Úvod

Dysfunkce pánevního dna a diastasis recti abdominis (DRA) jsou po porodu časté a často ovlivňují kvalitu života žen ještě dlouho po porodu. Problémy, jako je inkontinence moči, výhřez pánevních orgánů a sexuální dysfunkce, mohou přetrvávat, což vyvolává potřebu účinných rehabilitačních strategií.

Ačkoli se cvičení obecně doporučuje jako léčba první volby, jeho účinnost - zejména v prvním roce po porodu - je stále nedostatečně prozkoumána. Tento systematický přehled zkoumá nejnovější poznatky o účincích cvičení při dysfunkcích pánevního dna a DRA a formuje budoucí pokyny pro poporodní péči.

Metoda

Obyvatelstvo

Tento přehled se zaměřil na osoby v prvním roce po porodu. Studie s účastníky po 12 měsících byly zahrnuty pouze v případě, že intervence začala před uplynutím jednoho roku.

Intervence (expozice).

Tento přehled zkoumal účinky jakékoli formy cvičení po porodu na dysfunkce pánevního dna, ať už byly měřeny objektivně (např. trackery) nebo subjektivně (např. podle vlastních údajů). Zahrnovala:

• Všechny typy (silové, aerobní, pro pánevní dno atd.), intenzity a délky trvání - od jednorázových sezení až po dlouhodobé programy.
• Cvičební programy (např. trénink pánevního dna) a kombinované intervence (např. cvičení + biofeedback), ačkoli skupiny pouze s cvičením byly analyzovány, pokud byly přítomny obě.
• Intervence začínající v prvním roce po porodu, i když byly zahájeny během těhotenství (pokud většina z nich proběhla po porodu). Pokud byly k dispozici, byly údaje z prodlouženého sledování rozděleny do dvou fází: udržovací fáze (po intervenci do následného sledování) hodnotila trvalé účinky, zatímco analýza dlouhodobých účinků (od výchozího stavu do následného sledování) poskytla pohled na kumulativní přínosy.

Do přehledu byly zahrnuty studie porovnávající účinky cvičení pro dysfunkce pánevního dna po porodu s různými kontrolními podmínkami: bez intervence (včetně standardní péče), s minimálními kontaktními přístupy (jako jsou online programy nebo pouze edukace), s alternativními cvičebními protokoly (lišícími se frekvencí, intenzitou, délkou trvání, objemem nebo typem) a s aktivními kontrolními skupinami (jako jsou programy cvičení s nízkou intenzitou).

Tato široká škála komparátorů umožnila komplexní hodnocení účinnosti cvičení na dysfunkce pánevního dna napříč různými přístupy k provádění.

Výsledky a metody hodnocení

Studie hodnotila pět klíčových výsledků - močovou inkontinenci, anální inkontinenci, prolaps pánevních orgánů, sexuální funkce a diastázu rekta břišního (diastasis recti abdominis - DRA) - a to jak pomocí subjektivních měřítek (včetně validovaných nástrojů, jako je Urinary Distress Inventory a ICIQ-UI Short Form pro hlášení symptomů), tak pomocí objektivních klinických hodnocení (zejména kaliperů nebo ultrazvukového zobrazení pro kvantifikaci vzdálenosti mezi konečníky v případech DRA).

Design studie

Do přehledu byly zahrnuty všechny primární studie s výjimkou zpráv o jednotlivých případech, narativních syntéz a systematických přehledů.

Výběr studií a získávání údajů

Výsledky vyhledávání byly deduplikovány v softwaru Covidence a poté nezávisle na sobě zkontrolovány dvěma recenzenty. Články, které splňovaly kritéria, byly podrobeny plnotextovému přezkumu, přičemž neshody byly řešeny konsensem. Dva recenzenti získávali údaje pomocí standardizovaných formulářů ověřených odborníkem, které zahrnovaly návrh studie, intervence a výsledky, a v případě potřeby je doplňovali dotazy na autora.

