Výzkum
Cvičení
1. prosince 2025
Rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě: Poznatky ze systematického přehledu s metaanalýzami.
Úvod
Perzistentní posturálně-percepční závrať (PPPD) je chronická funkční vestibulární porucha charakterizovaná perzistentními nerotačními závratěmi, nestabilitou a vertigem, které trvají nejméně tři měsíce. Příznaky se obvykle zhoršují při vzpřímeném držení těla, pohybu nebo vystavení komplexnímu vizuálnímu prostředí a často následují po události, která původně způsobila akutní vertigo nebo nerovnováhu. PPPD je spíše důsledkem maladaptivní posturální kontroly a centrálního vestibulárního zpracování než strukturálního vestibulárního poškození.
Přestože selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a psychoterapie mohou přinést krátkodobý prospěch, vedlejší účinky a omezené důkazy omezují jejich účinnost. Vestibulární rehabilitační terapie (VRT) využívá odstupňované pohyby očí, hlavy a cvičení k podpoře vestibulární kompenzace, adaptace a habituace. Ta může zlepšit závratě, rovnováhu a každodenní funkce a je považována za bezpečnou a neinvazivní možnost. Ačkoli některé studie podporují VRT u PPPD, současné důkazy jsou omezeny malými vzorky a metodologickými rozpory. Předchozí přehledy byly převážně popisné. Tato metaanalýza kvantitativně syntetizuje dostupné studie, které jako primární výsledek používají Dizziness Handicap Inventory (DHI), aby poskytly silnější důkazy o účinnosti rehabilitační léčby závratí. rehabilitaci perzistentní posturální percepční závratě.
Metody
Výzkum byl proveden v souladu s pokyny PRISMA.
Kritéria pro zařazení
Vyhledávání zahrnovalo veřejně dostupné, anglicky psané studie, které splňovaly následující kritéria:
- Účastníci: Jedinci jakéhokoli věku, pohlaví nebo země s diagnózou PPPD podle klinického obrazu a diagnostických kritérií Bárányho společnosti.
- Intervence: Pacienti podstoupili vestibulární rehabilitační terapii (VRT) po potvrzení PPPD. Výchozí a následná výsledná opatření - zejména Dizziness Handicap Inventory (DHI) - byla použita pro léčbu závratí. skóre - musely být uvedeny.
- Výsledky: Studie hodnotily symptomy související s PPPD pomocí měřítek vestibulární funkce, kvality života, fyzické výkonnosti, funkční rovnováhy nebo emoční pohody, přičemž DHI byl upřednostňovaným výsledným měřítkem. Minimální klinicky významný rozdíl DHI je 18 bodů.
Kritéria vyloučení
Dva recenzenti nezávisle extrahovali data, přičemž neshody byly řešeny konzultací se třetím autorem. Studie byly vyřazeny, pokud:
- Byly duplicitní nebo nerelevantní pro výzkumnou otázku;
- Obsahuje recenze, dopisy, kazuistiky nebo komentáře;
- Nepředložil původní výzkumné údaje;
- Zapojení jiných než lidských subjektů.
Extrakce dat
Pomocí standardizovaného formuláře pro sběr dat dva nezávislí recenzenti získali klíčové informace ze všech způsobilých studií, včetně jména autora, roku publikace, charakteristik účastníků, intervenčních a kontrolních podmínek, doby trvání intervence a uváděných výsledných opatření. Odhady účinků a jejich 95% intervaly spolehlivosti byly zaznamenány na základě analýz upravených o nejvyšší počet matoucích faktorů.
Hodnocení kvality
Dva recenzenti nezávisle na sobě posoudili metodologickou kvalitu a riziko zkreslení zahrnutých studií pomocí Newcastle-Ottawa Scale (NOS), která byla vybrána pro vhodnost hodnocení nerandomizovaného výzkumu, zejména pokud jde o zkreslení výběru a zjišťování výsledků. Případné neshody byly podrobně přezkoumány a nevyřešené otázky byly vyřešeny konzultací s třetím recenzentem s cílem dosáhnout konsenzu.
Statistická analýza
Spojité výsledky byly shrnuty jako průměr ± směrodatná odchylka. Pokud studie uváděly mediány a kvartily místo průměrů a směrodatných odchylek, byly tyto hodnoty odhadnuty podle metody Wana et al. Statistická významnost byla definována jako p < 0,05 s 95% intervaly spolehlivosti.
Jako míra účinku byl použit vážený průměrný rozdíl (WMD). WMD představuje průměrný rozdíl ve výsledku (např. skóre DHI) mezi skupinami před intervencí a po ní nebo mezi intervenční a kontrolní skupinou, přičemž větší váhu přikládá studiím s větší velikostí vzorku nebo nižším rozptylem.
