Úvod

Chronická bolest je stále častějším problémem a souvisí se strukturálními změnami v bílé hmotě mozku. Vzdělávání v oblasti neurologie bolesti je účinnou možností léčby chronické bolesti, ale není jasné, zda je tento přístup účinný také při řešení strukturálních změn mozku. Tato studie se zaměřuje na bílou hmotu poté, co dřívější studie nezjistila žádné změny ve strukturách šedé hmoty mozkové.

Metody

Tato studie byla sekundární analýzou randomizované kontrolované studie Malflieta a kol. (2018), kteří zkoumali účinnost vzdělávání v oblasti neurovědy bolesti v kombinaci s tréninkem zaměřeným na kognici a motorickou kontrolu ve srovnání s obvyklou fyzioterapií u osob s nespecifickou chronickou bolestí páteře ve věku 18 až 65 let. Chronická bolest může zahrnovat například chronickou bolest dolní části zad, syndrom neúspěšné operace zad (> 3 roky), chronický úder bičem nebo chronickou neúrazovou bolest krku. Bolest musela být přítomna nejméně 3 dny v týdnu po dobu nejméně 3 měsíců, aby byla způsobilá. Účastníci byli požádáni, aby během účasti ve studii a šest týdnů před zařazením do studie pokračovali pouze ve své obvyklé medikaci a nezahajovali žádné nové intervence nebo terapie.

Vyloučena byla neuropatická bolest, nedávná operace zad (< 3 roky), osteoporotické zlomeniny obratlů, revmatologická onemocnění, chronické rozšířené bolestivé syndromy (jako fibromyalgie a chronický únavový syndrom).

Intervence

Byly porovnávány dvě intervence. Experimentální intervence zahrnovala moderní přístup neurovědy bolesti, jak jej popsali Nijs et al. (2014), který se skládá ze tří fází:

1. Vzdělávání v oblasti neurovědy o bolesti: proběhla tři zasedání věnovaná mechanismům bolesti, centrální senzibilizaci a neuroplasticitě. Po získání adaptivního přesvědčení o bolesti byla zahájena fáze 2.
2. Neuromuskulární trénink zaměřený na poznávání: časově podmíněným způsobem byla zařazena cvičení na senzomotorickou kontrolu s cílem zlepšit propriocepci a svalovou koordinaci. Poté došlo k odstupňovanému vystavení obávaným pohybům. Pokud je míra strachu příliš vysoká, lze použít stupňovanou motorickou imaginaci.
3. Dynamická a funkční cvičení zaměřená na poznávání byla použita k tomu, aby účastníci byli vystaveni náročným a fyzicky náročným úkolům a obávaným pohybům.

Kontrolní intervence spočívala v biomedicínsky orientované léčbě tradiční školy krku nebo zad s obecnou pohybovou terapií. Účastníci v kontrolní skupině se spíše než o neurobiologii bolesti učili o mechanických příčinách bolesti krku a zad, o anatomii, fyziologii a biomechanice (např. ergonomii, kloubních silách, intradiskálním tlaku). Byli také informováni o významu síly, vytrvalosti, fyzické zdatnosti a zátěži spojené se změnami postury. Poté účastníci kontrolní skupiny absolvovali cvičení zaměřená na možné biomedicínské dysfunkce páteře (např. pohyblivost, sílu apod.) s přechodem k funkčním aktivitám a fyzicky náročným úkolům. Účastníci byli poučeni o tom, jak během cvičení udržovat páteř v neutrální poloze. Kromě více biomedicínsky orientovaného přístupu byl dalším důležitým rozdílem oproti experimentální intervenci fakt, že v kontrolní skupině byl použit symptomově podmíněný přístup. To znamená, že pokud se příznaky objevily během cvičení nebo po něm, byla intenzita nebo frekvence cvičení snížena.

Obě intervence probíhaly po dobu 12 týdnů a celkem 18 sezení.

