Úvod

Diskuse o používání otevřených cvičení kinetického řetězce po operaci rekonstrukce ACL (ACLR) stále pokračuje. Několik dosavadních studií však poukazuje na bezpečnost provádění těchto cvičení otevřeného kinetického řetězce po ACLR. Naznačují, že tato cvičení mají potenciál zvýšit časnou aktivaci svalů kvadricepsu, které mají zásadní význam pro stabilitu kolena, a vést k následnému dřívějšímu funkčnímu zotavení. Jiní se obávají, že tato cvičení zvyšují ochablost štěpu v kolenním kloubu, zejména pokud je použit štěp šlachy podkolenní šlachy. Tato studie proto chtěla toto téma rozpracovat a porovnat přidání otevřeného kinetického řetězce po ACLR k tradičnímu rehabilitačnímu programu uzavřeného kinetického řetězce se samotným cvičením uzavřeného kinetického řetězce.

Metody

Pro toto srovnání otevřeného kinetického řetězce po ACLR a rehabilitace uzavřeného kinetického řetězce bylo retrospektivně přezkoumáno 53 rekreačních sportovců (21 žen, 32 mužů). Bylo jim mezi 18 a 40 lety a podstoupili ACLR s použitím hamstringového štěpu. Zranění klíčku ACL vzniklo v důsledku bezkontaktního úrazu. Do studie byly zařazeny pouze trhliny ACL se současným poraněním menisku, ale jiná komplexní poranění vazů nebo osteochondrální léze byly vyloučeny.

Intervenční skupina absolvovala kombinaci uzavřených a otevřených cviků kinetického řetězce pro hamstringy a kvadricepsy. Cvičení otevřeného kinetického řetězce bylo zavedeno dva týdny po operaci ACLR. Zpočátku byly prováděny bez odporu. Před přidáním odporu do otevřených cvičení kinetického řetězce museli účastníci splnit následující požadavky:

• Výsledek testu mrtvice nižší než 1+
  • Jak hodnotit test mrtvice?
  • 0: nevytváří žádnou vlnu při bočním tahu směrem dolů.
  • Trace: vytváří malou vlnu při bočním tahu dolů.
  • 1+: velká vlna se vrací s bočním tahem dolů
  • 2+: výtok se spontánně vrací na mediální stranu po zdvihu nahoru (bez laterálního zdvihu dolů).
  • 3+: není možné přesunout žádný výpotek z mediální strany.
• Koleno ROM od 0° do 110°Aktivní zvedání rovné nohy bez prodlevy
• Rozdíl v laxitě mezi nohama menší než 1,5 mm při laxometrickém testu 134N s použitím přístroje GNRB.

Cvičení otevřeného kinetického řetězce v intervenční skupině se skládalo z izokinetických izolovaných extenzí nohou a pokrčení nohou vsedě. Tyto izokinetické cviky prováděli 3krát týdně s vizuální zpětnou vazbou a během 10 sérií po 8 opakováních rychlostí 60° za sekundu. Odolnost byla na úrovni 60 % jejich MVIC. Cvičení s otevřeným kinetickým řetězcem byla prováděna na konci prvního měsíce po ACLR. Rozsah pohybu byl omezen na cvičení mezi 0° a 30°. Ta se postupně zvyšovala 45 dní po ACLR.

Kontrolní skupina absolvovala 3x týdně program časného posilování a cvičení uzavřeného kinetického řetězce.

Obě skupiny byly hodnoceny po 1, 3 a 6 měsících a primárním výsledkem byla přední laxita kolene. To bylo měřeno pomocí zařízení GNRB na ACLR i na neoperovaném koleni. K výpočtu svalové síly kvadricepsů a hamstringů byl použit izokinetický dynamometr.

Výsledky

Charakteristiky zařazených účastníků nebyly normálně rozloženy a mezi intervenční a kontrolní skupinou byl významný rozdíl ve věku. Čas hodnocení 1 a 2 nebyl normálně rozložen.

Analýza primárního výsledku ukázala, že mezi skupinami nebyl významný rozdíl v přední laxitě kolene.

Byly analyzovány také údaje jednotlivých účastníků a opět nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi skupinami v přední laxitě kolene.

Pokud jde o sílu kvadricepsů, výsledky ukazují, že po 3 měsících byl zjištěn významný rozdíl 0,5 Nm/kg ve prospěch intervenční skupiny. V 6 měsících tomu tak nebylo. Stejně tak síla hamstringů byla po 3 měsících významně vyšší u intervenční skupiny a tento rozdíl přetrvával i po 6 měsících.