Heterogenita studií - míra, do jaké se výsledky studií od sebe liší více, než by se dalo očekávat náhodou - byla hodnocena pomocí Cochraneovy Q statistiky a indexu I². Heterogenita může vyplývat z rozdílů v populacích studií, intervenčních protokolech, nástrojích měření nebo metodologické kvalitě. Pokud byla zjištěna významná heterogenita (p < 0,05 pro Q nebo I² > 50 %), byl použit model náhodných efektů, který předpokládá, že se skutečný účinek napříč studiemi liší. Pokud byla heterogenita nízká (I² < 50 %), byl použit model fixních efektů, který předpokládal jediný základní skutečný účinek. Publikační zkreslení bylo hodnoceno vizuálně pomocí trychtýřových grafů.
Výsledky
Obrázek 1 znázorňuje proces výběru studií, který ukazuje, jak byly identifikovány a prověřeny způsobilé studie před jejich zařazením do kvantitativní analýzy a následné metaanalýzy. Tabulka 1 dále uvádí podrobnosti o každé zahrnuté studii.
Primární výsledky
Souhrnné údaje DHI-celkem ze všech osmi studií (522 účastníků) ukázaly významný přínos rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě ve srovnání s kontrolními intervencemi WMD = 21,84 (viz obrázek 2).
Analýza podskupin DHI-celkové skóre
Studie byly stratifikovány podle Rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě typu: VRT na míru a VRT založená na virtuální realitě. Oba přístupy vedly k významnému snížení celkového skóre DHI u pacientů s PPPD. Individuální VRT prokázala zlepšení WMD = 21,06, zatímco VRT založená na virtuální realitě prokázala zlepšení WMD = 21,06. Rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě vykázala podobný přínos WMD = 23,77 (viz obrázek 2).
Sekundární výsledky: metaanalýza fyzických, emočních a funkčních subškál DHI.
Souhrnné údaje z pěti studií (412 účastníků) ukázaly, že Rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě významně překonala kontrolní intervence ve všech dílčích škálách DHI. Zlepšení bylo pozorováno ve fyzické, emoční a funkční oblasti (obrázky 3A-C).
Analýza podskupin funkčního, fyzického a emočního skóre DHI
V analýze podskupin přinesla přizpůsobená VRT významné zlepšení DHI-funkčního a DHI-fyzického skóre, nikoli však DHI-emocionálního skóre.
VRT založená na virtuální realitě vedla k významnému zvýšení pouze DHI-funkčního skóre, přičemž v emoční a fyzické oblasti nebyly pozorovány žádné významné změny.
Otázky a myšlenky
Ve studii byla použita velmi omezená vylučovací kritéria a nebylo zohledněno několik potenciálně důležitých faktorů - např. délka trvání intervence, způsob intervence (např. programy založené na virtuální realitě) nebo komorbidní diagnózy. Vzhledem k tomu, že kritéria pro zařazení byla tak široká, došlo ke značné klinické heterogenitě, která pravděpodobně přispěla k vysokým uváděným hodnotám I² (viz obr. 2 a 3), a oslabila tak celkovou sílu a interpretovatelnost metaanalýzy. Kromě toho autoři neposkytli téměř žádné informace o povaze kontrolních intervencí (např. předstíraná terapie, vyčkávání a sledování, obvyklá péče), což ztěžuje posouzení skutečné velikosti léčebného účinku.
Zajímavým zjištěním je, že VRT založená na virtuální realitě významně nezlepšila skóre subškál DHI-emocionální a DHI-fyzické. (Ačkoli, jak je uvedeno v kapitole Mluv se mnou, šprte sekce, způsob, jakým jsou výsledky prezentovány na obrázcích, vnáší zmatek a možné chyby v označování). Toto zjištění je poněkud neočekávané: pokud se DHI-celkové skóre zlepší, obecně by se dalo očekávat proporcionální snížení jak tělesných, tak emočních subškál. Podobně přizpůsobená VRT neprokázala zlepšení emočních výsledků, což se opět jeví jako neintuitivní, protože zlepšení fyzických symptomů by teoreticky mělo zmírnit emoční potíže. Úzká interakce mezi a emoční symptomatologie u PPPD je dobře známá a lze očekávat, že zlepšení v jedné oblasti pozitivně ovlivní druhou.
Tato zjištění lze interpretovat takto: emoční příznaky u PPPD mohou představovat spíše nezávislý přispívající faktor než sekundární důsledek fyzické dysfunkce. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by prozkoumal strukturální a psychologické mechanismy spojující fyzické a emocionální složky PPPD a objasnil, zda emocionální příznaky vyžadují cílené intervence nad rámec běžné VRT.
Za zmínku také stojí, že intervence ve virtuální realitě zahrnuté do metaanalýzy měly velmi nízkou intenzitu: většina z nich byla prováděna pouze dvakrát týdně a po extrémně krátkou dobu (jedna studie zahrnovala pouze dva týdny léčby). Navíc jen velmi málo studií zahrnutých do tohoto přehledu zkoumalo VRT založenou na VR, což ztěžuje vyvození pevných závěrů o její účinnosti pro. rehabilitaci perzistentní posturální percepční závratě. Před stanovením jejich skutečné terapeutické hodnoty je zapotřebí důkladnějších, přiměřeně dávkovaných a dlouhodobějších intervencí VR.
