Výzkum
Diagnostika a zobrazování
2. června 2025
Prevalence neuropatických příznaků u tendinopatií a nadměrných zranění
Úvod
Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) definovala bolest jako nociceptivní, neuropatickou a nociplastickou. Tyto tři fenotypy mohou být pro lékaře vodítkem při výběru nejvhodnější léčby pro každý stav. Ačkoli se má za to, že tendinopatie je většinou nociceptivního původu, objevují se zprávy, že může jít o změněné zpracování bolesti. Protože o změněném zpracování bolesti u tendinopatie není mnoho známo, tento systematický přehled a metaanalýza zkoumaly prevalenci neuropatických symptomů u tendinopatie a přetěžování horních a dolních končetin.
Metody
Tento systematický přehled s metaanalýzou zahrnoval dospělé ve věku 18 let a starší s bolestivou tendinopatií horních nebo dolních končetin. Neměli žádné onemocnění, které by mohlo vést ke změně nociceptivního zpracování bolesti, jako je fibromyalgie nebo revmatoidní artritida.
Diagnóza tendinopatie byla stanovena a mohla být doplněna pozitivním zobrazovacím vyšetřením, které však nebylo nutné. Zařazené osoby s tendinopatií bylo třeba porovnat se skupinou osob bez bolesti, které netrpěly žádnou bolestí pohybového aparátu.
Primárním výsledkem byla prevalence neuropatických symptomů u tendinopatií nebo přetěžování, hodnocená pomocí jakéhokoli výsledku hlášeného pacientem (PROM). Vhodné byly průřezové nebo prospektivní studie případů a kontrol nebo kohortové studie. Mohly být zahrnuty i klinické studie, ale v tomto případě byly pro analýzu použity pouze základní údaje. Studie zkoumající experimentálně vyvolanou bolest šlach byly vyloučeny.
Výsledky
Z 1285 záznamů bylo do přehledu a metaanalýzy zahrnuto 8 studií. Pět z nich byly kohortové studie, jedna studie případů a kontrol a dvě klinické studie. Laterální epikondylalgie byla zkoumána ve dvou článcích, tři studie se zabývaly patelární nebo kvadricepsovou tendinopatií, dvě studie se zabývaly plantární bolestí paty/plantární fasciitidou, syndrom velké trochanterické bolesti byl hodnocen ve dvou studiích a pět se zabývalo Achillovou šlachou. V jedné studii nebyla zkoumaná tendinopatie uvedena.
Zařazením těchto osmi studií byl získán vzorek 920 pacientů s bolestivou tendinopatií. V průměru polovina z nich byly ženy a průměrný věk byl 51 let (SD: 12,5 roku). Průměrná délka trvání bolesti byla 30 měsíců (SD: 28,5 měsíce).
Studie hodnotily přítomnost neuropatických příznaků u tendinopatie pomocí dotazníku painDETECT v 5 studiích, dotazníku Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) ve 2 studiích a dotazníku Douleur Neuropathique-4 (DN-4) v jedné studii.
U tendinopatie byla zjištěna celková přítomnost neuropatických symptomů 30 % (95% CI 22-38 %) s vysokou heterogenitou (I2 = 79 %). V přítomnosti neuropatických příznaků v různých oblastech těla byly pozorovány velké rozdíly. Bolest plantární paty a laterální epikondylalgie byly nejčastěji doprovázeny příznaky podobnými neuropatii, přičemž prevalence těchto příznaků byla 44 %, resp. 42 %. U syndromu větší trochanterické bolesti byla hlášena 32% prevalence neuropatických symptomů. Prevalence neuropatických symptomů u Achillovy šlachy se lišila mezi neinzerce a inzerce tendinopatie, přičemž u inzerce byla zjištěna 38% prevalence, zatímco u neinzerce pouze 11%. Konečně 16% prevalence byla zaznamenána u tendinopatií/patelárních tendinopatií.
Otázky a myšlenky
Celková prevalence neuropatických příznaků ve výši 30 % je pozoruhodná a neměla by být opomíjena. Prevalence se lišila podle stavu, přičemž vyšší prevalence byla zaznamenána u plantární bolesti paty ve srovnání s neinzertní tendinopatií.
Zejména v diferenciální diagnostice mohou tyto smíšené fenotypy bolesti zkomplikovat klinické uvažování. V jednotlivých zahrnutých studiích nebylo specifikováno, jakým způsobem byla stanovena diagnóza tendinopatie, takže si nejsme zcela jisti, zda byli zahrnuti pouze pacienti se skutečnou tendinopatií.
