Úvod

Syndrom karpálního tunelu je běžný syndrom postižení periferních nervů horní končetiny a často je (mylně) považován za cervikální radikulopatii. Konzervativní možnosti zahrnují noční dlahování a fyzioterapii u lehkých až středně těžkých případů onemocnění. Praktický pokyn autorů Erickson et al. (2019), kterou jsme se zde zabývali, se na rozdíl od tohoto článku nezabývá akupunkturou při léčbě syndromu karpálního tunelu. Zjistěme, jaké byly závěry týkající se akupunktury v kombinaci s fyzioterapií u syndromu karpálního tunelu ve srovnání se samotnou fyzioterapií.

Metody

Tato prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovala účastníky ve věku 26 až 62 let, u nichž byl diagnostikován mírný až středně těžký syndrom karpálního tunelu. Diagnóza byla stanovena na základě následujících nálezů:

1. Závažnost bolesti nejméně 4 na vizuální analogové stupnici (VAS) 0-10.
2. Klinické příznaky syndromu karpálního tunelu, včetně necitlivosti, brnění a bolesti v oblasti středového nervu, noční parestézie a pozitivních Phalenových a Tinelových testů. Byly však vyloučeny závažné případy syndromu karpálního tunelu (včetně trvalého znecitlivění nebo bolesti, atrofie šlach) a případy senzorických nebo motorických poruch radiálního a loketního nervu.
3. Příznaky musely přetrvávat déle než čtyři týdny, takže byly vyloučeny i případy akutního syndromu karpálního tunelu.

Účastníci byli náhodně rozděleni do dvou skupin: samotná fyzioterapie a fyzioterapie plus akupunktura, přičemž v každé skupině bylo 20 pacientů.

Intervence

Fyzioterapeutická skupina:

Účastníci absolvovali deset sezení fyzioterapie syndromu karpálního tunelu v průběhu čtyř týdnů, která probíhala ve třech fázích.

Fáze I (4 sezení): Techniky protahování

• Trakce příčného vazu
• Protažení dlaňových fascií
• Manuální tlak na lumbální svaly
• Extenze radiální abdukce v thenaru
• Manévr Opponens Roll
• Manévr s vodicím drátem (GW)
• Kombinované manévry
• Technika s asistencí operátora

Fáze II (3 sezení): Cvičení na klouzání po šlachách

• Z hákového úchopu v extenzi do flexe zápěstí s uvolněnými prsty
• Protažení ohýbačů zápěstí
• Aktivní a pevné pohyby pěstí
• Cvičení s hákovým úchopem
• Cvičení na polovinu pěsti
• Cvičení s plnou pěstí
• Ohýbání a natahování každého prstu zvlášť

Fáze III (3 sezení):

• Neurální techniky klouzání: Terapeut provedl depresi ramene, abdukci ramene, zevní rotaci a extenzi lokte, aby zvýšil pohyblivost středového nervu.
• Mobilizace proximálního a distálního skluzu: Flexe a extenze zápěstí a lokte s vysokou amplitudou pro mobilizaci nervových drah.

Fyzioterapie Plus Akupunktura Group:

• Kromě fyzioterapie absolvovali účastníci během každého fyzioterapeutického sezení 30minutovou akupunkturu.
• Akupunkturní body zahrnovaly Tai Yin, Hegu, ASHI a Neiguan, přičemž se používaly sterilní jehly, s nimiž se manipulovalo metodami kroužení a zvedání a tahu a které se nechaly na místě po dobu 30 minut.

Výsledná opatření

• Bolest: Hodnocení pomocí vizuální analogové škály (VAS) od 0 (žádná bolest) do 10 (nejsilnější bolest).
• Zdravotní postižení: Hodnocení pomocí dotazníku Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) a dotazníku Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ zahrnuje stupnici závažnosti symptomů a stupnici aktivit denního života.Quick-DASH měří postižení horní končetiny, které se hodnotí od 0 (žádné postižení) do 100 (úplné postižení).
• Síla úchopu: Měřeno pomocí dynamometru se záznamem průměrné síly ze tří opakování.
• Globální hodnocení změn (GRC): Pacienti hodnotili změny svého zdravotního stavu na škále od -5 (úplně horší) do +5 (úplně lepší).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 40 pacientů, kteří byli rovnoměrně rozděleni do skupin. Kromě dvou účastníků byly všechny ženy. Skupiny byly na začátku srovnatelné.

Výsledkem ANOVA byla významná interakce skupiny a času pro výsledky bolesti a postižení.

Dále autoři uvedli, že vzhledem ke stejným výchozím měřením byl při post-testu významný rozdíl mezi skupinou s fyzioterapií a skupinou s fyzioterapií a akupunkturou.

U obou skupin došlo v průběhu času ke statisticky významnému zlepšení.

