Úvod

Nejlepší dostupné důkazy o bolesti patelofemorálního kloubu doporučují jako léčbu první volby cvičení. Nejistota ohledně typu cvičení však přetrvává. Byly navrženy cviky zaměřené na kvadricepsy a cviky zaměřené na kyčle nebo kombinace obou. Protože však není mnoho studií, které by porovnávaly obě možnosti, cílem této rovnocenné studie bylo zmenšit tuto mezeru zkoumáním dvou běžných typů cvičení proti patelofemorální bolesti.

Metody

Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v Dánsku a zahrnovala pacienty, kteří byli odesláni lékařem primární péče do Institutu sportovní medicíny kodaňské nemocnice. Měli klinicky diagnostikovanou patelofemorální bolest a dále měli bolest hodnocenou stupněm 3 nebo více na desetibodové škále při činnostech ADL. Začátek bolesti byl zákeřný, atraumatický a přetrvával nejméně 4 týdny. Dále musela být přítomna alespoň tři z následujících kritérií: bolest přední části kolene, která byla spojena s delším sezením, výstupem nebo sestupem ze schodů, dřepováním nebo bolestí při nebo po aktivitách.

Způsoby cvičení při patelofemorální bolesti byly buď cviky na kvadricepsy, nebo na kyčle. První z nich zahrnoval cviky na extenzi kolen vsedě, dřepy a výpady vpřed. Cvičení zaměřená na kyčle zahrnovala škeble, abdukci v kyčlích do stran a extenzi v kyčlích do předklonu a do stoje. Každý účastník byl individuálně poučen o tom, jak provádět jednotlivé cviky. Provádělo se osm až dvanáct opakování a cílem bylo, aby poslední opakování byla obtížná, aniž by byla ovlivněna kvalita pohybu. Proto byly k individuálnímu přizpůsobení cviků pro vytvoření dostatečné zátěže použity elastické gumy, volné činky a tělesné váhy. Kdykoli byli účastníci schopni provést 14 opakování, dostali pokyn ke zvýšení odporu.

Primárním výsledkem byla změna oproti výchozímu stavu ve stupnici bolesti předního kolena (Kujala Score - AKPS) ve 12. týdnu. Toto skóre se pohybuje v rozmezí 0-100 a vyšší skóre znamená méně patelofemorálních symptomů. Minimální klinicky významný rozdíl je 8-10 bodů.

Výsledky

Dvě stě účastníků bylo rovnoměrně rozděleno na cvičení kyčlí a kvadricepsů. Na začátku studie měli podobné charakteristiky. Bylo jim v průměru 27 let a jejich průměrný BMI byl 22,6, 69 % tvořily ženy. Dodržování naprogramovaných cvičení bylo v průměru 77 %.

Primární výsledek ukázal, že skupina cvičící kvadricepsy se zlepšila o 7,6 bodu. Ve skupině s cvičením na kyčlích to bylo 7,0 bodů. Výsledkem byl nesignifikantní skupinový rozdíl 0,6 bodu. Žádná z intervencí tak nebyla lepší než druhá. U 14 účastníků bylo zaznamenáno určité zhoršení příznaků a počet sérií a opakování nebo ROM u cviků s váhou byl poté snížen. Sekundární výsledky měly stejný trend.

Otázky a myšlenky

Co způsobilo nedostatečnou nadřazenost jednoho z cvičebních programů? Byly cviky příliš nízké zátěže? Autoři uvádějí, že zatížení bylo určeno individuálně a v případě potřeby odpovídajícím způsobem upraveno. Nebyly však poskytnuty žádné informace o přítomnosti či nepřítomnosti těchto progresí ve studované populaci. Proto je těžké to posoudit. Účastníci byli instruováni, aby prováděli pouze 3 cviky. To mohlo být příliš monotónní, protože činnosti ADL vyžadují více. Jako doplňkový domácí cvičební program bych to určitě příliš nekomplikoval, ale když je to jediná intervence (žádné sezení pod dohledem), mohlo to vytvořit příliš malou variabilitu. Zejména skupina kvadricepsů cvičila pouze v sagitální rovině. To může být částečně důvodem nepřekročení MCID 8-10 bodů v AKPS.

Vzhledem k těmto výsledkům se doporučuje pokračovat ve cvičebních programech kombinujících cviky na kvadricepsy a kyčle a přidat variabilitu pohybů. Základem cvičení proti bolesti patelofemorálního kloubu zůstává trénink zaměřený na sport a aktivity a cvičení podél celého kinetického řetězce.

Mluv se mnou jako s nerdem

Základní charakteristiky ukazují již vysoké Kujalovo skóre v obou skupinách (>70/100). To může částečně vysvětlovat nedostatečné zlepšení, protože to mohlo vést ke stropnímu efektu. Dalším důvodem může být nedostatečný dohled a vztah mezi pacientem a terapeutem. Také adherence byla hlášena samotnými účastníky, ale vzhledem k tomu, že žádná léčebná sezení nebyla pod dohledem, mohlo dojít k nadhodnocení skutečné adherence ke cvičebnímu programu. Analýza "intention-to-treat" využívá údaje od všech účastníků podle jejich zařazení. I zde může nedodržování programu zkreslit výsledky.

Zprávy, které si můžete odnést domů

12týdenní cvičení zaměřená na kvadricepsy a kyčle jsou stejně účinná při bolestech patelofemorálního kloubu, ačkoli žádné z obou cvičení nebylo schopno přinést klinicky významné výsledky. Vzorek měl již na počátku vysoké skóre v primárním výsledku, což mohlo ponechat žádný/malý prostor pro zlepšení. Rozhodujícími faktory pro dosažení smysluplných výsledků u pacientů s bolestí v patelofemorální oblasti mohou být jiné proměnné než síla.

Odkaz

Hansen R, Brushøj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Cvičení na čtyřhlavý sval nebo kyčelní kloub při bolestech v patelofemorální oblasti? Randomizovaná kontrolovaná studie ekvivalence. Br J Sports Med. 2023 May 3:bjsports-2022-106197. doi: 10.1136/bjsports-2022-106197. Epub před tiskem. PMID: 37137673.