Úvod

Patientem hlášené výsledky (PROMs) se běžně používají a jsou užitečným nástrojem, jak sledovat pokrok v čase. Mohlo by se zdát, že protože jde o „slovo“ pacientů, PROM bude z velké části v souladu s tím, jak člověk postupuje během celého rehabilitačního procesu. Dřívější studie však uváděly nejednotné souvislosti mezi PROMs a objektivními údaji, což může být částečně dáno tím, že PROM nedokáže zachytit celý obraz.

V předchozím výzkumném přehledu jsme probírali studii Heinz a Wegerich et al. (2025), která zkoumala, zda pacientem hlášené výsledky (PROMs) odrážejí objektivní funkci kolene po reparaci chrupavky. Hlavním omezením té studie ale bylo, jak byla definována „objektivní funkce“. I když výzkumníci shromáždili několik ukazatelů výkonnosti, včetně měření síly, rovnováhy a hop testů, výsledné objektivní skóre bylo do značné míry určeno klinickými nálezy, jako je výpotek, rozsah pohybu a stabilita vazů. Díky tomu nám ta studie řekla poměrně málo o tom, jestli pacient, který uvádí dobrou funkci kolene, ve skutečnosti dokáže podávat i dobrou fyzickou výkonnost.

Tahle otázka je důležitá, protože dvě věci spolu nutně nemusí znamenat totéž. Pacient může popisovat jen malou míru disability, protože si přizpůsobil svůj životní styl, přestal se zapojovat do náročných aktivit, nebo si jednoduše osvojil způsob, jak s daným omezením fungovat. Naopak jiný pacient může vykazovat relativně dobrou fyzickou zdatnost, ale přitom stále udává příznaky nebo má nízkou důvěru ohledně kolena. Další pacient může uvádět malou bolest, v běžných denních aktivitách fungovat dobře a být s kolenem spokojený, přesto ale může mít přetrvávající deficit ve svalové síle kvadricepsu, jednostranné zatěžovací kapacitě nebo ve výkonnosti při poskocích. Tyto nedostatky mohou začít být výrazněji relevantní ve chvíli, kdy se rehabilitace posouvá směrem k běhu, skákání nebo návratu ke sportu.

Toto rozlišení je ve fyzioterapii důležité, a proto tato studie provedla navazující analýzu stejné základní kohorty – tentokrát se zaměřila konkrétně na data o funkční výkonnosti, která v předchozí analýze z velké části chyběla. Autoři se místo otázky, zda PROM odpovídají vyšetření kolene hodnocenému klinikem, zabývali tím, jestli subjektivní IKDC a KOOS souvisí s objektivními ukazateli síly, poskoků, rovnováhy a celkové funkční výkonnosti.

Cílem této studie tedy bylo zjistit, zda existuje souvislost mezi PROM a objektivními testy funkční výkonnosti. Studie se tedy zaměřila na výrazně výkonnostněji orientovanou otázku: když pacient řekne, že mu koleno funguje dobře, odpovídá tomu i jeho fyzická schopnost?

Metody

Tato studie použila stejnou základní kohortu, která byla dříve popsána v práci od Heinz a Wegerich et al. (2025), kterou jsme probírali v předchozí research review, ale tentokrát jsme analyzovali jinou část následného hodnocení. Pacienti byli zařazeni z Německého registru chrupavky (German Cartilage Registry) po podstoupení opravy chrupavky v oblasti kolene na jednom univerzitním ortopedickém pracovišti v Německu.

Zatímco předchozí práce porovnávala PROM s upraveným objektivním klinickým skóre pro koleno, Wegerich et al. se zaměřili konkrétně na výkonnostní testy, které byly při tomto vyšetření odebrány. Funkční hodnocení zahrnovalo několik oblastí fyzické zdatnosti. Síla izometrické extenze a flexe kolena byla měřena při 90° flexi kolena pomocí ručního dynamometru. Pacienti také absolvovali test Single-Leg Hop for Distance, Timed 6-Meter Hop, Timed Up and Go, 30-second Sit-to-Stand a Timed Single-Leg Stance. Jednostranné testy byly provedeny na operované i na kontralaterální končetině.

U většiny jednostranných výsledků autoři vypočítali Index symetrie končetin tak, že výkon operované končetiny vydělili výkonem kontralaterální končetiny. Hodnota LSI pod 1 tedy znamenala horší výkon operované končetiny.

