Úvod

Femoroacetabulární impingement, což je porucha kyčelního kloubu spojená s pohybem s trojicí symptomů, klinických příznaků a zobrazovacích nálezů, je onemocnění, které často postihuje aktivní jedince. Předpokládá se, že může být predispozičním faktorem pro budoucí osteoartrózu kyčelního kloubu v důsledku opakovaného narážení proximálního femuru na acetabulární okraj, což působí smykovými silami na acetabulární labrum a/nebo chrupavku. Léčebné postupy mohou být konzervativní nebo chirurgické a byly často porovnávány, ale primární výsledek většiny těchto RCT byl uváděn samotnými pacienty a byl pravděpodobně ovlivněn placebovými účinky. Cílem této studie bylo porovnat artroskopickou operaci kyčelního kloubu s fyzioterapií u femoroacetabulárního impingementu pomocí objektivního výsledného ukazatele: metabolismu kyčelní chrupavky.

Metody

Byla provedena multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie zaslepená posuzovatelem a statistikem, jejímž cílem bylo porovnat změny v metabolismu kyčelní chrupavky mezi chirurgickým artroskopickým zákrokem a fyzioterapií u femoroacetabulárního impingementu. Primárním výsledkem byl metabolismus kyčelní chrupavky měřený pomocí opožděné gadoliniem zesílené magnetické rezonance chrupavky (dGEMRIC) mezi výchozím stavem a 12 měsíci sledování.

Operace spočívala ve standardizovaném ošetření tvarových abnormalit a následných patologií labra a chrupavky. Kostní resekce v oblasti acetabulárního okraje a spojení hlavice a krčku byla hodnocena na základě intraoperačního rentgenového snímku zesilovače obrazu a/nebo uspokojivého rozsahu pohybu kyčelního kloubu bez impingementu.

Ve skupině fyzioterapeutů se účastníkům dostalo mnohostranného přístupu, který začínal posouzením bolesti, funkce a rozsahu pohybu v kyčli. Program dále zahrnoval i) individualizovaný a progresivní cvičební program pod dohledem fyzioterapeuta, ii) vzdělávání o stavu a jeho léčbě a iii) poradenství týkající se úlevy od bolesti, které mohlo zahrnovat doporučení praktickému lékaři účastníka, nebo v případě potřeby doporučení na ultrazvukem řízenou intraartikulární steroidní injekci, aby se účastníci mohli zapojit do cvičebního programu, pokud by jim v tom jinak bolest bránila.

Vedle primárního cíle (změna obsahu glykosaminoglykanu (GAG) v chrupavce kyčelního kloubu) byly dalšími sekundárními cíli strukturální změny kyčelního kloubu měřené pomocí semikvantitativního skóre MRI celého kyčelního kloubu (HOAMS), kvalita života spojená s kyčelním kloubem měřená pomocí nástroje International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12položkový krátký zdravotní dotazník (SF-12), celkové zlepšení vnímané pacientem pomocí škály Global Improvement Scale (GIS) a spokojenost pacienta měřená na pětibodové Likertově stupnici.

Výsledky

Studie zahrnovala celkem 99 pacientů, z nichž 49 bylo zařazeno do artroskopie a 50 do fyzioterapie. Pacientům bylo v průměru 33 let a potíže s femoroacetabulární kostí měli 20 měsíců. Nejčastějším typem morfologie kyčelního kloubu byla vačka (63 %). Přibližně jeden z pěti subjektů měl oboustranné příznaky.

Po randomizaci byla u osob ve skupině s artroskopií kyčelního kloubu léčba zahájena po 12,5 (SD (8,1) týdnech, zatímco fyzioterapie byla zahájena dříve, v průměru po 4,7 (SD 2,3) týdnech. Tři pacienti z fyzioterapeutického programu přešli do chirurgické skupiny. Po 12 měsících byl upravený skupinový rozdíl v metabolismu kyčelní chrupavky ve prospěch fyzioterapie, ale tento účinek nebyl statisticky významný.

