Úvod

Dnes se podíváme na článek Michaleffa a kol. z roku 2014. Cílem této studie bylo zjistit, zda je komplexní intervence vedená fyzioterapeutem lepší než krátké poradenství u pacientů s chronickým úrazem bičem. Dřívější studie nezjistily žádný příznivý účinek u akutních poranění bičem, ale u chronických poranění bičem nebylo k dispozici mnoho spolehlivých důkazů. Vzhledem k tomu, že chronická onemocnění spojená s bičováním představují velkou část nákladů na zdravotní péči, je tato studie důležitá pro určení dopadu fyzioterapie. Současná studie proto zkoumá fyzioterapii ve srovnání s poradenstvím při chronickém úrazu bičem.

Metody

Byla provedena pragmatická randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma skupinami. Vhodní účastníci byli ve věku 18-65 let a utrpěli úraz bičem 1. nebo 2. stupně po dobu nejméně 3 měsíců. Měli alespoň mírné omezení svých aktivit v důsledku bolesti (stanovené dotazníkem Short Form 36) nebo středně silnou bolest.

Intervenční skupina absolvovala individuálně přizpůsobený cvičební program, který probíhal dvakrát týdně po dobu 8 týdnů a jednou týdně po dobu 4 týdnů. Celkem se uskutečnilo 20 sezení, která trvala 1 hodinu pod dohledem fyzioterapeuta. Během prvních čtyř týdnů,

byla prováděna specifická cvičení na krční páteř. Patřila mezi ně cvičení kraniocervikální flexe, cvičení extenzorů krku, trénink lopatek, reedukace postury a senzomotorická cvičení. V prvním týdnu mohou být cvičení doplněna o techniky manuální terapie (s výjimkou manipulací). Během 4. až 6. týdne se cvičení posunulo k integraci specifických krčních cviků do funkčních cvičení. Poté byla použita odstupňovaná aktivita, která měla účastníkům pomoci dosáhnout stanovených cílů. Zde se používala cvičení na posílení a vytrvalost horních a dolních končetin a procvičovaly se specifické funkční úkoly. Od prvního do posledního týdne bylo navíc předepsáno aerobní cvičení. Účastníci z této skupiny dále absolvovali 12týdenní domácí cvičební program.

Kontrolní skupina obdržela edukační brožuru pro pacienty, která sloužila jako průvodce léčbou. Brožuru najdete na tomto odkazu. Tuto brožuru dostali účastníci během 30minutové konzultace s fyzioterapeutem. Během tohoto sezení si účastníci přečetli brožuru a mohli klást otázky. Cviky byly prováděny s minimálním vedením fyzioterapeuta. Poté byli instruováni, aby rady realizovali a cvičili doma. Měli možnost absolvovat dva telefonické hovory s fyzioterapeutem, aby si ujasnili své otázky.

Primárním sledovaným parametrem byla průměrná intenzita bolesti v předchozím týdnu na číselné hodnotící škále 0-10, která se zjišťovala na začátku, po 14 týdnech, 6 měsících a 12 měsících.

Výsledky

Studie zahrnovala 86 účastníků v každé skupině. Následné sledování ukázalo, že účastníci ve studii dobře setrvali. Po 14 týdnech, 6 měsících a 12 měsících bylo analyzováno 91 %, 84 % a 87 % účastníků. Z charakteristik zařazených účastníků vyplývá, že většina účastníků byly ženy středního věku, které měly příznaky téměř 2 roky. Většina vzorku měla nárok na odškodnění a přibližně třetina z nich nárok na odškodnění uhradila.

Dodržování léčby bylo dobré, průměrný počet absolvovaných sezení byl 17 z maximálně 20 sezení. Analýza ukázala, že intervenční skupina neměla lepší výsledky v primární ani sekundární analýze. To znamená, že komplexní fyzioterapeutický protokol nebyl lepší než rada.