V této sekundární analýze se výzkumníci zabývali dopadem výuky neurovědy o bolesti na mozek, konkrétně na strukturální složky, jako je bílá a šedá hmota. Proto porovnávali skupiny z původní RCT pro strukturální parametry mozku:

• přední koruna je paprsčitá,
• vnitřní kapsle,
• cingulum hippocampus,
• horní mozečkový pedunkl,
• horní podélný fascikulus

Výsledky

Dva týdny před zahájením studie podstoupili všichni účastníci základní vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Tlakové prahy bolesti (PPT) byly hodnoceny pomocí digitálního algometru v jiný den. Byly zaznamenány průměrné hodnoty dvou měření v horním trapézovém svalu (uprostřed mezi C7 a špičkou akromionu), 5 cm laterálně od trnového výběžku L3, a v čtyřhlavém svalu stehenním. V případě oboustranné bolesti byla pro hodnocení PPT vybrána nejbolestivější strana.

Bylo shromážděno několik výsledných ukazatelů týkajících se pacientů:

• Numerická hodnotící škála (NRS) byla použita k měření bolesti páteře za poslední 3 dny na stupnici 0-10.
• Inventář centrální senzibilizace (CSI) hodnotil somatické a emoční příznaky související s centrální senzibilizací.
• Škála katastrofizace bolesti (Pain Catastrophizing Scale, PCS ) měřila aspekty katastrofických kognicí o bolesti.
• Sedmnáctipoložková Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK ) hodnotila strach z pohybu a opětovného zranění.
• Index bolestivého postižení (PDI) zachycoval postižení spojené s bolestí v sociálních rolích (rodinné/domácí povinnosti, rekreace, společenské aktivity, zaměstnání, sexuální chování, péče o sebe sama a činnosti podporující život).
• Dotazník Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) měřil funkční stav a stav pohody a kvalitu života související se zdravím a jeho výsledky se skládají ze dvou hlavních subškál: fyzické zdraví (SFPH) a duševní zdraví (SFMH).

Tato měření byla provedena na začátku, po intervenci a po jednom roce. Cílem studie bylo zjistit strukturální změny mozku (bílé hmoty) a chronickou bolest páteře a potenciální odpověď na léčbu.

Výsledky

Do původní RCT byl zařazen vzorek 120 účastníků, kteří byli rovnoměrně rozděleni mezi experimentální intervenci vzdělávání v oblasti neurovědy o bolesti nebo biomedicínsky orientovanou kontrolní intervenci. V této sekundární analýze bylo analyzováno 40 účastníků v experimentální intervenční skupině a 43 účastníků v kontrolní skupině, protože došlo ke špatné kvalitě dat a k jejich vyřazení. Obě skupiny byly na počátku srovnatelné.

U primárního výsledku, změn struktury bílé hmoty mozku, nebyl pozorován žádný významný hlavní účinek léčby ani interakční účinky. Byly zjištěny různé významné vlivy času, což naznačuje, že v průběhu studie došlo u obou skupin ke změnám ve struktuře bílé hmoty mozkové bez ohledu na to, v jaké léčebné skupině se nacházely.

Původní studie odhalila významné klinické zlepšení v obou skupinách, přičemž ve skupině po experimentální výuce neurovědy o bolesti došlo k výraznějšímu zlepšení. Současná studie naznačuje, že tato zlepšení nesouvisela se změnami bílé hmoty v mozku.

Otázky a myšlenky

Původní RCT z roku 2018 prokázala významné snížení bolesti, symptomů souvisejících s centrální senzitizací, postižení a kineziofobie. Zlepšila se také funkčnost a lidé měli lepší práh bolestivého tlaku. V současné studii však nebyl zjištěn žádný významný vliv léčby na změny ve struktuře bílé hmoty mozku. Důvodů, proč nebyl pozorován žádný účinek v mozku, navzdory klinickému zlepšení po neurologické edukaci o bolesti u této populace, může být několik.

