Úvod

U mnoha lidí, kteří podstoupili operaci páteře pro své problémy s bolestmi dolní části zad, zůstaly úspěšné výsledky chybí. Počet neúspěšných operací zad je vysoký a nabádá nás k hledání jiných cest péče o lidi s bolestmi zad. U nechirurgické populace se kognitivní funkční terapie jeví jako účinná strategie pro zmírnění bolesti a zlepšení funkce. Zavedení kognitivní funkční terapie u chirurgické populace se zdá být slibné, ale zatím nebyla studována u osob, které již podstoupily operaci bolesti dolní části zad. Cílem této studie proto bylo objasnit toto téma!

Metody

Tato RCT byla založena jako studie superiority, která porovnávala kognitivní funkční terapii a základní cvičení v kombinaci s manuální terapií (CORE-MT) z hlediska výsledků bolesti a funkce u osob s chronickou bolestí zad po operaci páteře.

Vhodní kandidáti byli ve věku od 18 do 75 let a vyhledali léčbu bolesti zad, která trvala nejméně 12 týdnů po operaci bederní páteře. Bolest zad byla jejich hlavní bolestivou oblastí. Dále museli být samostatně pohybliví s pomůckami nebo bez nich. Podmínkou pro zařazení do studie bylo skóre alespoň 14 % na Oswestry Disability Indexu a minimální intenzita bolesti 3/10 na stupnici NRS.

Intervencí byla kognitivní funkční terapie (KFT). Tato intervence byla vyvinuta s cílem zlepšit výsledky v oblasti bolesti a invalidity tím, že pomáhá pacientům samostatně zvládat jejich přetrvávající bolesti zad. K tomu slouží řešení specifických psychologických poznání, emocí a chování souvisejících s bolestí, které přispívají k jejich bolesti a postižení. Patří mezi ně vyhýbání se strachu, vnímání bolesti jako hrozby, ochranné svalové strážení atd. Intervence má 3 hlavní složky:

1. Smysl bolesti
2. Expozice s kontrolou
3. Změna životního stylu

Tato intervence byla porovnávána s cvičením jádra v kombinaci s manuální terapií (CORE-MT). Tento program se skládal z 1 týdenního sezení pod dohledem a 2 domácích cvičení. Cviky na jádro těla byly statické i dynamické. Obě léčby byly individualizované, pod dohledem a prováděné pragmaticky v rozsahu 4 až 12 sezení po 60 minutách každý týden.

Kontrolní skupina dostávala CORE-MT, ale v původní publikaci nebylo specifikováno, z čeho se skládala sezení manuální terapie. Při kontaktování autorů však byly poskytnuty další podrobnosti.

• Při cvičení CORE bylo jako zahřívací cvičení použito ohýbání a natahování páteře kočičího typu. Účastníci se naučili používat břišní ortézu vleže na zádech v neutrální poloze páteře. Pro vytrvalost jádra těla se prováděly cviky na mostech (most, most na zádech a boční most), cviky ve 4 bodech v kleče (např. ptačí pes) a cviky na zádech (např. mrtvý brouk, shyb). Cvičení bylo individuální a provádělo se s využitím váhy těla a na nestabilních plochách podle pokroku každého účastníka.
• Manuální terapie zahrnovala mobilizaci kloubů, protahování a uvolňování myofasciálních spoušťových bodů.

Primárními výsledky byly intenzita bolesti v předchozím týdnu a funkčnost. První z nich byl hodnocen pomocí NRS. Ta používá funkční škálu specifickou pro pacienta, kde je výsledné skóre součtem skóre aktivit/počtu aktivit.

Výsledky

Do RCT bylo zařazeno 80 účastníků, kteří byli rovnoměrně rozděleni do intervenční a kontrolní skupiny. V každé skupině absolvovali účastníci 5 až 6 individuálních sezení a byli propuštěni přibližně po 10 až 11 týdnech. Průměrná doba trvání CFT byla o něco delší než CORE-MT.

Základní charakteristiky ukázaly, že tato populace měla dlouhodobé potíže, přičemž průměrná doba od první operace činila 78 měsíců! V 80 % případů podstoupili fúzi páteře a více než 70 % účastníků v obou skupinách podstoupilo více operací páteře. Měli vysokou výchozí intenzitu bolesti, což se projevilo průměrným skóre 6,25/10 NPRS. Měli nízkou funkčnost a vysoké skóre ve většině oblastí psychosociálních faktorů.

Analýza primárního výsledku ukázala významný průměrný rozdíl mezi skupinami ve prospěch skupiny CFT jak v případě snížení intenzity bolesti (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 až 3,14; velikost účinku = 0,85), tak v případě zlepšení funkce (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 až -1,87; velikost účinku = 0,95). Velikost účinku byla velká.

Tento rozdíl ve prospěch CFT se udržel i po 22 týdnech, i když pouze velikost účinku pro funkci zůstala velká. V případě bolesti byla velikost účinku ve 22. týdnu střední.

