Úvod

Bolest lokalizovaná v místě inzerce Achillovy šlachy je často přisuzována Achillově tendinopatii. Pacienti, kteří nereagují na intervence založené na důkazech pro tendinopatii, však mohou být důvodem k vyhodnocení pro syndromu zadního naražení kotníku jako důležitou diferenciální diagnózu. Tento narativní přehled odborných názorů poskytuje komplexní zkoumání Syndromu zadní části kotníku (Posterior Ankle Impingement Syndrome)včetně jeho anatomického základu, patofyziologie, klinické a diferenciální diagnózy, diagnostického hodnocení a strategií léčby.

Syndrom zadního impingementu kotníku se týká převážně kostěných struktur, jako je posterolaterální výběžek talu nebo os trigonum, ačkoli se často vyskytuje i postižení měkkých tkání, včetně synovitidy a patologie zadních vazů. Kromě toho může mít šlacha flexor hallucis longus (FHL) tendinopatické změny. V tomto přehledu je rovněž podrobně popsán snadno proveditelný klinický test pro diagnózu zadního postižení kotníku.

Metody

Tento článek je narativní přehled názorů odborníků jehož autorem je jeden klinický lékař (J.-C. Moati) a který byl publikován v odborném časopise. Není popsán žádný metodologický rámec, včetně strategie vyhledávání, kritérií výběru studií nebo kritického hodnocení literatury. Obsah proto není založen na systematickém nebo reprodukovatelném výběru dostupných důkazů, ale odráží především autorovy klinické zkušenosti a interpretaci vybraných odkazů. V důsledku toho je celková úroveň důkazů poskytnutých tímto článkem nízká.

Výsledky 

Anatomické aspekty

Zadní hlezenní kompartment je ohraničen nahoře distálním okrajem tibiální epifýzy a dole retrotalárním kalkaneálním aspektem. 

Obrázek 1 

Zadní kompartment kotníku: osteologie. 

Zadní aspekt talaru

Mezi zadním okrajem tibie a kalkaneem leží zadní strana kosti patní, která může být více či méně prominující (obrázek 2). Má dva zadní hrbolky: menší postero-mediální a větší postero-laterální. Ta vzniká splynutím sekundárního osifikačního centra, které se objevuje mezi 8. a 13. rokem života. Její velikost je různá a může být zvětšená, někdy přesahuje 1 cm (Stieda process). Mezi oběma tuberkulami je mezituberkulární rýha, kudy probíhá šlacha flexor hallucis longus (FHL).

Obrázek 2: Zadní strana kosti patní: 1 Postero-laterální tuberkulus 2: Intertuberkulární rýha

Trigonální kost 

Při selhání fúze sekundárního osifikačního centra talu vzniká os trigonum (obrázek 3). Tato akcesorní kost se vyskytuje u 8-13 % populace a v necelých 2 % případů je oboustranná. Její velikost se liší, ale obvykle je menší než 1 cm; může být dvojdílná nebo dokonce fragmentovaná. Kloubí se s posterolaterálním tuberkulem talu prostřednictvím synchondrózy a někdy s kalkaneem na jeho spodní ploše. Zdá se, že selhání fúze je podporováno opakovanými mikrotraumaty při plantární flexi, což může vysvětlovat jeho vyšší četnost u fotbalistů, kteří začali trénovat v dětství.

Obrázek 3: Trigonální kost. 

Vazy

V zadním kotníkovém kompartmentu leží hluboká část zadního a dolního tibiofibulárního vazu., a zadní talofibulární vaz, který probíhá od fibulárního malleolu k posterolaterálnímu tuberkulu kosti patní a křížovému vazu. zadní intermalleolární vaz.: není přítomen u všech jedinců. Táhne se od fibulárního malleolu k mediálnímu malleolu a někdy může vystupovat směrem k zadnímu talokrurálnímu vhloubení.