Otázky a myšlenky

Díky týdennímu měření síly účastníků mohli autoři pečlivě přizpůsobit odpory cvičení na základě požadovaného procenta MVIC. Hodnocení a přehodnocování je zásadní pro to, abychom věděli, odkud začít a kam se při rehabilitaci zaměřit.

Časový průběh měření provedených v této studii nebyl normálně rozložen. V tabulce 1 jsou uvedeny průměry a směrodatné odchylky časů hodnocení (T1, T2 a T3). I přes nenormální rozložení se zdá, že časy hodnocení jsou mezi skupinami docela podobné. To může být způsobeno různými faktory, včetně toho, že někteří jedinci jsou testováni dříve nebo později než jiní. Vzhledem k nerovnoměrnému načasování se může lišit chápání a porovnávání výsledků mezi oběma skupinami. Aby byla zaručena kvalita a spolehlivost výsledků studie, musí si být výzkumní pracovníci vědomi těchto rozdílů v plánování hodnocení. Bohužel to nebylo lépe vysvětleno. Pokud byl mezi skupinami velký rozdíl v načasování hodnocení, mohlo to vést k rozdílům v přírůstcích síly a ochablosti kolen.

Mluv se mnou jako s nerdem

Mezi skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v přední laxitě. Velikost laxity zjištěná v této studii byla nižší než minimálně klinicky významný rozdíl 2 mm. Autoři tak s jistotou konstatovali, že přidání těchto otevřených cviků kinetického řetězce po ACLR je bezpečné a dokonce prospěšné z hlediska posilovacích cílů. Pro snížení zátěže během otevřených cvičení kinetického řetězce po ACLR autoři použili během izokinetických cvičení dvoubodovou oporu nohy na holenní kosti.

Primárním výsledkem byla přední laxita kolene. Přírůstek síly je tedy sekundárním výsledkem, který se zdá být slibný, ale nemůžeme se na toto zjištění plně spolehnout. Vzhledem k tomu, že účastníci prováděli cviky na izokinetickém dynamometru, mohou přírůstky síly odrážet efekt seznámení. Vzhledem k tomu, že síla nebyla měřena na počátku, nemůžeme z tohoto zjištění vyvodit žádné závěry.

Izokinetický dynamometr je samozřejmě drahé a specializované zařízení, které si nemůže dovolit každá klinika. Z této studie vyplývá, že týdenním hodnocením minimální izometrické volní kontrakce (MVIC) a odpovídajícím přizpůsobením zátěže cviků otevřeného kinetického řetězce po ACLR můžeme s jistotou přidat do rehabilitačního plánu trénink otevřeného kinetického řetězce. K tomuto závěru dospěl i Aspetarův pokyn pro klinickou praxi týkající se rehabilitace po rekonstrukci předního zkříženého vazu, jehož autory jsou Kotsifaki a kol. (2023).

Omezení této studie spočívá v tom, že skupiny se lišily na základě věku, který nebyl zkoumán jako kovarianta. Navíc se jednalo o nerandomizovanou a retrospektivní studii. Byla použita dvě různá rehabilitační centra a je možné, že to ovlivnilo výsledky. Mohla například rekrutovat různé skupiny obyvatel. Tato studie tedy vrhá světlo na význam cvičení otevřeného kinetického řetězce po ACLR, ale tato zjištění by měla být dále zkoumána, aby byla definitivní.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Hlavním zjištěním této studie je, že se nemusíme obávat zvyšující se laxity předního kolenního kloubu při předepisování cvičení časného kinetického řetězce. Zvláště když se zavádí postupně poté, co sportovci dosáhnou určitých požadavků (jak je uvedeno výše). Zdá se, že přidání těchto cviků otevřeného kinetického řetězce může usnadnit nárůst síly v hamstringách po 3 a 6 měsících, ale to by mělo být dále zkoumáno. Je však důležitý, protože hamstringy fungují jako zadní tibiální translátor, který pomáhá ACL zabránit přední translaci tibie vůči femuru. Pokud je při rekonstrukci ACL použita jedna ze šlach hamstringů, je pro obnovení jejich normální funkce obzvláště důležité zvýšení síly hamstringů.

Odkaz

Forelli F, Mazeas J, Zeghoudi Y, Vandebrouck A, Duffiet P, Ratte L, Kakavas G, Hewett TE, Korakakis V, Rambaud AJM. Změny vnitřní laxity štěpu při otevřeném cvičení kinetického řetězce po rekonstrukci předního zkříženého vazu: Nerandomizovaná kontrolovaná studie. Phys Ther Sport. 2024 Mar;66:61-66. doi: 10.1016/j.ptsp.2024.01.009. Epub 2024 Feb 6. PMID: 38335650.