• Je možné, že intervence dokázala způsobit klinické zlepšení, ale mozek potřebuje více času na adaptaci. Delší studie by proto mohly odpovědět na otázku, zda délka výuky neurovědy o bolesti napomáhá projevům strukturálních změn v mozku.
• Další možností je, že zobrazování nebylo dostatečně citlivé, aby zachytilo změny v bílé hmotě. Změny mohou být velmi nepatrné, a přestože moderní zobrazovací technika dokáže zachytit mnoho informací, mohou jemné změny uniknout.
• Dalším možným vysvětlením by mohlo být, že na zlepšení bolesti a funkce se podílejí více jiné oblasti mozku než ty, které zde byly zkoumány. Nebo možná vůbec nedošlo ke strukturálním změnám mozku, ale spíše k funkčním změnám, jako je zlepšení konektivity nebo rovnováhy neurotransmiterů či synaptické plasticity.
• Na nálezy mohla mít vliv i výchozí integrita bílé hmoty. Vzhledem k tomu, že v souboru byli lidé různého věku (18 až 65 let), mohou lokální změny v průtoku krve nebo v cévách způsobit poškození bílé hmoty a změnu její funkce. Víme, že léze bílé hmoty mohou být subklinické (tj. nezpůsobují příznaky) a že zdraví bílé hmoty je neodmyslitelně spjato s kardiovaskulárním zdravím. Vzhledem k tomu, že tito lidé byli analyzováni společně ve věku od 18 do 65 let, mohla velká variabilita kardiovaskulárního zdravotního stavu (např. přítomnost aterosklerózy) ovlivnit integritu bílé hmoty a způsobit nevyváženost skupin. Připravovaná studie má zkoumat časné změny mozku spojené se subklinickou aterosklerózou u zdravých jedinců středního věku (40-54 let), což mě přimělo přemýšlet, zda to mohlo ovlivnit výsledky současné studie. Analýzy byly kontrolovány s ohledem na věk, ale subklinické změny mohly mít na tyto výsledky vliv.
• Migréna nebyla vyloučena, zatímco u těchto osob bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku lézí v bílé hmotě a zvýšená prevalence lézí v bílé hmotě. Studie ukázala, že kouření může nepřímo zvýšit frekvenci bolestí hlavy u migrény, a proto může kouření nepřímo ovlivňovat bílou hmotu mozku. Nebyla provedena žádná korekce na kuřácký status nebo migrénu, což mohlo ovlivnit výsledky.
• Skutečnost, že změny bílé hmoty byly v původní RCT z roku 2018 sekundární cílovou proměnnou, mohla způsobit, že studie nebyla dostatečně silná, aby zachytila rozdíly.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jednalo se o první studii, která hodnotila strukturální změny mozku v reakci na vzdělávání v oblasti neurovědy o bolesti. Studie zahrnovala účastníky z více center primární péče. Autoři úspěšně použili Bonferroniho korekci, aby zohlednili vícenásobná srovnání. Tento přístup zabránil tomu, aby se studie opírala o zjevně statisticky významná zjištění, která po korekci zmizela.

Omezení této studie spočívá v tom, že nebyla zahrnuta žádná kontrolní skupina bez bolesti. Stejně důležité je, že nebyla zahrnuta žádná skupina, která by nebyla léčena. Tlakové prahy bolesti nebyly při jednoročním sledování měřeny. Bohužel, značný počet osob (n=37) byl ztracen ze sledování z důvodu technických potíží při zobrazování (špatná kvalita zobrazení v důsledku nadměrného pohybu hlavy během pořizování MRI).

Opatrnosti je třeba i proto, že se jednalo o sekundární analýzu randomizované kontrolované studie provedené v roce 2018, jejímž primárním cílem bylo studovat účinky vzdělávání v oblasti neurověd o bolesti na klinické výsledky, jako je bolest, postižení a poznání bolesti.

Závěrečné zprávy

Vzdělávání v oblasti neurobiologie bolesti v kombinaci s časově podmíněným cvičením dokázalo zlepšit klinické výsledky u osob postižených chronickou bolestí páteře, ale nebyly pozorovány žádné rozdíly ve strukturálních změnách bílé hmoty v průběhu času.

Odkaz

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Může vzdělávání v oblasti neurobiologie bolesti v kombinaci s terapií cvičení zaměřenou na poznávání změnit strukturu bílé hmoty u osob s chronickou bolestí páteře? randomizovaná kontrolovaná studie. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.