šlacha flexor hallucis longus (FHL)

Šlacha je obklopena synoviální pochvou a probíhá vertikálně skrz tibiální rýhu a poté skrz intertuberkulární rýhu, kterou uzavírá zadní prstencový vaz. Poté mění směr a vede dolů a dopředu pod sustentaculum tali (obrázek 4). Těsně mediálně od něj leží zadní tibiální nervově-cévní svazek.

Obrázek 4: Šlacha flexor hallucis longus. 

Fyziopatologie

Akutní mechanismus poranění 

• Makrotraumatismus: Recepce na plantárně ohnutém chodidle. 

Obvykle se jedná o kostní poranění způsobená zadním kompresním mechanismem: zlomenina posterolaterálního tuberkulu (Shepherdova zlomenina), vzácněji posteromediálního tuberkulu (Cedellova zlomenina) nebo zlomenina os trigonum.

Chronický mechanismus poranění  

• Mikrotraumatismus: opakovaná plantární flexe na konci rozsahu. 

Více struktur v zadním kotníku je vystaveno opakované kompresi. Baletní tanečníci - kteří často pracují v extrémní plantární flexi - stejně jako sportovci, jako jsou běžci a šermíři, jsou obzvláště náchylní ke vzniku syndromu zadního kotníku.

Strukturální zdroje bolesti

Impingement je nejčastěji kostěný, a to v důsledku prodlouženého postero-laterálního tuberkulu nebo přítomnosti os trigonum.

Je méně často měkkotkáňová nebo chrupavčitá, pokud není přítomna žádná výrazná kostěná struktura:

• Tibio-talární impingement, s opakovaným kontaktem mezi zadní částí talu a dolním okrajem holenní kosti, který vede k chondropatii. lokalizované chondropatii.
• Komprese zadních synoviálních recesů, které jsou často distendované a hypertrofované - zejména u baletních tanečníků - což vede k výrazné synovitidě.
• Komprese zadních vazů, což způsobuje ztluštění a sekundární fibrózu. Zadní intermalleolární vaz, pokud je přítomen, je obzvláště zranitelný.
• Postižení šlachy flexor hallucis longus (FHL), s tenosynovitidou, výpotkem v pochvě nebo dokonce částečným přetržením v důsledku stenózy vytvořené silným mezilopatkovým vazem. K tomu dochází u více než 30 % kostních úderů a může být podpořeno velkým os trigonum. K izolovanému poranění FHL může dojít také tehdy, když nízko položená svalová vlákna narazí na vaz.
• Přídatný sval podkolenní je obvykle asymptomatický, ale může se stát problematickým, pokud je nadměrně velký.

Klinická diagnóza

Subjektivní nálezy svědčící pro syndromu zadního impingementu kotníku: 

• Mechanismus zranění. 
• Progrese: Bolest na konci rozsahu přešla v bolest vyskytující se při nižším stupni plantarflexe kotníku.
• Přítomnost klikání/praskání.
• Předchozí zranění kotníku.

Klinické vyšetření: 

• edém 
• test zadní impakce kotníku.

Podle autorů studie je tento test více indikativní pro kostní impingement. Test je považován za test pozitivní, pokud reprodukuje příznaky pacienta a lze jej provést dvěma různými technikami: 

Sedící pacient: Pacient sedí na okraji vyšetřovacího stolu se svěšenýma nohama a kolenem ohnutým v úhlu 90°. Vyšetřující silou plantarxuje chodidlo, zatímco druhá ruka stabilizuje patu.

Pacient v předklonu: Pacient leží v předklonu s kolenem ohnutým v úhlu 90° a chodidlo je stejným způsobem posunuto do plantarflexe (obrázek 5).

Obrázek 5: Test zadní impakce. Poloha pacienta vleže na zádech. 

Toto video společnosti Physiotutors navíc představuje třetí techniku.

