Výzkum
Koleno
25. července 2022
Artroskopická parciální menisková plastika versus fyzikální terapie u traumatických menisků u mladé studijní populace
Úvod
Pokud jste mladý aktivní člověk a utrpíte traumatickou trhlinu menisku, je vysoká pravděpodobnost, že vám bude nabídnuta artroskopická operace. Nejčastěji se provádí částečná menisková plastika. Předpokládá se, že u mladých sportovců je operace nutná, ale nikdy nebylo ve vysoce kvalitních studiích potvrzeno, že artroskopická parciální meniskektomie je preferovanou možností. Vzhledem k tomu, že v této oblasti není nedostatek výzkumů u pacientů středního a staršího věku, je v pokynech pro tuto skupinu pacientů jasně popsáno, proč nepodstupovat meniskéktomii. Toto doporučení však nelze jednoduše rozšířit na další oblasti. To spolu s přesvědčením, že u mladých aktivních jedinců je operace nezbytná, odůvodňuje, proč se tato RCT zaměřila na zkoumání artroskopické parciální meniskotomie oproti fyzioterapii u traumatických trhlin menisku u této populace.
Metody
Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v letech 2014-2018 v 8 nizozemských nemocnicích. Pacienti ve věku 18-45 let s nedávným úrazem kolene (před 6 měsíci) byli po odeslání vybráni z ambulancí. Zahrnuty byly pouze úplné trhliny menisku, u nichž magnetická rezonance prokázala změny signálu dosahující kloubního povrchu (stupeň 3).
Pomocí stratifikované randomizace byli účastníci rozděleni buď na artroskopickou parciální meniskotomii, nebo na fyzioterapii traumatických trhlin menisku. Pacienti ve skupině s artroskopií byli léčeni do 6 týdnů od jejich randomizace, ale zda tomu tak bylo i ve skupině s fyzioterapií, nebylo specifikováno.
Ne všichni pacienti, kteří podstoupili artroskopickou parciální meniskektomii, byli po operaci odesláni na fyzioterapii, ale bylo jim to umožněno. Po artroskopii byli pacienti léčeni v souladu s běžnou klinickou praxí a nizozemskými národními pokyny. Pacienti randomizovaní do fyzioterapeutické skupiny se účastnili standardizovaného programu trvajícího nejméně 3 měsíce, který byl zaměřen na snížení výpotku v koleni, optimalizaci rozsahu pohybu a stimulaci aktivit a účasti na sportu. Vedle sezení pod dohledem byl podáván také domácí cvičební program.
Hodnocenými výsledky bylo dvouleté skóre IKDC, které měří pacientovo vnímání symptomů, funkci kolene a schopnost sportovat. Skóre se pohybuje v rozmezí 0-100, přičemž 100 představuje optimální skóre.
Výsledky
Celkem sto pacientů bylo randomizováno buď k artroskopii, nebo k fyzioterapii traumatických trhlin menisku, 49 a 51 v každé skupině. Při následném sledování bylo možné analyzovat údaje 91 % pacientů. Celkem šest pacientů (12 %) ve skupině s artroskopickou parciální meniskální operací nebylo léčeno chirurgicky a u čtyř pacientů (8 %) ve skupině s chirurgickou operací se chirurg na základě artroskopických nálezů rozhodl místo parciální meniskální operace provést opravu menisku.
Ve skupině s fyzioterapií byl zaznamenán medián 8,5 fyzioterapeutických sezení na pacienta, zatímco dvacet pacientů ve skupině s operací (42 %) absolvovalo během prvních tří měsíců alespoň jedno sezení s mediánem 5,0 sezení.
Dvacet jedna pacientů (41 %) z fyzioterapeutické skupiny podstoupilo během sledovacího období po konzultaci s ortopedem odloženou artroskopickou parciální meniskektomii kvůli přetrvávajícím potížím. Doba mezi randomizací a odloženou artroskopickou parciální meniskektomií se pohybovala od 3 do 21 měsíců s mediánem 5,5 měsíce.
Po 24 měsících IKDC neprokázal žádný významný rozdíl mezi skupinou s artroskopickou parciální meniskektomií a skupinou s fyzioterapií. Obě skupiny se v IKDC zlepšily o téměř 30 bodů, což překročilo minimální významný rozdíl 13,9 bodu. Totéž platilo i při sledování sekundárních výsledků, kdy mezi skupinami s artroskopií a fyzioterapií nebyl žádný rozdíl.
