Úvod

K přetržení zadního zkříženého vazu (PCL) může přispět vynucená hyperflexe, vynucená hyperextenze, varózní nebo valgozní zatížení, vykloubení kolene, sporty s vysokou intenzitou nebo zranění z dopravy. Mnoho je známo o nejlepších postupech rehabilitace při přetržení předního zkříženého vazu (ACL), které se vyskytuje často, zatímco přetržení PCL je mnohem méně časté a častěji se vyskytuje při jiných souběžných poraněních kolene. Zejména izolované trhliny PCL jsou vzácné, protože Yoon a kol. (2023) zjistili, že až 95 % trhlin PCL je spojeno s jinými poraněními vazů. Obecně se lidem s natrženým PCL doporučuje, aby se na počátku rehabilitace vyhnuli zadní translaci holenní kosti, aby se tkáň mohla zhojit, a následně postupně obnovili rozsah pohybu kolene a prováděli posilovací program. Vzhledem k tomu, že přidání balančního tréninku k rehabilitaci natržení ACL přináší slibné výsledky, nabízí se otázka, zda by mohl být prospěšný i při rehabilitaci izolovaného natržení PCL. Tato studie nám poskytuje cenné poznatky o rehabilitaci natržení PCL tím, že zkoumá přidání balančních cvičení k silovému tréninku při rehabilitaci izolovaného zadního zkříženého vazu.

Metody

V této studii byl zkoumán účinek 12týdenního balančního a silového tréninku u izolovaných trhlin zadního zkříženého vazu. Do studie mohli být zařazeni pacienti, kteří utrpěli izolovanou trhlinu PCL (potvrzenou magnetickou rezonancí), měli pozitivní test zadního šuplíku, byli symptomatičtí při každodenních činnostech a neměli žádné jiné poranění nohy. Zranění muselo být staré nejméně 3 měsíce.

Intervence, kterou absolvovali, se skládala z 12týdenního programu tréninku rovnováhy, který probíhal dvakrát týdně po jedné hodině. Tyto rehabilitační lekce se skládaly z 15minutového zahřátí na stacionárním kole (70 otáček za minutu), 20minutového posilování svalů (extenze v koleni a cvičení s pokrčením kolene na 70 % 1RM ve 2 sériích po 12 opakováních), 15minutového balančního cvičení na BOSU a 10minutového protažení po tréninku.

Tento program byl rozdělen do tří fází: počáteční fáze od 1. do 4. týdne, přechodná fáze od 5. do 8. týdne a pozdní fáze od 9. do 12. týdne. Jednalo se především o úpravu balančních cvičení a úpravu intenzity tréninku silových cvičení. V počáteční fázi byla cvičení navržena tak, aby trénovala rovnováhu celého těla a stabilitu obou končetin.

V přechodné fázi se cvičení posunulo ke cvičení na dvou končetinách se zavřenýma očima. Rovnovážná cvičení z pozdní fáze byla prováděna v postoji na jedné noze.

Pro porovnání účinnosti přidání balančních cvičení k posilování byla zařazena kontrolní skupina. Tuto skupinu tvořili lidé, kteří podstoupili rekonstrukci PCL před více než dvěma lety a kteří neměli žádná omezení v každodenních aktivitách. Nebyl jim však poskytnut žádný rehabilitační výcvik.

Mezi výsledná měřítka patřilo Lysholmovo skóre a skóre Mezinárodního výboru pro dokumentaci kolenního kloubu (IKDC). Jedná se o dva funkční výsledky hlášené pacientem. V prvním případě se skóre považuje za špatné (<65), dobré (65-83), dobré (84-94) nebo výborné (95-100).

Vedle těchto skóre udávaných pacientem byla provedena aktivní a pasivní reprodukce pasivního polohového testu na přístroji Biodex, aby se zhodnotila propriocepce postižených a nepostižených nohou a testovala síla kvadricepsů a hamstringů. Laxita kolene byla vyšetřena pomocí arthrometru.

Výsledky

Při 12týdenním sledování byl analyzován malý vzorek 10 osob ve skupině s rovnováhou, zatímco v kontrolní skupině bylo analyzováno 9 osob. Tabulka 1 ukazuje rovnocennost obou skupin na počátku léčby.

Před 12týdenní rehabilitací zadního zkříženého vazu bylo průměrné Lysholmovo skóre významně nižší než skóre funkčního výsledku u pacientů, kteří předtím podstoupili rekonstrukci PCL (59,30 (± 19,49) oproti 83,20 (± 13,18)). Tento rozdíl zmizel po 12 týdnech sledování, kdy se skóre zlepšilo na 82,20 (± 11,94). Totéž se týkalo i skóre IKDC, které se zvýšilo z 56,30 (± 18,07) na 79,20 (± 12,40), což odpovídalo skóre funkčních výsledků ve skupině po rekonstrukci PCL 79,90 (± 7,20).