Mluv se mnou jako s nerdem
Přestože autoři v textu výslovně uvádějí, že podškála DHI-emocionální (DHI-E) nevykázala v analýze podskupiny VRT významné snížení, příslušné údaje jsou označeny nekonzistentně. V článku jsou uvedeny následující výsledky:
"V analýze podskupin prokázala přizpůsobená VRT významné snížení skóre DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) i DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), nikoli však DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT založená na virtuální realitě vykázala zlepšení skóre DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), ale ne DHI-E. (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]). nebo DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."
Na obrázku 3C, který má znázorňovat výsledky DHI-emocionální, je však hodnota uváděná pro podskupinu virtuální reality následující WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-výsledek, který ve skutečnosti odpovídá subškále DHI-funkční (DHI-F). Tento nesoulad silně naznačuje, že autoři při přípravě obrázků špatně označili nebo zaměnili své údaje, což výrazně snižuje jasnost a důvěryhodnost výsledků.
Na obrázku 1 jsou uvedeny celkové výsledky DHI. U každé studie odráží vážený průměrný rozdíl (WMD) změnu ve skóre DHI mezi intervenční a kontrolní skupinou. Tyto WMD jsou váženy podle velikosti vzorku a rozptylu. Rozložení velikostí účinků napříč studiemi je poměrně konzistentní; studie Ibrahima a kol. však vykazuje výrazně vyšší velikost účinku ve srovnání s ostatními. Vzhledem k tomu, že autoři uvádějí velmi omezené metodologické podrobnosti této konkrétní studie, je obtížné určit, zda tento rozdíl odráží skutečně silnější účinek intervence nebo vliv matoucích faktorů, jako jsou rozdíly v protokolech cvičení nebo charakteristikách kontrolních skupin.
Nálevkové grafy (obrázek 4) naznačují možnost publikačního zkreslení. Studie uvádějící silné pozitivní účinky vestibulární rehabilitace se zdají být více zastoupeny, zatímco menší studie se skromnými nebo negativními výsledky mohou v dostupné literatuře chybět. Tento asymetrie se dále odráží v přítomnosti efektů malých studií: několik studií s vyššími standardními chybami (tj. menšími velikostmi vzorků) uvádí nepřiměřeně velké účinky léčby. Takový vzorec může naznačovat, že menší studie mají tendenci přeceňovat účinnost VRT, nebo že malé studie, které ukazují nulové nebo negativní výsledky, nebyly publikovány.
Celkový rozptyl bodů v rámci trychtýřových grafů také odráží značnou heterogenitu mezi studiemi. Tato variabilita je v souladu s dříve uvedenými metodickými rozdíly mezi studiemi. Tyto tendence - zkreslení publikací, účinky malých studií a heterogenita - společně upozorňují na omezení současné důkazní základny a opravňují k opatrné interpretaci souhrnných odhadů účinků.
Zprávy s sebou domů
- Vestibulární rehabilitační terapie (VRT) je účinná při snižování celkového postižení souvisejícího se závratěmi u PPPD, s konzistentním zlepšením celkového skóre DHI ve všech studiích.
- Zlepšení je primárně způsobeno fyzické (DHI-P) a funkční (DHI-F). zatímco emoční příznaky (DHI-E) vykazují méně konzistentní změny.
- Přizpůsobená VRT vede k významnému zlepšení DHI-P a DHI-F, ale ne DHI-E.
- VRT založená na virtuální realitě zlepšuje pouze DHI-F a vykazuje žádný významný účinek na DHI-E nebo DHI-P.
- Tento vzorec naznačuje, že emoční distres u PPPD může být částečně nezávislý na fyzických symptomech., což odpovídá známým souvislostem mezi PPPD, úzkostí a emoční dysregulací.
- Virtuální realita (VR) vykazuje potenciál, ale zatím ji nelze doporučit jako samostatnou Rehabilitace perzistentní posturální percepční závratě léčbu; existujících studií je málo, jejich intenzita je nízká (např. 2 sezení/týden po dobu 2 týdnů) a jsou příliš krátké na to, aby z nich bylo možné vyvodit jednoznačné závěry.
- Vysoká heterogenita, možné publikační zkreslení, a několik metodologická omezení snižují celkovou sílu a jistotu důkazů.
Tento Osobní kurzy Physiotutors dále rozšíří vaše znalosti a dovednosti s předními světovými odborníky v oblasti perzistentního posturálního vnímání závratí.
Odkaz
Naučte se léčit nejčastější příčinu závratí v této bezplatné minisérii videí
Přední odborník na vestibulární rehabilitaci Firat Kesgin vás provede třídenním videokurzem o tom, jak rozpoznat, posoudit a léčit benigní polohové vertigo (BPPV) v zadním kanálu.