Otázky a myšlenky
V žádné ze skupin nebylo dosaženo maximálního skóre IKDC. To nás vede k závěru, že stále existuje určitý prostor pro zlepšení pomocí cílenější rehabilitace. Možná kdyby se fyzioterapeutická sezení konala častěji. Jak jste se již dočetli dříve, ve skupině fyzioterapeutů proběhl medián 8,5 sezení po dobu 3 měsíců. To je méně než 3 měsíčně a mohlo to být nedostatečné. Program byl samozřejmě doplněn domácím cvičebním programem, ale jeho dodržování ani dodržování programu nebylo měřeno (ani zmíněno). Proto nelze vyhodnotit dávku cvičení, což nám ponechává několik otázek. Také pokud jde o přizpůsobení programu jednotlivci. Ačkoli autoři uvádějí, že fyzioterapeutický program byl standardizovaný, byl individualizovaný pro pacienta na základě jeho funkční úrovně a stavu kolene. Autoři však neuvedli žádné další podrobnosti o tom, jak bylo toto přizpůsobení provedeno.
Ze studie byli vyloučeni pacienti se zablokovaným kolenem nebo se současnou rupturou zadního či předního zkříženého vazu a s radiografickými známkami OA (Kellgren Lawrence stupeň 2 nebo vyšší). To je vlastně dobře, protože to výzkumníkům umožnilo sestavit homogenní skupinu pro porovnání obou možností léčby. Naopak v reálném prostředí mohou pacienti zažít více než jen natržení menisku, a proto je zobecnění těchto výsledků omezené. Rovněž byly vyloučeny meniskální trhliny, které byly vhodné k sutuře na základě nálezu na MRI, což je dobrá volba autorů, protože se zdá, že šetřit meniskus je důležité, aby se předešlo časným degenerativním změnám. Na druhou stranu mohou mít pacienti drobné poškození chrupavky, které doprovází natržení menisku a které nebylo vidět na magnetické rezonanci.
Více než třetina pacientů byla závodními nebo elitními sportovci, kteří měli Tegnerovo skóre alespoň 8, což znamená, že se věnovali závodním sportům s vysokou intenzitou, jako je například hokej, squash, alpské lyžování, fotbal atd... To je obzvláště důležité, protože tito pacienti jsou často první, u nichž se provádí artroskopie, protože se předpokládá, že se tím zvýší jejich šance na návrat k předchozí úrovni sportovní aktivity. Zdá se tedy, že není nutné ihned artroskopicky léčit sportovce vysoké úrovně! Přesto může být u vrcholových sportovců touha vrátit se co nejdříve na nejvyšší úroveň velmi silná. IKDC nedosáhla maximálních hodnot v žádné ze skupin, ale vyvíjela se v čase podobně. Možná tedy i u vrcholových sportovců může fyzioterapie s vyššími dávkami u traumatických trhlin menisku fungovat?
Mluv se mnou jako s nerdem
Mnoho účastníků přešlo ze skupiny fyzikální terapie, do které byli zařazeni, na artroskopii. Celkem jednadvacet! Proto je zajímavé porovnat analýzu "intention-to-treat" s analýzou "as-treated". Obě analýzy nevykazují žádné rozdíly (jak je vidět na základních grafech, které jsou uvedeny vedle sebe), takže můžeme konstatovat, že přechod účastníků na operaci neměl na primární výsledek vliv.
Ať už pacient podstoupil artroskopickou meniskotomii, nebo byl léčen fyzioterapií pro traumatickou trhlinu menisku, skóre IKDC po dvou letech dosáhlo stejné úrovně. Také u těch, kteří nepodstoupili ani artroskopii, ani fyzioterapii (5 účastníků), a dokonce i u těch, kteří přešli ze skupiny fyzioterapie na artroskopii (odložená artroskopie, 21 pacientů). To je docela pozoruhodné a naznačuje to, že by bylo možné dosáhnout mnohem vyššího zlepšení. Kdo ví, jestli by se fyzioterapie lépe dávkovala...
Zprávy, které si můžete odnést domů
Důležité je poznamenat, že všechny zde zkoumané trhliny menisku byly plné trhliny stupně 3 a že pacienti s příznaky zablokovaného kolene byli vyloučeni. V současné době lze tedy tyto výsledky extrapolovat pouze na trhliny menisku 3. stupně bez příznaků blokády kloubu. Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi artroskopií a fyzioterapií u traumatických trhlin menisku, a to ani v tomto vzorku, kde třetina účastníků měla Tegnerovo skóre 8 a více, což znamená, že se na počátku účastnili sportu na vysoké úrovni. Vedlejší poznámkou je, že průměrné Tegnerovo skóre v obou skupinách se při sledování po 24 měsících snížilo v obou skupinách o 1 bod. Opět se potvrzuje potenciál k lepším výsledkům v budoucích zkouškách!
Odkaz
Další z našich relevantních výzkumů
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Poranění menisku nebo chrupavky v době přetržení ACL je spojeno s horší prognózou po 2 až 10 letech
Další odkazy
NAUČTE SE OPTIMALIZOVAT REHABILITACI A ROZHODOVÁNÍ O RTS PO REKONSTRUKCI AKL.
Zaregistrujte se na tento webinář ZDARMA a přední odborník na rehabilitaci ACL Bart Dingenen vám ukáže, jak přesně můžete dosáhnout lepších výsledků při rehabilitaci ACL a rozhodování o návratu ke sportu.