Významné rozdíly, které existovaly mezi skupinami na začátku, zmizely po ukončení 12týdenního programu rovnováhy a síly. Osoby, které absolvovaly balanční program, uvedly, že se cítí jisté, že se mohou vrátit k fyzickým aktivitám před úrazem.

Otázky a myšlenky

Nebylo specifikováno, který z výsledků byl primárním měřítkem. Vzhledem k tomu, že výsledky hlášené pacienty IKDC a Lysholm byly v článku diskutovány jako první, předpokládám, že právě tyto výsledky byly předmětem zájmu. Proto jsem se jimi zabýval v části Výsledky.

Vzhledem k ostatním výsledkům dosáhli účastníci nárůstu izokinetické síly čtyřhlavého svalu stehenního a hamstringů po dobu 12 týdnů silového tréninku a balančního programu, s výjimkou izokinetické síly při rychlosti 240°/s. Výbušnou silou se možná nezabývali ve velké míře. Při porovnání neporaněné nohy před a po 12týdenním tréninkovém programu nebylo pozorováno žádné zlepšení. Bylo to důsledkem toho, že se silový trénink prováděl pouze na zraněné straně? Autoři bohužel nespecifikovali, zda byly cviky extenze a pokrčení v koleni prováděny oboustranně nebo pouze jednostranně. V případě, že by byl trénink oboustranný, očekávali bychom nárůst síly i na nezapojené noze. Zbývají dvě možnosti, buď byl silový trénink s příliš nízkou zátěží, nebo byla trénována pouze noha s poraněním PCL.

Balanční program v kombinaci se silovým tréninkem měl pravděpodobně dobrý vliv na propriocepci kolen účastníků. To se projevilo při aktivní reprodukci pasivního polohového testu. Pasivní reprodukce pasivní polohy se po 12 týdnech tréninku nezlepšila. Možná to bylo proto, že do rehabilitace nebyla zařazena žádná specifická reprodukční cvičení, nebo proto, že na počátku nebyl ve srovnání s kontrolní skupinou žádný rozdíl? V každém případě by tyto výsledky měly být dále testovány.

Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích týkajících se ochablosti kolenního kloubu. Zdá se, že koleno zůstalo ochablé, ale vzhledem k tomu, že účastníci uvedli, že se mohou vrátit k fyzickým aktivitám před úrazem, může to znamenat, že se jejich důvěra v koleno zvýšila na významnou úroveň. Je také možné, že díky nárůstu svalové síly lépe ovládali koleno, i když se tím nezlepšila jeho ochablost. Přesto zůstává několik otázek doposud nezodpovězených.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie sice zahrnovala kontrolní skupinu, ale můžeme ji nazývat kontrolní skupinou? V každém případě tato studie nebyla randomizovanou studií. Ani tyto skupiny nebyly zařazeny současně. Srovnatelnost skupin na začátku studie nelze testovat, ale pravděpodobně se bude jednat o odlišnou populaci (osoby, které byly operovány již před 2 lety, oproti osobám s nedávným zraněním PCL). Proto je obtížné a předčasné vyvozovat závěry o hodnotě přidání tréninku rovnováhy k běžnému silovému tréninku. Správně měla být srovnávána skupina provádějící balanční cvičení jako doplněk k silovému tréninku se skupinou provádějící pouze silový trénink. V ideálním případě by pak bylo nutné zahrnout skutečnou kontrolní skupinu.

Nemusíme tedy výsledkům této studie přikládat žádný význam? Vzhledem k malému množství dostupných důkazů o izolovaných poraněních PCL a k několika málo studiím, které zkoumají cvičební terapii jako hlavní intervenci, se domnívám, že tyto výsledky mohou být cenným začátkem pro navrhování lepších studií.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Jednalo se o studii s pre-post designem, která zahrnovala účastníky, kteří se účastnili rehabilitačního programu zadního zkříženého vazu, který se skládal z balančních cvičení a silového tréninku. Studie ukázala, že po 12 týdnech neoperačního cvičení lze dosáhnout podobných výsledků jako u účastníků, kteří podstoupili operaci PCL o 2 roky dříve. Vzhledem k metodologickým omezením, jako je malá velikost vzorku, absence skutečné kontrolní skupiny a absence randomizovaného designu, zůstává samozřejmě mnoho otázek. Nicméně tato studie vrhá světlo na téma, o kterém se toho o izolované rehabilitaci zadního zkříženého vazu moc neví.

Odkaz

Lu CC, Yao HI, Fan TY, Lin YC, Lin HT, Chou PP. Dvanáctitýdenní program postupného tréninku rovnováhy a síly zlepšuje svalovou sílu, propriocepci a klinické funkce u pacientů s izolovaným poraněním zadního zkříženého vazu. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 6;18(23):12849. doi: 10.3390/ijerph182312849. PMID: 34886588; PMCID: PMC8657930.