• Na začátku měla intervenční skupina skóre VAS 4,95 a po měření se snížilo na 1,75. V kontrolní skupině se skóre snížilo ze 4,75 na 2,75. Rozdíl mezi skupinami je však pouze 1, a není tedy klinicky relevantní.
• Pokud jde o skóre BCTQ, nebyly zjištěny žádné rozdíly.
• Skóre Quick-DASH bylo ve prospěch intervenční skupiny se statisticky významným rozdílem mezi skupinami 10,22 při sledování.

Otázky a myšlenky

Jak bychom se měli dívat na tato zjištění vzhledem k tomu, že akupunktura je považována za alternativní léčebnou metodu? Dimitrova et al. (2017) uvedli, že většina RCT zahrnutých do jejich metaanalýzy potvrdila účinnost akupunktury u syndromu karpálního tunelu. Tato studie však byla publikována v časopise Journal of Alternative and Complementary Medicine. Pokud se místo toho podíváme na Cochrane Review od Choi et al. (2018) dospěli autoři k závěru, že: "Akupunktura a laserová akupunktura mohou mít v krátkodobém horizontu malý nebo žádný účinek na příznaky CTS ve srovnání s placebem nebo falešnou akupunkturou. Není jisté, zda jsou akupunktura a související intervence více či méně účinné při zmírňování příznaků CTS než kortikosteroidní nervové blokády, perorální kortikosteroidy, vitamin B12, ibuprofen, dlahy nebo při přidání k NSAID a vitaminům, protože jistota jakýchkoli závěrů z důkazů je nízká nebo velmi nízká a většina důkazů je krátkodobá. Zahrnuté studie zahrnovaly různé intervence, měly různý design, omezenou etnickou rozmanitost a klinickou heterogenitu. K důslednému posouzení účinků akupunktury a souvisejících intervencí na příznaky CTS jsou nezbytné vysoce kvalitní randomizované kontrolované studie (RCT)."

Tato studie skutečně přispěla k požadavkům na doplnění stávající literatury o další důsledně provedené RCT. Vzhledem k absenci skutečné kontrolní skupiny však nelze pouze z této studie vyvozovat žádné jednoznačné závěry. Vezmeme-li v úvahu, že intervenční skupina dostala 30 minut léčebného času navíc na jedno sezení pod dohledem vyškoleného lékaře a kromě "standardní" fyzioterapie dostala i relaxační pasivní zásah, můžeme se domnívat, že do hry může vstoupit placebo efekt a relaxační účinky.

Pokud se prozatím zaměříme na osvědčené intervence a doporučení, navrhuji, abychom se drželi pokynů pro klinickou praxi od Ericksona a kol. (2019), která akupunkturu u syndromu karpálního tunelu vůbec nezohledňuje.

Mluv se mnou jako s nerdem

I přes absenci skutečné kontrolní skupiny byla RCT dobře navržena a provedena. Autorům se nepodařilo zahrnout požadovaný počet účastníků, protože jich bylo třeba 46, zatímco zahrnuto bylo pouze 40. Žádný účastník studie nevypadl a každý účastník dokončil všechny studijní procedury. Hodnotitelé byli zaslepeni vůči intervenčním skupinám a fyzioterapeut, který intervenci prováděl, byl při hodnocení zaslepen.

Pokud jde o primární výsledek intenzitu bolesti, byl mezi skupinami pozorován rozdíl 1 bodu. To není v žádném případě klinicky relevantní, a proto bychom se měli zdržet interpretace statisticky významného rozdílu.

Autoři uvádějí, že zlepšení v Quick-DASH přesáhlo minimální klinicky významný rozdíl (MCID) 15,91 bodu. To však není pravda, protože rozdíl mezi skupinami činil pouze 10,22 bodu. Pokud se podíváte na zlepšení v rámci skupiny, rozdíl mezi stavem před a po intervenci skutečně přesáhl MCID v intervenční skupině. Ale o tom RCT není.

Nebyly zjištěny žádné rozdíly v síle stisku. Autoři navrhli, že by to mohlo být způsobeno mírným až středním stupněm syndromu karpálního tunelu, kdy by výkon mohl být pravděpodobně méně ovlivněn. Protože však studie nezahrnovala silový trénink, zajímalo by mě, proč byla síla úchopu vůbec výsledným ukazatelem.

Důležitou otázkou při hodnocení RCT je: Bylo s oběma skupinami kromě intervence zacházeno stejně? V případě této studie můžeme předpokládat, že tomu tak nebylo, protože intervenční skupina dostala na každé sezení o 30 minut více času pod dohledem.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie dospěla k závěru, že fyzioterapie syndromu karpálního tunelu v kombinaci s akupunkturou nabízí účinnější léčebný přístup než samotná fyzioterapie, zejména pokud jde o snížení bolesti a invalidity. Rozdíly mezi skupinami však nejsou klinicky relevantní, protože nepřesahují MCID. Proto není možné odůvodnit přidání akupunktury na základě důkazů.

Odkaz

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Účinnost fyzioterapie a akupunktury ve srovnání se samotnou fyzioterapií na bolest, postižení a sílu úchopu u osob se syndromem karpálního tunelu: Randomizovaná klinická studie. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.