Hodnocení jistoty důkazů

Jistota důkazů byla hodnocena pomocí rámce GRADE. Randomizované kontrolované studie (RCT) začaly jako důkazy s vysokou mírou jistoty, ale jejich hodnocení bylo sníženo z důvodu rizika zkreslení, nepřímosti, nekonzistence, nepřesnosti nebo publikační chyby. Studie, které nebyly provedeny v rámci RCT, a observační studie začínaly jako důkazy s nízkou mírou jistoty, ale v případě silných účinků nebo vztahu mezi dávkou a odpovědí mohly být zvýšeny.

Dva recenzenti nezávisle na sobě posoudili riziko zkreslení pomocí modifikovaných kritérií Joanna Briggs Institute (JBI), přičemž hodnotili návrh studie, přesnost měření, zavádějící faktory a statistické metody. Neshody se řešily diskusí.

Výzkumníci posoudili možná omezení důkazů na základě zkoumání čtyř klíčových faktorů:

Nesoulad mezi výsledky studií byl hodnocen pomocí Cochranova Q testu a statistiky I2, přičemž hodnota I2 přesahující 50 % znamenala značnou heterogenitu, která vyžadovala další zkoumání.

Nepřímost byla zvažována, pokud existovaly významné rozdíly ve studovaných populacích nebo intervenčních protokolech.

Nepřesnost byla zjištěna v případě, že studie měly malé velikosti vzorků (méně než 300 účastníků na skupinu) nebo příliš široké intervaly spolehlivosti.

Publikační zkreslení bylo zkoumáno pouze u metaanalýz, které zahrnovaly alespoň 10 studií, protože menší počet studií činí takové hodnocení nespolehlivým.

Výsledky

Trénink pánevního dna

Většina vysoce kvalitních studií se zabývala cvičením svalů pánevního dna. Programy se výrazně lišily:

• Některé ženy cvičily krátká pětiminutová sezení, jiné cvičily až třikrát denně.
• Programy zahájené od konce těhotenství do 6 měsíců po porodu.
• Většina z nich používala pouze cílená cvičení pánevního dna, zatímco několik z nich přidalo speciální nástroje, jako je biofeedback.
• Překvapivě žádná studie netestovala běžné fitness programy (jako je kardio nebo silový trénink).

Zotavení břicha

U odstupu břišní dutiny (diastázy recti) 28 studií prokázalo:

• Nejlepší výsledky přinesly specifické cviky na břicho, někdy v kombinaci s cvičením pánevního dna.
• Některé programy používaly dodatečnou podporu, jako jsou speciální pásky nebo pořadače.
• Načasování cvičení se velmi lišilo - někteří začali hned po porodu, jiní až o rok později.

Sezení trvala 5-50 minut, prováděla se jednou týdně nebo denně.

Jistota důkazů ve studiích se pohybovala od vysoké po velmi nízkou. Nejčastějším omezením byla nepřesnost, především kvůli malým velikostem vzorků, které snižovaly statistickou sílu pro zjištění významných účinků. Mnoho studií bylo také hodnoceno hůře z důvodu nepřímosti, protože často kombinovaly cvičení s dalšími intervencemi (např. biofeedback, elektrická stimulace nebo trénink držení těla), což ztěžovalo izolaci specifického vlivu cvičení na dysfunkce pánevního dna. Publikační zkreslení nebylo možné posoudit, protože většina metaanalýz zahrnovala méně než 10 studií.

Riziko močové inkontinence:

Postintervenční analýza osmi RCT ukázala, že trénink svalů pánevního dna významně snížil pravděpodobnost inkontinence o 41 %, i když s mírnou heterogenitou (I2=71 %). Jistota důkazů byla hodnocena jako mírná, snížená pro nepřímost z důvodu rozdílných společných intervencí ve studiích.

Analýza citlivosti: Nebyl zjištěn významný rozdíl mezi tréninkem pouze pánevního dna (OR 0,63) a kombinovanou intervencí (OR 0,30), ačkoli druhá z nich vykazovala silnější (ale nevýznamný) účinek.

Analýzy podskupin: Žádné statisticky významné rozdíly na základě:

• Načasování intervence po porodu (p=0,71)
• Způsob porodu (vaginální / císařský řez; p=0,74)
• Úroveň dohledu nebo typ programu (obojí p=0,38)
• Typ cvičení a čas zahájení nebylo možné analyzovat z důvodu nedostatečného množství údajů.

