Úvod

"Mělo by být toto cvičení tak bolestivé?" jste si jistě vyslechli, když jste ho předepisovali pacientům s bolestí ramene související s rotátorovou manžetou (RCRSP). Určitá bolest při cvičení je v pořádku, ale většinou se zdráháme, aby byla velmi těžce snesitelná. V této studii, jejímž záměrem bylo prozkoumat potenciální přínos bolestivého cvičení u chronické RCRSP, je tomu naopak. Přínosy odporového cvičení pro tento stav byly podrobně studovány, a proto se používá při rehabilitaci RCRSP ke zvýšení zátěžové kapacity a tolerance ramene. Odporové cvičení také vyvolává endogenní hypoalgezii a aktivuje mechanismy inhibice bolesti shora dolů. V systematickém přehledu a metaanalýze, které provedl Smith v roce 2017, mírné důkazy naznačují, že bolestivé cvičení může mít v krátkodobém horizontu potenciální přínos oproti cvičení bez bolesti. Předpokládá se, že čím více se zvyšuje bolest při cvičení, tím více může docházet k inhibici bolesti.

Metody

Tato studie byla studií proveditelnosti se čtyřmi hlavními cíli. První z nich se týkala adherence a nežádoucích účinků. Druhým cílem bylo prozkoumat čas potřebný ke sběru dat. Třetím cílem studie bylo získat zpětnou vazbu od účastníků a fyzioterapeutů. Čtvrtým cílem bylo prozkoumat účinky bolestivého cvičení pro úlevu od chronické RCRSP.

Vhodní účastníci byli ve věku od 18 do 65 let. Bolesti ramene v anterolaterální oblasti ramene je trápily nejméně 3 měsíce. V klidovém stavu byla jejich maximální míra bolesti 2/10 na slovní stupnici NRS. Byly požadovány alespoň 3 pozitivní testy z následujících:

• Bolest během Neerova testu
• Bolest během Hawkins-Kennedyho testu
• Bolest s testem Jobe
• Bolestivý oblouk mezi 60° a 120°
• Bolest nebo slabost při testu odporu při vnější rotaci

Každá fyzikální terapie trvala zhruba 30 minut, z toho 15-20 minut cvičení (cvičení přes bolest) a 10-15 minut manuální terapie (zaměřené na protahování zadních měkkých tkání ramene).

Během 12 týdnů se uskutečnilo celkem devět cvičení pod dohledem. Prvních pět týdnů se každý týden konalo cvičení pod dohledem a dvě domácí cvičení bez dohledu. Zbývající sezení byla rozložena do následujících 7 týdnů, přičemž v týdnech bez dohledu byla naplánována 3 sezení bez dohledu.

Ošetřující fyzioterapeut si mohl vybrat 4 cviky, které předepsal každému účastníkovi, a ty byly vybrány ze seznamu možných cviků. Mezi ně patřily následující položky:

• Vzpor na židli, paže v extenzi a vnější rotaci, kolena ohnutá v úhlu 90°, plná oboustranná opora nohou.
• Stiskněte židli, oboustranná opora na špičkách.
• Stisk na židli, jednostranná opora nohou (např. 1 natažená noha).
• Tlak na židli, jednostranná opora na špičkách.
• Stiskněte se na stole, oboustranná opora na špičkách.
• Stiskněte se na stole, jednostranná opora na špičkách.
• Stisknutí na stole, bez opěrky nohou
• Tlačte na kuchyňskou linku, oboustranná podpora na špičkách.
• Stisknutí kuchyňské linky, jednostranná podpora na špičkách.
• Stisknutí na kuchyňské lince, bez opory nohou

Vytlačit

• Vytlačte se oběma rukama na stěnu
• Zatlačte na stěnu postiženým ramenem (na obrázku není zobrazeno).
• Odtlačte se postiženou rukou na stěnu s nataženou kontralaterální nohou.
• Vytlačte se oběma rukama na kuchyňskou linku.
• Vytlačte postiženou paži na kuchyňskou linku.
• Vytlačte se na kuchyňskou linku postiženou rukou s nataženou kontralaterální nohou.
• Vytlačte se na stůl/desku oběma rukama.
• Tlačte postiženou rukou na stůl/desku.
• Vytlačte postiženou ruku na stůl/stůl s nataženou kontralaterální nohou.
• Vysunutí na nižší výšce/schodech
• Vytlačte se na podlahu