Otázky a myšlenky

Často si kladu otázku, proč jsou některé zásahy lepší než jiné. Obecně lze říci, že řada studií ukazuje, že intervence jsou účinné, protože zahrnují cvičební trénink, ať už v kombinaci s dobrým poradenstvím nebo bez něj, koučování a postupné znovuzařazování jedince do požadovaných úkolů/sportů. Většinou jsou zákroky dobré, protože jsou specifické pro dané zranění, postupné v čase nebo se konají často, což jedinci umožňuje zotavit se. Ve studiích, jako je tato, kde se taková intervence porovnávala s velmi krátkou kontrolní intervencí, bychom většinou očekávali, že intervence bude mít lepší výsledky než kontrolní skupina, protože prostě dělá více. V tomto soudním řízení tomu tak nebylo.

Co mohlo způsobit, že nebyl zjištěn relevantní přínos takového komplexního zásahu? Možná, že výsledné měřítko nebylo nejvhodnější. Pro účast v této studii byla vyžadována alespoň střední míra bolesti, ale klinicky významný rozdíl byl stanoven na nejméně 2 body na škále NRS. Výchozí úroveň bolesti byla u intervenční skupiny 5,5 a u kontrolní skupiny 5,9 z 10 možných. Víme, že je pravděpodobnější, že dojde k významnému snížení bolesti, pokud je počáteční skóre bolesti vysoké (regrese k průměru).

Dalším možným faktorem, který přispěl k nedostatku důležitých výsledků, může být skutečnost, že průměrná intenzita bolesti v předchozím týdnu je výsledek, který může podléhat zkreslení vzpomínek, a pacienti mohou nadhodnocovat nebo podhodnocovat úroveň své bolesti, když jsou dotazováni na předchozí týden. Pamatujete si, co jste jedli minulé úterý? U chronické bolesti se navíc doporučuje nezaměřovat se na bolest, ale věnovat větší pozornost funkčním schopnostem člověka. Pokud se vám podaří zlepšit úroveň jejich fungování, bude jim celkově mnohem lépe, přestože budou mít určité úrovně přetrvávající bolesti.

Položte si otázku, zda pacientovi před vámi může prospět, když se nezotaví. Zejména když vyřídili pojistnou událost. Ne každý sice odškodnění získá, ale když má někdo možnost, nejspíš se o to pokusí. To je potenciální černá vlajka. Dalším možným vysvětlením může být skutečnost, že třetina účastníků vyřídila nárok na odškodnění a více osob mělo nárok na odškodnění, než nemělo. Autoři uvádějí: "Subjektivní povaha poruch spojených s poraněním bičem znamená, že v některých společnostech je toto zranění spojeno s podezřením z podvodného jednání a podvodných pojistných událostí." Subjektivní ani objektivní výsledky se však nezlepšily, takže autoři považují maling za nepravděpodobný. Něco k zamyšlení...

Mluv se mnou jako s nerdem

Velikost vzorku byla vypočtena odpovídajícím způsobem a pro zařazení do studie bylo zapotřebí 172 účastníků. Výsledky neodhalily žádné klinicky významné rozdíly v primárních a sekundárních výsledcích. Tato studie je tedy v souladu se závěry britské studie MINT. Autoři poukazují na možnost, že nociceptivní hyperexcitabilita a posttraumatické stresové symptomy ovlivňují (ne)relevantní výsledky u tohoto stavu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie z roku 2014 neprokázala žádné příznivé účinky fyzioterapie oproti poradenství při chronickém zranění bičem. To bylo dále podpořeno důkazy z roku 2017 od Griffin et al. Nezjistili žádné klinicky významné rozdíly mezi komplexními cvičebními programy, které zahrnovaly všeobecné cvičení, a kontrolními programy s minimální intervencí ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Doporučuje se proto další výzkum, jak účinně zvládat pacienty s chronickými příznaky spojenými s údery bičem.

Odkaz

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomized controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Další odkaz

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Obecné cvičení nezlepšuje dlouhodobou bolest a postižení u osob s poruchami spojenými s Whiplash: Systematický přehled. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.