Změny v závažnosti symptomů močové inkontinence

Souhrnná analýza neprokázala žádné významné zlepšení závažnosti symptomů při tréninku svalů pánevního dna (PFMT) ve srovnání s kontrolní skupinou, přičemž důkazy byly velmi nízké vzhledem k heterogenitě a nepřesnosti.

Analýzy citlivosti

• Samotná PFMT neprokázala žádný přínos, zatímco kombinované intervence (PFMT + ko-

terapie) paradoxně zvýšila závažnost symptomů ve srovnání s kontrolami (p=0,03). Analýzy podskupin

• Skupinový trénink pod dohledem významně snížil závažnost (SMD - 1,22, střední jistota).
• Domácí programy bez dohledu neměly žádný účinek.
• Nebyly zjištěny žádné rozdíly podle doby nebo způsobu podání (všechny p>0,05).

Riziko anální inkontinence

Postintervenční analýza naznačila 42% snížení šancí při PFMT, i když toto snížení nedosáhlo statistické významnosti. Jistota důkazů byla nízká, snížená pro nepřímost a nepřesnost.

Analýza citlivosti:

• Žádný rozdíl mezi intervencí pouze PFMT a kombinovanou intervencí (p=0,87).

Analýzy podskupin:

• Žádné významné účinky v závislosti na načasování intervence po porodu (p=0,08).
• U ostatních podskupin (způsob provedení, typ cvičení atd.) nebyl k dispozici dostatek údajů.

Změny v závažnosti symptomů anální inkontinence

Jedna RCT zjistila, že kombinovaný trénink svalů pánevního dna (PFMT) a souběžná intervence snižují symptomy anální inkontinence více než kontrola, měřeno pomocí dotazníku Colorectal- Anal Distress Inventory.

Jistota důkazů však byla nízká vzhledem k malé velikosti vzorku a použití kombinovaných terapií namísto samotné PFMT. Ačkoli výsledky naznačují potenciální přínos, malá statistická významnost (CI sotva vylučuje nulu) a omezení studie znamenají, že závěry zůstávají předběžné. K ověření těchto zjištění je třeba provést rozsáhlejší studie.

Změna sexuální funkce.

Dvě randomizované studie (n=118) hodnotily změny sexuálních funkcí pomocí indexu sexuálních funkcí žen (FSFI). Kombinovaná analýza neprokázala žádný významný rozdíl mezi tréninkem svalů pánevního dna a kontrolními skupinami, přičemž důkazní jistota byla velmi nízká z důvodu vysoké nekonzistence (I2=91 %) a nepřesnosti.

Analýza citlivosti odhalila opačné účinky:

• Samotná PFMT zlepšila sexuální funkce v jedné studii
• Kombinace PFMT a dalších intervencí zhoršila výsledky v jiném případě.
• Tento významný rozdíl (p=0,001) naznačuje, že typ intervence má rozhodující vliv na výsledky.

Analýzy podskupin nebylo možné provést z důvodu nedostatečného počtu studií zkoumajících pouze cvičební přístupy.

Riziko výhřezu pánevních orgánů

Dvě RCT zkoumaly, zda trénink svalů pánevního dna (PFMT) ovlivňuje riziko prolapsu pánevních orgánů. Souhrnná analýza nezjistila žádný významný rozdíl mezi kombinovanou PFMT+společné intervence a kontrolami, přičemž důkazy byly s nízkou mírou jistoty kvůli nepřesnosti a vysoké heterogenitě (I2=84 %).

Analýza citlivosti:

• Samotná PFMT významně snížila pravděpodobnost prolapsu o 56 %.
• Kombinované intervence nevykazovaly žádný přínos.

Analýzy podskupin:

• Neproveditelné vzhledem k tomu, že byla provedena pouze jedna studie PFMT.

To naznačuje, že samotné cvičení pánevního dna může pomoci zabránit prolapsu a přidání dalších léčebných postupů může tento přínos zrušit.

Změny interrektické vzdálenosti měřené v klidu

Na počátku byla průměrná interrektální vzdálenost (IRD) mezi skupinami téměř stejná a odpovídala normám běžné populace (2,2 cm). Trénink břišních svalů po intervenci snížil IRD o 0,52 cm více než kontrola, ačkoli jistota důkazů byla nízká kvůli nepřímosti (různorodé společné intervence) a nepřesnosti (malé vzorky, široký CI). Heterogenita byla velmi vysoká (I2=91 %).