Většina sekundárních výsledků potvrdila výsledky primární analýzy, přičemž i zde byla velikost účinku střední až velká. Jedinou výjimkou byla úzkost a kvalita spánku. S ohledem na spokojenost pacientů, jejich postižení, strach z pohybu, katastrofizaci a sociální izolaci byl účinek CFT podpořen i výsledky sekundární analýzy.

Otázky a myšlenky

Fyzioterapie po operaci páteře je většinou konzervativnější, pokud jde o mobilizaci, a pravděpodobně bude mít aktivní přístup, ale vzhledem k tomu, že tato RCT je specifikována pro poskytování manuální terapie, je pravděpodobné, že bude zahrnovat určitou pasivní formu léčby. Přesto je manuální terapie nebo fyzioterapie po operaci páteře často omezena v pasivních možnostech, zejména pokud jsou následné obratle srostlé, jak tomu bylo u většiny účastníků. Proto by mě zajímalo, jak chápou manuální terapii. Byla to manipulace, nebo mobilizace? V publikaci to nebylo uvedeno, ale autor byl natolik laskav, že se o tuto informaci podělil. Manuální terapie v této studii zahrnovala mobilizaci kloubů, protahování a uvolňování myofasciálních spoušťových bodů. Dále však není nic upřesněno. To je škoda.

V podrobnostech o náboru do studie bylo uvedeno, že se jednalo o pacienty, kteří hledali léčbu bolesti zad v délce nejméně 12 týdnů po chirurgickém zákroku v oblasti bederní páteře pro bolest bederní páteře nebo sedacího nervu. Dále vyloučili účastníky, pokud jejich primární bolest nebyla v bederní oblasti a pokud byla primárním problémem bolest nohou (v důsledku komprese nervových kořenů nebo výhřezu disku s pravou radikulární bolestí/radikulopatií, laterální recese nebo centrální spinální stenózy). Zdá se, že jde o nesrovnalost v kritériích pro zařazení, protože jedním z kritérií pro diagnostiku radikulární bolesti je, že bolest nohou je silnější než bolest zad.

Chápu, že chtěli zahrnout účastníky operované pro bolesti zad, a ti, kteří mají radikulární bolesti v noze, mají jistě problém s bederní páteří. Populace může být různorodá, protože někteří lidé by mohli mít specifickou příčinu bolesti (například kompresi nervového kořene), zatímco jiní mohli podstoupit operaci pro nespecifické příčiny bolesti zad. To se velmi nedoporučuje, ale často se provádí.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato studie byla navržena pragmaticky, což považuji za vynikající přístup, protože se nejvíce podobá klinické praxi. RCT mají většinou velmi přísný design s úzkými kritérii pro zařazení, což se často odráží v léčbě, která je poskytována univerzálním způsobem. V tomto případě bylo pragmatickým návrhem nechat ošetřujícího fyzioterapeuta rozhodnout, kdy účastníka propustit. Není jasné, zda fyzioterapeut mohl také modifikovat přístup podle potřeb účastníků, nebo zda se musel řídit daným souborem předem definovaných cviků a postupů.

Velmi dobrým zjištěním bylo vysoké udržení účastníků v době sledování. Zejména proto, že tato populace se vyznačovala dlouhodobou bolestí po operaci páteře. Jsou považováni za pacienty se "syndromem neúspěšné operace zad". Podle mého názoru jsou tyto výsledky velmi slibné, protože tato populace je často obtížně léčitelná, protože se potýká nejen s bolestí. Mohou být velmi úzkostní, frustrovaní a pesimističtí, protože chápou, že operace nepomohla jejich bolesti zmizet. Tato studie proto otevírá slibnou cestu péče o lidi, na které zdravotníci často zanevřou.

Možnost, že o něco delší doba trvání CFT než CORE-MT ovlivnila výsledky, byla zkoumána tak, že byla do analýzy zahrnuta jako matoucí faktor. O tomto rozdílu nebyla učiněna žádná další zmínka, takže předpokládáme, že neměl vliv na zjištění.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie porovnávala kognitivní funkční terapii a základní cvičení v kombinaci s manuální terapií pro zmírnění bolesti a zlepšení funkce u osob s chronickou bolestí zad po operaci páteře.

Tato práce měla silný význam, protože zahrnovala pacienty se syndromem neúspěšné operace zad. Tam, kde chirurgický zákrok nebyl schopen zmírnit jejich bolest, se to v této studii podařilo pomocí kognitivní funkční terapie. Cílem této léčby je zaměřit se na specifické psychologické kognice, emoce a chování související s bolestí, které přispívají k jejich bolesti a postižení, a zaměřit se na ně. V jednom z našich předchozích přehledů výzkumů jsme se zabývali tím, co může CFT zahrnovat, proto vám doporučuji přečíst si část "Otázky a myšlenky"!

Odkaz

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Effectiveness of Cognitive Functional Therapy Versus Core Exercises and Manual Therapy in Patients with Chronic Low Back Pain after Spinal Surgery: Randomizovaná kontrolovaná studie. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub před tiskem. PMID: 37548608. 

Další odkaz

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Diagnostika a terapie bolesti zad: co je vhodné? Čeho je třeba se vyvarovat a proč se to stále dělá?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 May;63(5):527-534. Němčina. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.