• Reprodukce bolesti zadního kotníku při dorziflexi kotníku a halluxu s nataženým kolenem, zejména v kombinaci s kompresí retro-malleolární oblasti, může naznačovat FHL tendinopatii.
• Rozsah pohybu kotníku posouzení a test předního zásuvného šuplíku talokrurálního kloubu může reprodukovat příznaky pacienta způsobené kompresí. 
• Lze použít pokročilejší diagnostické techniky, jako je infiltrace lokálním anestetikem (xylokainem), přičemž zmírnění příznaků během testu zadního impingementu kotníku pomáhá potvrdit diagnózu.

Doplňkové zkoušky

Doplňková vyšetření u impingementu zadního kotníku se zaměřují především na hodnocení kostí a měkkých tkání. Standardní rentgenové snímky jsou nezbytné k posouzení posterolaterálního tuberkulu, identifikaci os trigonum a odhalení zadní subtalární osteoartrózy nebo osifikací. CT vyšetření poskytuje podrobné zobrazení kostí a 3D rekonstrukce, které pomáhají odlišit os trigonum od zlomenin nebo pseudoartrózy a zhodnotit zadní tibiotalární a subtalární klouby. MRI hodnotí kosti i měkké tkáně a odhaluje kostní edém, synovitidu, zesílení zadního vazu nebo pouzdra a tenosynovitidu FHL, jakož i nízko uložená svalová vlákna FHL. Ultrazvuk má omezené použití, ale může odhalit léze měkkých tkání a vyloučit Achillovu tendinopatii. Scintigrafie kostí může ukázat zvýšené vychytávání v zadní části kotníku a v případě potřeby ji lze kombinovat s CT pro přesnou lokalizaci.

Diferenciální diagnóza

Hlavním stavem, který je třeba vyloučit, je zadní subtalární artropatie, která se může projevovat podobnými příznaky. Může se vyskytovat současně s os trigonum nebo zvětšeným zadním výběžkem a jeho nerozpoznání může vést ke špatným výsledkům po kostní excizi; v takových případech je zvláště užitečná kostní scintigrafie v kombinaci s CT.

Achillova šlacha tendinopatie je další klasickou diferenciální diagnózou, obvykle diagnostikovanou na základě bolestivé palpace šlachy a potvrzenou ultrazvukem nebo MR.I. Předchozí burzitida achillovy šlachy může být obtížněji zjistitelná a může vyžadovat zobrazovací vyšetření (ultrazvuk nebo MR s injekcí). Kalkaneální stresové zlomeniny mohou napodobovat zadní impingement kotníku; boční rentgenové snímky ukazují charakteristickou hustou linii kolmou na trabekuly, v případě potřeby se pro potvrzení použije CT nebo MRI.

Podrobnější diskusi o diferenciálních diagnózách bolesti zadního kotníku naleznete v přehledu této konsenzuální delfské studie od společnosti Physiotutors.

Léčba 

Akutní syndrom zadního impingementu kotníku 

Podle autorů studie vyžadují zlomeniny zadního výběžku talu nebo os trigonum imobilizaci v délce 4 až 6 týdnů.

Syndrom chronického zadního impingementu kotníku 

Zdravotnický management

U pacientů s výraznou nebo perzistentní bolestí může být vhodná krátká imobilizace v délce 1 až 3 týdnů pomocí ortézy nebo sádry. Lékařská léčba zahrnuje také perorální analgetika a protizánětlivé léky spolu s kryoterapií a protizánětlivými okluzivními obvazy. Ve většině případů by se měla zvážit injekce kortikosteroidu, která se může opakovat, zejména pokud jsou postiženy měkké tkáně.

Konzervativní management

Rehabilitace, jak ji popisuje Ledoux, se zaměřuje na obnovení rozsahu pohybu kotníku a snížení svalového napětí, zejména pomocí hloubkové masáže plantárních flexorů. Nápomocné mohou být také fyzioterapeutické metody, jako je ultrazvuk. Zásadní je nácvik chůze s důrazem na kontrolu paty a správné odvalování chodidla. Posturální protahování příslušných svalových řetězců se kombinuje s posilováním kvadricepsu, hýžďových svalů a tricepsu surae. Proprioceptivní trénink je zásadní, zejména pokud je přítomna tibiotalární laxita. U sportovců by se neměly přehlížet úpravy tréninkových podmínek a řízení zátěže.