Analýza citlivosti:

• Kombinované intervence (trénink + ko-terapie) vykázaly větší snížení IRD (-1,54 cm) než samotný trénink (-0,35 cm).
• Důkazní jistota: Nízká pro kombinované, středně vysoká pouze pro školení.

Analýza podskupin:

• Programy bez dohledu snížily IRD více než programy s dohledem (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Žádné rozdíly podle místa měření, typu cvičení nebo způsobu provedení (vše p>0,05).

Změna interrektické vzdálenosti měřená během úkolu se zvedáním hlavy

Na počátku byla interrektální vzdálenost (IRD) při zvedání hlavy u obou skupin podobná. Trénink břicha po intervenci prokázal o 0,47 cm větší snížení IRD ve srovnání s kontrolami s důkazy se střední mírou jistoty (snížené hodnocení pro nepřesnost). Heterogenita byla mírná (I2=63 %).

Analýza citlivosti:

• Nebylo provedeno (žádné studie s kombinovanými intervencemi).

Analýza podskupin:

• Trénink příčných břišních svalů bez dohledu významně snížil IRD (-0,79 cm, mírná jistota).
• Programy curl-up pod dohledem neprokázaly žádný přínos.
• Žádný vliv v závislosti na místě měření (p=0,77).

Otázky a myšlenky

Široká kritéria pro zařazení cvičebních intervencí do tohoto systematického přehledu ztěžují vyvození definitivních závěrů o nejúčinnějších přístupech k zotavení pánevního dna po porodu. Velkým omezením je potenciální vztah mezi dávkou a odezvou tréninku svalů pánevního dna (PFMT) - je možné, že některé studie neprokázaly přínosy jednoduše proto, že dávka cvičení (frekvence, intenzita nebo trvání) byla příliš nízká na to, aby přinesla měřitelné účinky.

Kromě toho byly do zkoumaných studií zahrnuty velmi různorodé populace - některé se zaměřovaly na poranění související s porodem, zatímco jiné zkoumaly smíšené projevy, jako je dysfunkce pánevního dna s bolestmi zad. Tato variabilita omezuje zobecnitelnost výsledků a zdůrazňuje potřebu lepší klasifikace pacientů. Budoucí výzkum by měl rozlišovat mezi podskupinami (např. ženy s poškozením pánevního dna způsobeným traumatem vs. ženy s funkční slabostí), aby se zjistilo, kdo má z PFMT největší prospěch ve srovnání s jinými terapiemi.

Definice klinicky významné hraniční hodnoty pro diastázu rekta břišního (DRA) zůstává předmětem diskusí. Zatímco některé studie uvádějí hranici > 2,2 cm, novější výzkumy využívající CT vyšetření naznačují, že interrektální vzdálenost (IRD) až 3,4 cm (měřeno 3 cm nad pupkem) může stále spadat do normálních mezí.

Do této studie byli zařazeni pouze účastníci s IRD větším než 3,4 cm, což odráží přísnější diagnostické kritérium. Je však zapotřebí dalšího výzkumu, který by zhodnotil účinnost cvičebních intervencí u žen s těžší separací (> 5 cm), protože současné důkazy o této podskupině jsou stále omezené.

Mluv se mnou jako s nerdem

Statistická analýza a narativní syntéza

V metaanalýze byly použity průměrné rozdíly (MD) pro výsledky měřené konzistentně (např. síla svalů pánevního dna v mm Hg) a standardizované průměrné rozdíly (SMD), pokud studie používaly různé stupnice (např. různé dotazníky symptomů). SMD, vypočtené pomocí Hedgesova g, kvantifikovaly velikost účinku (0,2=malý, 0,5=střední, 0,8=velký). U binárních výsledků, jako je prevalence inkontinence, se porovnávaly poměry šancí (OR) mezi intervenční a kontrolní skupinou, přičemž OR<1 bylo ve prospěch cvičení.

