytnuto poradenství ke zvrácení parafunkčních návyků v ústech. Účastníkům s obrušováním zubů byla nabídnuta okluzní dlaha. V případě, že se stížnosti týkaly krční páteře, byla řešena i tato oblast.

Primárním výsledkem RCT byl Tinnitus Questionnaire (TQ) a sekundární výsledek byl zaznamenán prostřednictvím Tinnitus Functional Index (TFI). TQ měří obtěžování tinnitem a TFI měří závažnost tinnitu. Klinicky relevantního zlepšení je dosaženo při snížení TQ o 8,72 bodu a TFI o 13 bodů.

Faktory predikující pozitivní výsledek u tinnitu po multidisciplinární orofaciální léčbě byly vybrány z anamnézy, temporomandibulárního hodnocení a audiologického hodnocení. Výběr těchto faktorů vycházel z dosavadních poznatků o jejich možném vlivu na průběh temporomandibulárních symptomů. Následující tabulka zobrazuje faktory anamnézy, které byly vybrány pro svou prognostickou schopnost.

Níže naleznete vybrané potenciální prognostické ukazatele pro posouzení temporomandibulárních funkcí.

Výsledky

Vzorek se skládal z RCT (80 pacientů) a 21 pacientů bylo přidáno z další kohorty, takže jsme měli k dispozici údaje o celkem 101 účastnících. Zdá se, že délka trvání stížností na tinnitus a skóre na somatické subškále TQ byly prediktivní pro dosažení klinicky relevantního zlepšení v TQ. Kratší trvání stížností a vyšší počáteční skóre na této subškále TQ byly prediktivní a tento model dokázal správně předpovědět výsledek TQ u 68,5 % osob.

S ohledem na TFI byly jako faktory předpovídající pozitivní výsledek u tinnitu identifikovány věk, pohlaví a délka trvání tinnitu. Mladší věk, kratší trvání obtíží s tinnitem a skutečnost, že se jedná o ženu, mohly předpovídat klinicky významné snížení TFI v 68,1 %.

Otázky a myšlenky

Diagnóza bolestivé TMD byla založena na DC-TMD s nebo bez orální parafunkce (jako bruxismus). Bylo uvedeno, že: "Kromě tinnitu museli pacienti trpět bolestivým TMD, diagnostikovaným podle Diagnostických kritérií pro TMD (DC-TMD). a/nebo ústní parafunkce." Já to vidím tak, že postižení temporomandibulárního aparátu bylo diagnostikováno buď pomocí DC-TMD, NEBO přítomností parafunkcí. Zde je třeba uznat, že přítomnost ústních parafunkcí sama o sobě neznamená, že jde o temporomandibulární poruchu, takže mi to přijde přinejmenším trochu zvláštní. Tyto parafunkce samozřejmě mohou přispívat k temporomandibulárním potížím, ale nelze je považovat za diagnostické unicum temporomandibulárních poruch.

Předpovídání pozitivního výsledku u tinnitu bylo možné pouze s ohledem na 2 a 3 faktory pro obtěžování a závažnost tinnitu. To je obzvláště užitečné, protože nemusíme hodnotit spoustu faktorů, abychom měli představu o tom, jak bude pacient reagovat. To podporuje zavádění predikčního modelu do klinické praxe. Platnost predikčního modelu by však měla být dále analyzována na odlišném vzorku.

Mluv se mnou jako s nerdem

Skutečnost, že tento model byl vytvořen na základě výsledků účastníků zařazených do randomizované kontrolované studie, omezuje zobecnitelnost výsledků. Důvodem je, že RCT používají velmi přísná kritéria a obvykle se skládají z omezeného počtu účastníků. Pacienti ve vaší ordinaci nemusí vždy splňovat přísná kritéria, která měla studovaná populace před zařazením do RCT. Například pro někoho s tinnitem dostanete doporučení od praktického lékaře. Lékař může vědět, že se o tyto patologie zajímáte, a může k vám pacienta přímo odeslat, aniž by ho nechal audiologicky vyšetřit. V této studii víte z audiologického vyšetření, že pacient neměl například problémy se sluchem. Pacient, který se k vám dostane, však nebyl audiologicky vyšetřen a vy nemáte představu o možném podílu sluchového systému na potížích s tinnitem. Doufám, že tento příklad vám ukáže, že RCT mají jen velmi malou zobecnitelnost na širší populaci obecně. Nejlepší, co můžete udělat, je zkontrolovat charakteristiky zařazených pacientů a porovnat je s pacienty, které vídáte na své klinice. Jsou si jejich základní charakteristiky dost podobné? Pak si můžete udělat představu o možnosti, že váš pacient může reagovat stejně na léčebné postupy popsané ve studii. Pacienti z této studie byli také vyšetřeni audiologickým vyšetřením, které je mimo kompetence fyzioterapeuta. Přesto toto posouzení potvrdilo, že tinnitus nebyl způsoben problémy se sluchem. To je důležité vzít v úvahu, když dostanete doporučení pro takového pacienta.

Dalším bodem bylo, že je možné, že pacienti mají podobné problémy s krkem a terapie je může také řešit. Pacienti často trpí více než jedním problémem a to, že to bylo možné, se podobá obecné praxi. Na výsledek však mohla mít vliv skutečnost, že jim byla nabídnuta léčba krční páteře. Totéž platí pro použití okluzní dlahy u osob se skřípáním zubů. Je tedy pravděpodobné, že přínosy léčby nelze přičítat pouze terapii temporomandibulárního kloubu. Přesto oceňuji spíše používání individualizované péče než zkoumání standardizovaných léčebných postupů, protože se to více podobá způsobu, jakým pečujeme o lidi. Dále se ukázalo, že mezi muži a ženami nebyl rozdíl v používání okluzních dlah, takže lepší výsledek u žen nebyl ovlivněn používáním dlah. V tomto světle může být relevantní skutečnost, že u žen se temporomandibulární poruchy vyskytují častěji než u mužů, což mohlo mít vliv na to, proč je pohlaví prognostickým faktorem pro zlepšení. Poměr mužů a žen byl však v této studii podobný, nevíme, zda měli více počátečních stížností. To by mohlo být relevantní například proto, že vyšší počáteční stížnosti dávají větší prostor pro zlepšení, a tedy i větší počet pacientů reagujících na léčbu, a tedy lepší prognózu pro osoby s vyšším počátečním skóre.

Pacienti měli vysoké skóre za přítomnost somatických obtíží. Ta bude pravděpodobně reagovat na léčbu pohybového aparátu. V případě, že by bylo přítomno více úzkostných a depresivních rysů, je velmi pravděpodobné, že by se tyto dobré výsledky neprojevily - protože potřebují více poradenství a vzdělávání a léčbu bolesti než lidé s více muskuloskeletálním původem svých obtíží.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Mezi faktory, které předpovídají pozitivní výsledek v závažnosti tinnitu, patří mladší věk, ženy a kratší doba trvání obtíží s tinnitem. S ohledem na obtěžování tinnitem jsou faktory předpovídající klinicky významný výsledek kratší trvání obtíží a vyšší počáteční skóre TQ. Tyto faktory dokázaly správně předpovědět výsledek TQ u 68,5 % a TFI u 68,1 % pacientů.

Odkaz

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostické ukazatele pozitivního výsledku léčby po multidisciplinární orofaciální léčbě u pacientů se somatosenzorickým tinnitem. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.