Ačkoli IASP definovala 3 různé fenotypy bolesti, existuje debata o platnosti kategorizace Bolest. Ze studie Koseka a kol. (2021) vyplývá, že toto schéma může pomoci rozlišit fenotypy bolesti.
Průměrná doba trvání bolesti byla 30 měsíců, což může být důvodem k obavám. Prodělali tito lidé předchozí léčbu, nebo ne? Do studie byla samozřejmě zahrnuta heterogenní populace s různými lokalizacemi tendinopatie. Když někdo pociťuje bolest po delší dobu, může to mít mnoho škodlivých účinků. Tam, kde byla původní příčina bolesti možná převážně nociceptivního původu, se mohou vyvinout změny v mozkové matrix bolesti, které vedou k nociplastické bolesti. Kromě toho však může dekondice oslabit svalové a šlachové jednotky, což vede ke snížení produkce síly a vytrvalosti. To vše může vést k různým problémům s každodenními činnostmi a narušovat spánek a sociální interakce, což může být základem uváděné chronické bolesti.
Mluv se mnou jako s nerdem
Prevalence neuropatických symptomů u tendinopatií a přetěžování byla zaznamenána pomocí dotazníků PROM. I když jsou tyto příznaky senzorického původu, existují měření k objektivizaci neuropatických příznaků, jako je kvantitativní senzorické testování. Autoři dospěli k závěru, že klinická diagnóza tendinopatie je dostačující.
Diagnóza tendinopatie byla v zahrnutých studiích většinou stanovena klinicky, bez potvrzení změn šlach pomocí zobrazovacích analýz. Pro diagnózu bolestivé tendinopatie však není zobrazovací vyšetření nutné, což jsme ukázali již v našem přehledu věnovaném tendinopatii zadního bérce. Nedostali jsme však žádné informace o tom, jak byly zvažovány diferenciální diagnózy, což ztěžuje získání skutečné jistoty, že byly zahrnuty pouze 100% čisté tendinopatie. Studie Trawegera a kol. (2025) je zřejmé, že v místě Achillovy šlachy existuje mnoho diferenciálních diagnóz, jak je vidět na obrázku níže. Pokud je patologie surálního nervu chybně diagnostikována jako středně velká Achillova šlacha, byla by přítomnost příznaků podobných neuropatii zřejmá. To, že přesně nevíme, jak byla diagnóza tendinopatie stanovena, je omezením této studie.
Celková kvalita zahrnutých studií byla střední až dobrá, ale vzhledem k vysoké heterogenitě souhrnných výsledků je třeba pečlivě zvážit zjištěné výsledky. Pouze v případě bolestivého syndromu velkého trochanteru byla zjištěna nízká heterogenita, zatímco u laterální epikondylalgie a tendinopatie patelárního/quadricepsu byla zjištěna střední heterogenita výsledků. Ale i při pohledu na různé anatomické oblasti může být nízký počet zahrnutých studií pro každou oblast těla důvodem k opatrnosti.
Vzhledem k tomu, že mezi jednotlivými studiemi existovaly velké rozdíly, o nichž svědčí široké intervaly spolehlivosti, je zobecnitelnost výsledků omezená. Tyto rozdíly mohou být způsobeny rozdílnými diagnostickými kritérii, populací pacientů nebo délkou trvání symptomatologie v jednotlivých studiích.
Závěrečné zprávy
Přítomnost neuropatických příznaků u tendinopatií a přetěžování naznačuje, že tendinopatie nemusí být vždy čistě nociceptivní. Místo toho mohou mít smíšený profil bolesti, který zahrnuje jak nociceptivní, tak neuropatické mechanismy. Vysoká heterogenita vyžaduje opatrnou interpretaci výsledků, protože mezi studiemi byly velké rozdíly (například v délce trvání tendinopatie od 13,5 měsíce do 43,2 měsíce. Přesto byste měli zvážit přítomnost neuropatických příznaků, abyste lépe porozuměli fenotypům bolesti, které jsou příčinou pacientových obtíží.
Odkaz
Jak může být výživa rozhodujícím faktorem pro centrální senzibilizaci - videopřednáška
Sledujte tento Videopřednáška ZDARMA o výživě a centrální senzibilizaci Jo Nijs, evropská jednička v oblasti výzkumu chronické bolesti. Kterým potravinám by se pacienti měli vyhýbat, vás pravděpodobně překvapí!