Co se týče sekundárních cílových ukazatelů, kvalita života související s kyčelním kloubem se zlepšila v obou skupinách, zatímco upravený rozdíl mezi skupinami v ukazateli iHOT-33 ukázal větší statisticky a klinicky významné zlepšení o 14,2 jednotky ve skupině s artroskopií. Podobné zlepšení kvality života (EQ-5D-5L), bolesti HOOS a symptomů bylo zaznamenáno ve skupině s artroskopií. Skóre HOAMS ukázalo zhoršení skóre chrupavky a labra ve skupině po artroskopii, což však lze vysvětlit technikami použitými při operaci (acetabulární chondroplastika, mikrofraktury, chondrální reparace, oddělení chondrolabrálních adhezí a odstranění jizevnaté tkáně) nebo přechodným zánětlivým stavem, který může nepříznivě ovlivnit biochemický obsah chrupavky. V oblastech postižených osteofyty došlo ke zlepšení. To dává smysl, protože je chirurg odstranil při artroskopii kyčelního kloubu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Mezi dobré aspekty této studie patří analýza "intention-to-treat" (která zkoumá všechny subjekty podle jejich původní randomizace, aby se zabránilo možnému zkreslení v důsledku vyloučení pacientů) a skutečnost, že analýzy byly upraveny podle výchozího skóre dGEMRIC a příslušných výchozích charakteristik. Autoři provedli také analýzu per-protokol, která je poněkud složitější, protože by mohla do výsledků vnést zkreslení tím, že by se porovnávali pouze pacienti, kteří dokončili původně přidělenou léčbu. Tyto analýzy per-protokol však byly předem specifikovány a použity k porovnání, zda existují rozdíly, když se analýzy týkají pouze pacientů, kteří plně vyhovují požadavkům. Analýzy per-protokol ukázaly konzistentní výsledky v porovnání s analýzami intention-to-treat. Analýzy podskupin neprokázaly významné rozdíly mezi oběma léčebnými skupinami, s výjimkou subjektů s vyšším mediánem výchozího skóre indexu dGEMRIC (lepší metabolismus kyčelní chrupavky), u nichž byl prokázán významný rozdíl mezi skupinami ve změně -110,7 ms ve prospěch fyzioterapie.

Velký otazník lze vznést nad tím, že se nepodařilo dosáhnout požadované velikosti vzorku. S ohledem na vyřazení a křížení subjektů bylo nutné do výpočtu velikosti vzorku zahrnout 140 účastníků. Přesto se autorům podařilo zahrnout pouze 99 subjektů. Autoři to vysvětlili změnou financování artroskopie kyčelního kloubu australskou vládou.

Otázky a myšlenky

Studie nezahrnovala a priori definovanou velikost vzorku a základní směrodatná odchylka primárního výsledného ukazatele byla větší než ta, která byla použita při výpočtu velikosti vzorku. To mohlo způsobit heterogenitu, která pravděpodobně dále snížila schopnost detekovat významný rozdíl v analýze primárního výsledku. To zvyšuje pravděpodobnost, že nedostatečná statistická významnost je chybou typu 2, která mylně předpokládá správnost nulové hypotézy. Proto přetrvává nejistota ohledně primárního výsledku, protože nemůžeme s jistotou říci, zda trend k významnosti fyzioterapie zlepšující metabolismus kyčelní chrupavky mohl být skutečným účinkem, když by bylo dosaženo požadované velikosti vzorku. Kromě toho bylo zkoumáno mnoho sekundárních výsledků, což zvyšuje riziko falešně negativních a falešně pozitivních nálezů.

Zprávy, které si můžete odnést domů

U pacientů s FAI nebyly po 12 měsících pozorovány žádné rozdíly v metabolismu kyčelní chrupavky mezi artroskopií a fyzioterapií. U fyzioterapie při femoroacetabulárním impingementu lze pozorovat trend ke statistické významnosti. Přesto v případě primárního výsledného ukazatele (metabolismus kyčelní chrupavky) skutečnost, že nebyly splněny požadavky na velikost vzorku, může odrážet nedostatečnou statistickou významnost chyby typu 2, což znamená, že v důsledku nedostatečně silné analýzy chyběla síla k zamítnutí nulové hypotézy. Cvičení tak mohlo mít pozitivní vliv na obsah glykosaminoglykanů ve fyzioterapeutické skupině.

Fyzioterapie byla zahájena dříve než operace, pravděpodobně proto, že je snadněji dostupná a vyžaduje kratší čekací dobu. Proto doporučujeme zahájit fyzioterapii před odesláním pacientů na invazivnější léčbu, vzhledem k tomu, že tato studie nemohla prokázat lepší účinky na primární cílový ukazatel po artroskopii kyčelního kloubu. Vzhledem k tomu, že fyzioterapie měla jen malé vedlejší účinky (bolestivost svalů), můžeme si být jisti, že ji většina pacientů dobře snáší. Naproti tomu po artroskopii si na vedlejší účinky stěžovalo méně pacientů (33 % ve skupině s artroskopií oproti 53 % ve skupině s fyzioterapií). Mezi hlášené vedlejší účinky artroskopie patřilo znecitlivění třísel, nohy nebo chodidla a problémy vyplývající z užívání léků proti bolesti, které jsou ve srovnání s bolestivostí svalů stejně závažnější.

Odkaz

Hunter a kol., Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající artroskopickou operaci kyčelního kloubu s péčí vedenou fyzioterapeutem u syndromu femoroacetabulárního impingementu (FAI) na metabolismus kyčelní chrupavky: australská studie FASHIoN. BMC Muskuloskeletální poruchy (2021) 22:697.