Dotazníkové výsledky pacienta byly opět subjektivní IKDC a KOOS. Subjektivní IKDC bylo vyplněno ve stejný den jako funkční vyšetření. Hodnoty KOOS byly převzaty z německého registru chrupavky (German Cartilage Registry), přičemž pro každého pacienta byla použita nejnovější dostupná hodnota.

Hlavní analýza zkoumala, zda lepší skóre PROM souvisí s lepším funkčním výkonem. Protože data nebyla normálně rozložená, autoři použili Spearmanovy korelace pořadí k vyčíslení těchto souvislostí.

Výsledky

Celkem 52 pacientů se dostavilo k standardizovanému osobnímu kontrolnímu vyšetření. V době operace byl průměrný věk 39,2 let a soubor měl průměrnou dobu sledování 66,8 měsíců.

PROMs

Nejnovější hodnocení KOOS a klinické vyšetření byly od sebe oddělené o 28,7±19,4 měsíce (rozmezí 3–85). Průměrné subjektivní skóre IKDC při follow-up bylo 74,6±15,6. Průměrná skóre subškál KOOS byla 79,1±14,6 pro Bolest, 75,5±15,7 pro Příznaky, 85,7±13,1 pro Aktivity denního života, 59,2±26,1 pro Sport a 55,5±19,1 pro Kvalitu života.

Výsledky testů funkční výkonnosti

Průměrný čas Timed Up and Go byl 7,9 ± 1,1 sekundy a pacienti během 30sekundového Sit-to-Stand v průměru zvládli 13,3 ± 3,0 opakování. Stání na jedné noze bylo z velké části symetrické, s průměrnou LSI 1,00 ± 0,40, ale více než 70 % pacientů dosáhlo na obou stranách stropu 60sekundového testu.

Izometrická síla byla na operované straně snížená. Průměrná síla extenze kolena byla 252,7 ± 77,4 N na operované končetině oproti 279,5 ± 63,3 N na kontralaterální končetině, což vedlo k průměrné LSI 0,90 ± 0,21. Síla flexe kolena vykazovala menší asymetrii: 199,2 ± 68,3 N na operované straně oproti 214,3 ± 61,2 N na kontralaterální straně a LSI 0,94 ± 0,24.

Největší funkční asymetrie byla pozorována během Single-Leg Hop for Distance. Pacienti v průměru skočili 51,8 ± 39,4 cm na operovanou končetinu oproti 65,4 ± 39,8 cm na končetinu kontralaterální, s průměrným LSI 0,79 ± 0,52. Dva pacienti nedokázali test provést a byli z této analýzy vyřazeni. U Timed 6-Meter Hop ti, kteří zvládli test na obou stranách, potřebovali na operované končetině 4,6 ± 1,3 sekundy a na kontralaterální končetině 4,2 ± 1,1 sekundy. Jedenáct pacientů, tedy 21,2 % kohorty, nedokázalo dokončit Timed 6-Meter Hop na operované straně.

Souvislosti mezi PROM a funkční výkonností

Když autoři zkoumali vztah mezi PROMs a funkčními výkonnostními testy, nejsilnější a zároveň nejkonzistentnější asociace se ukázaly u jednostranných hop testů. Jednostranný hop na vzdálenost (Single-Leg Hop for Distance) LSI měl silnou korelaci s hodnocením IKDC subjektivně (ρ = 0,540, p < 0,001) a KOOS Symptoms (ρ = 0,546, p < 0,001). Střední korelace byly zjištěny s KOOS Pain (ρ = 0,347), ADL (ρ = 0,333), Sport (ρ = 0,416) a Quality of Life (ρ = 0,437). Obecně platilo, že lepší symetrie hop testů souvisela s lepší funkcí kolene uváděnou pacientem (patient-reported).

Timed 6-Meter Hop ukázal podobný vzorec. Horší výkonnostní kategorie byly významně spojeny s nižšími subjektivními skóre IKDC (ρ = -0,503, p < 0,001) a nižšími skóre KOOS Sport (ρ = -0,500, p < 0,001). Středně silné negativní korelace byly zjištěny také u KOOS Symptoms (ρ = -0,426), ADL (ρ = -0,346), Pain (ρ = -0,323) a Quality of Life (ρ = -0,343). Záporné koeficienty odrážejí způsob, jakým byly kategorie skórovány—vyšší kategorie znamenaly horší funkční výkonnost.

U síly vykazovala symetrie extenze kolene středně silnou korelaci s subjektivním IKDC (ρ = 0,416, p = 0,002) a KOOS Sport (ρ = 0,363, p = 0,020). Symetrie flexe kolene si naopak statisticky významně nezakorelovala s žádným z PROM.