Zevní rotace proti stěně

• Vnější rotace na bočním prkně ve stoji u zdi (vzdálenost 1 stopa)
• Stejné cvičení jako 2, opora na jedné noze
• Zvětšení vzdálenosti nohou od stěny (2 stopy)
• Stejný cvik jako cvik 3, opora na jedné noze
• Vnější rotace bočního prkna na kuchyňské lince/zádech pohovky
• Stejný cvik jako 5, opora na jedné noze
• Vnější rotace boční prkno na stole/stojanu
• Stejné cvičení jako 7, opora na jedné noze
• Vnější rotace boční prkno v horizontální poloze (podlaha, postel...)
• Stejný cvik jako 9, opora na jedné noze

Převrácení nad hlavou

• Klouzejte po stěně oběma rukama v malé* vzdálenosti od stěny (na obrázku není zobrazeno).
• Klouzejte po stěně s oběma pažemi v malé vzdálenosti od stěny, s jednou nataženou nohou (na obrázku není zobrazeno).
• Klouzejte oběma rukama po stěně ve větší vzdálenosti* od stěny.
• Klouzání po stěně s oběma pažemi ve větší vzdálenosti od stěny, jedna noha natažená.
• Klouzejte po stěně postiženou rukou v malé vzdálenosti od stěny.
• Klouzejte po stěně s postiženou paží v malé vzdálenosti od stěny, jedna noha natažená.
• Klouzejte po stěně postiženou rukou ve větší vzdálenosti od stěny.
• Klouzejte po stěně s postiženou paží ve větší vzdálenosti od stěny, jedna noha je natažená.
• Klouzat po kuchyňské lince oběma rukama
• Klouzání po kuchyňské lince s postiženým ramenem
• Klouzejte po stole oběma rukama.
• Klouzat po stole/desce postiženou rukou.
• Klouzání po podlaze z kolenní opěry oběma rukama.
• Klouzání po podlaze z kolenní opěrky postiženou rukou.

Stejný postup lze provést pomocí pěnového válce na stěně (nebo povlaku na polštář doma).

*Malá vzdálenost odpovídá 1 stopě, větší vzdálenost odpovídá 2 stopám

Cvičení s odstupňovanou gumičkou

• Vnější rotace při 0° abdukce
• Zevní rotace s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), loket ohnutý
• Zevní rotace s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), loket ohnutý
• Zevní rotace s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), loket ohnutý
• Zevní rotace s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), loket ohnutý

Zevní rotace při 90° abdukci

• Zevní rotace v poloze nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), loket je ohnutý.
• Zevní rotace v poloze nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), loket je ohnutý.
• Zevní rotace v poloze nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), loket je ohnutý.
• Zevní rotace v poloze nad hlavou s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), loket je ohnutý.

Horizontální addukce

• Horizontální addukce s odstupňovanou elastickou páskou (10 kg), ohnutý loket
• Horizontální addukce s odstupňovanou elastickou páskou (15 kg), ohnutý loket
• Horizontální addukce s odstupňovanou elastickou páskou (20 kg), ohnutý loket
• Horizontální addukce s odstupňovanou elastickou páskou (25 kg), ohnutý loket

Během cvičení byla požadována úroveň bolesti mezi 4 a 7 na slovní stupnici NRS. Ze čtyř cviků musel být jeden prováděn ve směru vyvolávajícím bolest, zatímco ostatní tři cviky byly prováděny v nebolestivém směru, ale přidáním odporu bylo zajištěno, že jsou bolestivé.

Bolest při cvičení se během posledních tří týdnů programu snížila. To bylo provedeno proto, aby "pacient mohl cvičit v méně bolestivém rozsahu poté, co v předchozí fázi došlo k neuromuskulární adaptaci".

Výsledky

Do studie bylo zařazeno dvanáct účastníků, kterým bylo v průměru 50 let. Příznaky se u nich projevovaly přibližně 6,5 měsíce a ve většině případů byla postižena dominantní ruka.

Vzhledem k prvnímu cíli dodrželo 88 % účastníků alespoň 7 z 9 cvičení pod dohledem, zatímco tento počet klesl na 50 % účastníků, kteří absolvovali alespoň 22 z 27 cvičení bez dohledu.

Fyzioterapeuti uvedli, že bylo obtížné poskytnout 4 bolestivé cviky v průběhu studie. Někteří účastníci se zotavili velmi rychle, zatímco jiní byli demotivovaní, protože bolest se stala nesnesitelnou. Vzhledem k dodržování domácího cvičení byla často ignorována rada, aby se cvičení provádělo s odpočinkovým dnem mezi nimi, nebo se zvýšila sportovní účast, což ovlivnilo míru bolesti.