Seskupení studií a srovnání

Výzkumníci uspořádali studie podle jejich designu a oddělili randomizované studie od nerandomizovaných. U studií porovnávajících různé cvičební programy (bez skupiny bez cvičení) označili intenzivnější nebo specializované programy jako "intervenci 1" a méně intenzivní jako "intervenci 2". To jim pomohlo zjistit, které přístupy fungují lépe.

Analýza účinků

Nejprve zjišťovali, zda programy zaměřené pouze na cvičení přinášejí jiné výsledky než programy kombinující cvičení s jinými léčebnými postupy (např. biofeedback). Poté se zaměřili na konkrétní faktory, které by mohly ovlivnit výsledky, jako je doba zahájení cvičení po porodu (před nebo po 12 týdnech), způsob porodu (vaginální porod nebo císařský řez), typ cvičení a místo, kde bylo měřeno oddělení břišních svalů.

Zacházení s odchylkami ve výsledcích

Vzhledem k tomu, že studie často vykazovaly rozdílné výsledky, vědci spočítali, jak velká část těchto rozdílů byla významná (pomocí statistiky I2). Pokud se studie významně lišily (I2 >50 %), zkoumaly se možné příčiny, například rozdíly ve cvičebních programech nebo skupinách účastníků. Pokud zjistili významné rozdíly (p < 0,05), zkoumali je dále, aby pochopili, co je příčinou těchto rozdílů.

Speciální přístup k měření břišních svalů

U studií měřících oddělení břišních svalů použili speciální statistickou metodu, která zohledňuje vícenásobná měření provedená u stejných účastníků. Tato metoda rozdělila rozdíly na tři typy: chyby měření, rozdíly v rámci jedné studie a rozdíly mezi různými studiemi. To zajistilo, že jejich závěry byly přesnější.

Zahrnutí údajů a podávání zpráv

Studie s chybějícími nebo nejasnými údaji byly z numerických analýz vyloučeny. U studií, které uváděly výsledky v různých formátech (např. mediány místo průměrů), výzkumníci převedli čísla tak, aby byla srovnatelná. Pokud nebylo možné studie analyzovat číselně, shrnuli výsledky slovně a uspořádali je podle designu studie a výsledků.

Poselství domů

Výzkum ukazuje, že cílené cvičení dysfunkcí pánevního dna je vysoce účinné a má tyto prokazatelné přínosy:

• O 41 % nižší riziko inkontinence moči - Trénink svalů pánevního dna (PFMT) se ukázal jako velmi účinný v prevenci inkontinence.
• Nejlepší výsledky při skupinovém tréninku pod dohledem - strukturovaná, profesionálně vedená sezení přinášejí lepší výsledky než samotná domácí cvičení.
• Jednoduchost vítězí - základní PFMT často funguje lépe než složité přístupy využívající biofeedback nebo elektrickou stimulaci.

Pro Diastasis Recti

• Zaměřte se na příčné břišní svaly. Tyto přehledy literatury mohou poskytnout užitečné nápady na cvičení, která lze předepsat během těhotenství a po něm https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Programy bez dohledu často vykazují lepší výsledky než programy pod dohledem, což by mohlo souviset s dodržováním léčby pacienty.
• Postup od základního aktivačního tréninku k funkčním pohybům

Klinická doporučení

• Začněte včas: Zahájení PFMT do 2-3 měsíců po porodu
• Prozkoumejte dopad dysfunkcí pánevního dna na vnímání těla, účast a fyzické funkce.
• Progress Smart :
  1. Přejděte od statického držení, které podporuje aktivaci svalů, k aktivaci v situaci založené na pohybech, které mohou vyvolat pacientovy příznaky.
  2. Upravte podle reakce na příznaky.
  3. Objektivně sledujte změny příznaků pomocí : Urinary Distress Inventory, krátký formulář, Dotazník - Inkontinence moči, krátký formulář.

Chcete-li se dozvědět více o dysfunkcích pánevního dna a fyzioterapii, poslechněte si tento podcast na webu Physiotutors :

Fyzioterapie pánevního dna s Dr. Sarah Haagovou

Odkaz

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU a dalšíVliv cvičení po porodu na poruchy pánevního dna a diastázu recti abdominis: systematický přehled a metaanalýzaBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.