Chirurgický management

Pokud konzervativní léčba selže, lze zvážit chirurgický zákrok. Před zahájením operace je nezbytná přesná identifikace zdrojů bolesti na základě výše popsaných doplňujících vyšetření. Artroskopie je preferovanou operační technikou. Pooperační péče obvykle zahrnuje 4 až 6 týdnů relativního klidu před obnovením pravidelných aktivit, přičemž návrat ke sportu se obecně očekává přibližně za 6 až 8 týdnů.

Otázky a myšlenky  

Spoléhání se na publikaci z roku 1991 jako na informaci o konzervativní léčbě upozorňuje na důležitá metodologická omezení. Tento článek představuje spíše narativní přehled názorů odborníků než systematickou syntézu literatury. Jako takový se neřídí transparentní nebo reprodukovatelnou metodikou identifikace nebo výběru zdrojů a jeho doporučení z velké části odrážejí klinické zkušenosti autorů. Ačkoli tento pohled může být cenný - zejména pokud jde o povzbuzení lékařů, aby zvážili zadní postižení kotníku u pacientů, u nichž nedochází ke zlepšení -, měl by být interpretován s opatrností.

Kromě toho se část o konzervativní léčbě opírá o fyzioterapeutické metody, které jsou nyní považovány za zastaralé. Klinická praxe se v posledních dvou desetiletích značně vyvinula a zákroky, jako je terapeutický ultrazvuk nebo hluboká třecí masáž, již nejsou považovány za léčbu první volby u syndromu syndromu kolenního kloubu. syndromu zadního kotníku (posterior impingement)., což omezuje význam těchto doporučení v současné praxi.

Ačkoli novější studie poskytují další poznatky o syndromu zadního impingementu kotníku, celkový soubor důkazů zůstává omezený. Přehled z roku 2011 zaměřený na konzervativní léčbu u profesionálních baletních tanečníků zdůrazňuje počáteční fázi zaměřenou na kontrolu zánětu prostřednictvím snížení zátěže a vyhýbání se provokujícím pohybům, zejména plantarflexi. V této rané fázi lze zvážit injekce ke zmírnění zánětu. K obnovení pohyblivosti hlezna lze použít manuální terapii, po níž následují strategie zaměřené na specifické aktivity ke zlepšení stability hlezna. Vzhledem k souvislosti mezi zhoršenou stabilitou jádra a zraněními dolních končetin se rovněž doporučuje individuální cvičení na stabilitu jádra. Silový trénink by měl postupovat logicky - od otevřeného k uzavřenému kinetickému řetězci, od obecných ke sportovně specifickým a od nezatížených k zatíženým úkolům - a podle potřeby by měl být doplněn o trénink skoků. Léčebný ultrazvuk se nedoporučuje.

V neposlední řadě je důležité si uvědomit, že většina stávající literatury zaujímá převážně strukturální perspektivu, což může ovlivňovat klinické uvažování. Pacienti by neměli být vedeni pouze optikou své anatomické diagnózy, ale spíše v širším, individualizovaném biopsychosociálním rámci.

Mluvte se mnou jako s nerdem

Ačkoli tento článek poskytuje komplexní a klinicky užitečný přehled o syndromu impingementu zadního kotníku, jeho narativní odborně-názorový design výrazně kontrastuje s rámci důkazů vyšší úrovně. Na rozdíl od systematických přehledů nebo metaanalýz, se neřídí předem definovanou metodikou identifikace, výběru nebo hodnocení literatury, což omezuje transparentnost a reprodukovatelnost. Naproti tomu systematické přehledy se snaží minimalizovat interpretaci závislou na autorovi tím, že používají explicitní rešeršní strategie, kritéria zařazení a hodnocení rizika zaujatosti.