Výsledné ukazatele hlášené pacientem u adherentních účastníků ukázaly, že 3 z 8 účastníků dosáhli významného snížení SPADI, přičemž rozdíl přesáhl MCID 20 bodů. U jednoho z nich byla významná změna pod MCID.

Otázky a myšlenky

Kombinace 3 z 5 ramenních testů musela být pozitivní. Měla potvrdit přítomnost RCRSP, nebo měla zahrnovat strukturované a standardní vyšetření ramene?

Jak informovali P o důvodech cvičení do bolesti pro RCRSP? Dostalo se jim vysvětlení, že cvičení přes bolest jim může skutečně pomoci zlepšit se? Protože byste museli někoho opravdu dobře motivovat, abyste ho přiměli projít bolestí, ale pak by to mohlo vyvolat pozitivní očekávání, které by mohlo zmást účinky. Je tedy velmi zajímavé sledovat další výzkum tohoto tématu.

Ztráta z následného sledování byla velká, což může zpochybnit proveditelnost programu. Bylo to příliš intenzivní? Měl by být zahrnut větší dohled?

Mluv se mnou jako s nerdem

Jednalo se o studii proveditelnosti, proto nebyla provedena žádná randomizace ani zaslepení. Co nás to může naučit a jaké jsou první výsledky? Zdůvodnění studie podporuje systematický přehled Smitha a kol., 2017, kteří zjistili, že bolestivá cvičení poskytují malou, ale značnou výhodu oproti bezbolestným aktivitám. Zároveň však uvedli, že ve střednědobém a dlouhodobém horizontu neexistuje jednoznačná výhoda jedné léčby oproti druhé. Došli tedy k závěru, že úspěšné výsledky nemusí být nutně podmíněny přítomností bolesti během terapeutického cvičení při chronické muskuloskeletální bolesti.

Cvičení byla vybrána pragmaticky, ze seznamu 8 možných cvičení. Nebylo uvedeno, jak byla cvičení vybrána. Přesto je lepší vyhnout se jedné léčbě pro všechny, protože to lépe kopíruje skutečnou praxi.

Adherence ke studii byla měřena pouze u 8 účastníků, zatímco do studie bylo zařazeno 12 účastníků. Proto bude adherence pravděpodobně mnohem nižší než uváděných 88 a 50 %. Zdá se, že je těžké motivovat účastníky, aby pokračovali ve cvičení i při bolestech.

Ne každý účastník dosáhl předem stanoveného rozsahu bolesti NRS mezi 4 a 7/10. Vzhledem k průměrné bolesti při čtyřech cvičeních při každém dozorovaném sezení v prvních 9 týdnech čtyři pacienti (57 %) trénovali mezi 4 a 7 na slovní NRS, zatímco tři (43 %) tohoto rozmezí nedosáhli. To vyvolává obavy z hlediska validity studijních postupů, protože nebylo dosaženo záměru, který byl předmětem studie (bolestivé cvičení při chronické RCRSP). Může se tedy stát, že existují podskupiny účastníků, kteří jsou schopni snášet bolest, zatímco jiní se mohou zdráhat pokračovat.

Účinek cvičení do bolesti je studován, ale je doplněn manuální terapií. To je více než doplněk, protože to trvalo polovinu doby léčby. Lepší by bylo uvést "účinek cvičení do bolesti v kombinaci s manuální terapií". Manuální terapie byla zaměřena na protahování zadních měkkých tkání ramene, ale žádné další podrobnosti nebyly uvedeny.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Jednalo se o první krok k určení proveditelnosti cvičení do bolesti u chronické RCRSP. Studie zjistila, že je obtížné ji provést a pacienti se buď rychle zotavili, nebo od cvičení upustili, protože bolest se stala nesnesitelnou. Je možné, že manuální terapie ovlivnila výsledky. Adherence nebyla dobrá u sezení bez dohledu a adherence u sezení pod dohledem byla zkoumána pouze u 8 z 12 zařazených účastníků. Studie měla pouze jednu skupinu a postupy nebyly randomizovány, zdá se tedy, že toto je jediný způsob, jak vyvodit možnou účinnost cvičení proti bolesti u chronické RCRSP.

Odkaz

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.