Testy s nižší náročností ukázaly výrazně slabší vztahy s PROMS. Ani Timed Up and Go, ani Timed Single-Leg Stance se statisticky významně nekorelovaly s žádným PROM. Sit-to-Stand na 30 sekund měl pouze jednu významnou asociaci, a to s KOOS ADL (ρ = 0.350, p = 0.021).

Otázky a myšlenky

V dřívější studii na stejném souboru Heinz et al. (2025) zjistili, že mezi PROM a skóre hodnoceným klinikem, odvozeným z formuláře IKDC Vyšetření kolenní chrupavky, existují středně silné korelace. Toto stavové skóre bylo do značné míry určováno pozorováním výpotku, testy rozsahu pohybu a testy stability vazů. To je užitečné, ale pro naši profesi to přímo neodpovídá na otázku, zda pacient skutečně umí vyvinout sílu, udělat doskok na jednu nohu, nebo snese jednostranné zatížení.

Tato navazující studie je mostem k naší profesi – hodnotila funkční testy, které dobře používáme a kterým rozumíme. Nejvíc vyniklo, že náročnější testování, jako jednostranné přeskoky a síla extenze kolene, bylo lépe provázané s PROM. To je mnohem smysluplnější než vědět, zda je skóre odvozené od deficitů výpotku nebo od omezení rozsahu pohybu jen mírně korelované s tím, jak fungujete. Takže znepokojivě nízké skóre PROM nás může vést k tomu, abychom se podívali podrobněji na fyzickou kapacitu. V rámci této studie se nejsilnější vazby na PROM ukázaly u síly kvadricepsu a u náročných jednostranných hop testů. To naznačuje, že by mohly být užitečnými následnými (follow-up) hodnoceními, pokud je vnímání funkce kolene stále narušené. I přesto by vás ale „dobré“ PROM skóre nemělo nutně odrazovat od funkčního testování, protože korelace byly jen střední (moderate). Člověk může stále uvádět, že se má dobře, i když mu zůstávají dílčí výkonnostní deficity.

Můžu PROMce věřit, že přesně odráží stav rehabilitace po opravě chrupavky v koleni? Ne úplně, protože nejsilnější korelace byly jen střední až silné. Autoři sice klasifikovali korelace nad 0,50 jako silné, ale i u nejlépe fungujících vazeb to bylo zdaleka od ideálu. To potvrzuje, že PROMy a výkonnostní testy jsou odlišná měření. PROM tedy může pomoct s tím, jak pacient prožívá svůj průběh zotavení, ale spolehlivě tím nejde vystihnout stav zotavení jako celek. Otázka, na kterou PROM dokáže odpovědět, je spíš to, jak koleno ovlivňuje konkrétního člověka — ne to, jaké zatížení a funkční výkon koleno reálně zvládne.

Jak se vypořádáme s představou pacientů i kliniků, že je chrupavka křehká a náchylná k nadměrnému zatížení? Nejdřív autoři sloučili pacienty, kteří podstoupili několik různých chrupavkových výkonů: debridement, ACT, ACT s rekonstrukcí subchondrální kosti, OCT, stimulaci kostní dřeně — a pak analyzovali vztah mezi PROM a výkonností v rámci celé kohorty. Autoři zároveň uznali, že tyto výkony mají různé indikace, rehabilitační postupy a dlouhodobé výsledky, takže na korelace mohly mít vliv specifické efekty jednotlivých výkonů. I tak ale velká část těchto lidí bude opatrná, když přijde na zvyšování zátěže.

Ačkoliv tato studie nezkoumala bezpečnost vysoce náročných úkonů, jako je poskok, u některých pacientů byly přesto ještě několik let po operaci měřitelné deficity při náročných jednostranných aktivitách. Studie nám ale nedokáže říct, proč tyto deficity přetrvávaly. K tomu, že se deficity udržely, mohlo potenciálně přispět snížení síly, bolest, deenkondice, změna úrovně aktivity, snížená sebedůvěra nebo vyhýbání se vyšší zátěži. Strach z poškození opravené chrupavky je proto klinicky zcela uvěřitelná úvaha, ale v této studii nebyl měřen. Jako klinici musíme vědět, že chránit hojící se tkáň brzy po operaci je něco jiného než se zátěži vyhýbat donekonečna. Jednou z praktických překážek po opravě chrupavky je přesvědčení, že operované koleno by mělo zůstat chráněné před náročnými zatíženími. I když tato studie neprokazuje bezpečnost skákání, ukazuje, že vyšší úroveň jednostranného výkonu je důležitou součástí rekonvalescence a může zůstat omezená i v situaci, kdy pacienti hlásí přijatelnou funkci. V praxi to podporuje posuzovat a postupně znovu budovat schopnost absorbovat dopady, místo toho, abychom předpokládali, že dlouhodobé vyhýbání se skákání skutečně chrání. Tím se rehabilitace individualizuje: přecházíte od „ochrany kolene před zátěží“ k tomu, aby koleno mělo dostatečnou kapacitu zvládat požadované aktivity.