Stejně tak se článek liší od randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a prospektivních kohortových studií, které umožňují kauzální závěry a srovnávací hodnocení účinnosti léčby. Tyto studie poskytují kvantifikovatelné údaje o výsledcích a umožňují posouzení účinnosti intervence, zatímco tento dokument nabízí popisná doporučení bez srovnávacích měření výsledků.

Je také důležité si uvědomit, že vzhledem k povaze řešeného tématu - tedy klinické diagnóze, anatomii, patofyziologii a léčebnému i konzervativnímu postupu - nemusí být vždy vhodné nebo proveditelné tradiční výzkumné plány, jako jsou randomizované kontrolované studie nebo prospektivní kohortové studie. Mnoho aspektů syndromu impingementu zadního kotníku se opírá o klinické uvažování, odborné rozpoznávání vzorů a anatomické úvahy, které je obtížné standardizovat nebo izolovat v rámci experimentálních návrhů. V této souvislosti mohou být narativní přehledy vhodným formátem pro syntézu klinických znalostí a převedení odborných zkušeností do praktických pokynů.

Kvalitu a spolehlivost narativních přehledů však lze podstatně zlepšit pomocí strukturovanějších metodických přístupů. Konsenzuální studie Delphi například nabízejí robustní alternativu tím, že kombinují odborný klinický úsudek s transparentním a reprodukovatelným rámcem. Prostřednictvím iterativních kol vstupů odborníků, předem definovaných prahových hodnot konsensu a třídění doporučení pomáhají metody Delphi snížit zaujatost jednotlivých autorů a zároveň posílit důvěryhodnost a použitelnost závěrů odvozených odborníky.

Ačkoli je tedy recenzovaný článek vzhledem ke klinické povaze tématu vhodným formátem, budoucí práce v této oblasti by měla prospěch ze strukturovaných metodik konsenzu odborníků, které by zvýšily metodologickou přísnost a klinickou relevanci.

Závěrečné zprávy

Přemýšlejte nad rámec Achillovy tendinopatie

• Bolest zadního kotníku, která se nezlepší při léčbě Achillovy tendinopatie založené na důkazech, by měla vést k úvaze o syndromu syndrom zadního impingementu kotníku.

Identifikace rizikových skupin obyvatelstva

• Časté u sportovců vystavených opakovanému nebo trvalému plantarflexi v koncovém rozsahu. (např. baletní tanečníci, fotbalisté, běžci, šermíři).
• Může souviset jak s kostní (os trigonum, zvětšený zadní výběžek talu) a měkkých tkání strukturami.

Využití cíleného klinického hodnocení

• Progresivní bolest od koncové plantarflexe k dřívějšímu nástupu příznaků je sugestivní.
• A pozitivní test zadního impingementu kotníku silně podporuje diagnózu.
• Bolest reprodukovaná při pohybu kotníku a halluxu plus retro-malleolární komprese může ukazovat na FHL. postižení FHL.
• Zvažte nestabilitu kotníku a předchozí podvrtnutí kotníku.

Vhodné vedení zobrazovacích metod a doporučení

• Perzistentní nebo nejasné případy mohou vyžadovat zobrazovací vyšetření (RTG, CT, MRI) k identifikaci kostních a měkkotkáňových příčin.

Upřednostňovat aktivní, moderní konzervativní léčbu

• Počáteční zaměření na řízení zátěže a vyhýbání se provokující plantarflexi.
• Obnovte pohyblivost kotníku a postupně rozvíjejte stabilitu a sílu kotníku.
• Postupujte při rehabilitaci logicky (nezatížený → zatížený, obecný → specifický pro danou činnost).
• Integrujte trénink stability jádra a skoků pokud je to vhodné.
• Pasivní metody ze starší literatury (např. ultrazvuk, hluboká třecí masáž šlach) by neměly být považovány za metody první volby.

Rozpoznat, kdy je potřeba eskalace situace

• Neúspěch konzervativní péče může být důvodem k lékařským zákrokům (např. injekce) nebo chirurgickému názoru.
• Včasné rozpoznání může zabránit prodlouženým příznakům a nevhodným léčebným postupům.

Odkaz

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.