Mluv se mnou jako s nerdem

Protože se hodnocení KOOS často sbírala dlouho před funkčním vyšetřením, autoři provedli analýzu citlivosti omezenou na pacienty, u kterých byl KOOS zaznamenán do 36 měsíců od testování. Tímto způsobem zůstalo 29 pacientů. V této podskupině se několik korelací mezi KOOS a hop testy zlepšilo, zejména u KOOS Symptomy. U Single-Leg Hop for Distance se korelace s KOOS Symptomy zvýšila na ρ = 0,685. U Timed 6-Meter Hop se korelace s KOOS Symptomy zvýšila na ρ = -0,625. Některé další vazby ztratily statistickou významnost, pravděpodobně částečně kvůli menšímu vzorku. Analýza citlivosti však i tak nechává velkou mezeru mezi daty nasbíranými a samotným testováním. To, že se některé korelační koeficienty posílily, naznačuje, že dlouhé časové prodlevy mohly v primární analýze skutečně oslabily (naředily) zjištěné vazby. Jenže protože se podskupina zmenšila na pouhých 29 pacientů, zhoršila se i statistická přesnost. To pomáhá vysvětlit, proč některé vazby už nedosáhly p < 0,05, i když měly podobně velké efektové velikosti.

Důležité je, že dlouhé období sledování znamená, že studie není vhodná k hodnocení návratu ke sportu bezprostředně v pooperačním období; naopak odráží vztah mezi vnímanou a měřenou funkcí několik let po reparaci chrupavky.

Dalším omezením je spoléhání na indexy symetrie končetin, které předpokládají, že kontralaterální končetina představuje vhodnou referenci pro normální funkci. Po průměrně více než pěti letech může bilaterální dekon­dici neboli snížená aktivita znamenat, že obě končetiny ztratily schopnost. Pacient pak může vypadat symetricky, aniž by kterákoli končetina prokazovala dostatečný absolutní výkon. Předpokládat tedy, že index symetrie končetin je dokonalým způsobem, jak měřit, co by operovaná končetina měla umět, není úplně správné.

A protože bylo testováno mnoho korelací mezi PROM a výkonem bez úpravy na vícenásobné porovnávání, některé statisticky významné nálezy se mohly objevit náhodou. Záleží na tom hlavně u asociací, které jsou těsně pod p=0,05. Celkový vzorec — silnější vztahy u síly pro „hopping“ a u extenční síly — je zajímavý, ale jednotlivé korelace je potřeba chápat jako průzkumné, nikoli jako definitivní.

Závěrečné zprávy

Celkově si kohorta vedla poměrně dobře na funkčních testech s nižší náročností, ale během silových a jednostranných hop testů se ukázaly jasnější rozdíly zleva doprava. Vzhledem k přiměřeným korelacím se PROM zdají užitečné jako „okno“ do stavu rehabilitace, zároveň ale nejsou dostatečně přesné na to, aby fungovaly jako náhrada objektivního funkčního testování po opravě chrupavky v koleni. Protože byly všechny postupy oprav chrupavky analyzovány dohromady, tato studie nám nedokáže říct, jak se vztahy mezi PROM a výkonem liší mezi jednotlivými operačními technikami. V praxi se tedy zjištění lépe používají jako obecná hodnoticí zásada než jako protokol specifický pro daný výkon: kombinujte pacientovo vnímané zotavení s objektivním testováním, které odpovídá jeho funkčním cílům. U náročnější rehabilitace mohou odhalit nedostatky síla kvadricepsu a testy náročného jednostranného hopu, které mohou jednodušší úkoly nebo samotné PROM přehlédnout. Test má vycházet z cíle, ne jen z typu operace.

Odkaz

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Za hranice vnímání pacienta: PROM korelují s objektivními funkčními testy po rekonstrukci/opravy chrupavky v koleni. BMC Musculoskeletal Disorders. 13. července 2026;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.