Nervově podmíněná cervikobrachiální bolest: Neurální mobilizace

Úvod

Častou komplikací bolestí krku je současný výskyt bolestí rukou. Nervově podmíněná cervikobrachiální bolest je typ bolesti paže, která vzniká v důsledku zvýšené mechanické citlivosti podél nervu nebo nervového kořene. Nervová cervikobrachiální bolest může zahrnovat různé projevy, od skutečné radikulopatie s objektivním neurologickým deficitem až po zvýšenou nervovou mechanosenzitivitu bez poškození nervu. Cílem nervových mobilizací je mobilizovat samotný nervový systém a usnadnit pohyb mezi nervovými strukturami a okolními tkáněmi. Předchozí výzkum se nezabýval podskupinami pacientů s různými příčinami cervikobrachiální bolesti a tato studie chtěla tuto mezeru zaplnit.

Metody

Tento systematický přehled, publikovaný v roce 2024, zahrnoval randomizované kontrolované studie (RCT), které studovaly účinek nervových mobilizací na bolest nebo postižení u jedinců s cervikobrachiální bolestí související s nervem. Zahrnuté studie byly rozděleny na základě základních projevů cervikobrachiální bolesti související s nervem na:

1. Bolestivá cervikální radikulopatie: v případě, že jsou přítomny známky ztráty nervového vedení. Například myotomální slabost nebo dermatomální senzorická ztráta.
2. Wainnerův klastr: 3 ze 4 pozitivních testů z následujících:
  1. Neurodynamický test horní končetiny
  2. Ipsilaterální rozsah pohybu při rotaci krční páteře < 60°
  3. Distrakční test zmírňuje potíže
  4. Spurlingův test reprodukující typické příznaky

Klastr Hall a Elvey

1. 1. Snížený aktivní nebo pasivní rozsah pohybu krční páteře
  2. Důkaz zvýšené nervové mechanosenzitivity Testem pozitivní neurodynamika horní končetiny
  3. Lokální dysfunkce krční páteře objektivizovaná testováním meziobratlových pohybů

Ostatní

Účinek nervových mobilizací byl vyjádřen jako průměrný rozdíl a interpretován podle minimálního klinicky významného rozdílu (MCID). Průměrný rozdíl byl klasifikován jako malý, pokud byl pod MCID, střední, pokud byl těsně nad MCID, nebo velký, pokud byl větší než dvojnásobek MCID. Pro intenzitu bolesti byla MCID definována jako 1,3 bodu z 10 bodů na stupnici VAS, zatímco pro postižení bylo zapotřebí 10 bodů na stupnici 0-100 Neck Disability Index. V případě kombinace různých výsledných ukazatelů byl vypočten souhrnný standardizovaný průměrný rozdíl a interpretován jako malý (0,20-0,50), střední (0,50-0,80) nebo velký (>0,80).

Výsledky

Z 16 376 prověřených záznamů splnilo kritéria pro zařazení 27 studií, které byly zahrnuty do systematického přehledu. Všechny zahrnuté studie byly RCT hodnotící účinnost nervových mobilizací a většina z nich porovnávala účinek těchto nervových mobilizací jako doplňkové léčby ke standardní fyzioterapii ve srovnání se samotnou standardní fyzioterapií. Ostatní srovnávací studie zahrnovaly krční trakci, krční cvičení, McKenzieho manipulaci/cvičení, Mulliganovu a Maitlandovu krční mobilizaci, ultrazvuk, laser a perorální ibuprofen. Tři studie srovnávaly nervové mobilizace s žádnou léčbou.

Neurální mobilizační intervence byly většinou pasivně navozeny terapeutem a zahrnovaly:

Cervikální laterální kluzáky
Posuvníky horní končetiny
Napínáky horních končetin
Kombinace posuvníků a napínáků horních končetin
Cervikální laterální kluzáky s posuvníky nebo napínáky horních končetin

Většina studií používala nervové mobilizace bez reprodukce symptomů nebo s jejich minimální reprodukcí. Dvě studie prováděly nervové mobilizace v místě reprodukce symptomů, ale ve 14 studiích nebylo jasné, zda se symptomy mohly objevit, či nikoli. Léčba trvala různě dlouho, od 1 týdne až po 12 týdnů. Počet léčebných sezení za týden se pohyboval od dvou do sedmi sezení za týden.

Jedna studie byla klasifikována jako radikulopatie, protože její kritéria pro zařazení vyžadovala přítomnost dermatomální necitlivosti a/nebo slabosti myotomu. Patnáct studií bylo klasifikováno jako Wainnerův klastr, 4 byly klasifikovány jako Hallův a Elveyho klastr a 6 studií bylo klasifikováno jako "ostatní".

Neurální mobilizace versus žádná léčba

Pro výsledek bolest byly zahrnuty 3 studie s vysokým rizikem zkreslení, které hodnotily 159 účastníků. Metaanalýza prokázala vyšší účinnost nervové mobilizace u cervikobrachiální bolesti související s nervem, a to jak u subklasifikace Wainnerův klastr, tak u subklasifikace "ostatní" pacientů, ve srovnání s žádnou léčbou. Souhrnný průměrný rozdíl činil -2,81 s intervalem spolehlivosti v rozmezí od -3,81 do -1,81, ale účinek byl vysoce heterogenní, protože statistika I-kvadrát byla 79 %. Velikost účinku byla větší v subklasifikaci Wainnerova shluku.

bolest související s nervem v oblasti cervikobrachiální — Z: Zpravodajství o zdravotním stavu pacientů v ČR: Lascurain-Aguirrebeña et al. Bolest. (2024)

Tři vysoce rizikové studie se 159 účastníky porovnávaly nervovou mobilizaci oproti žádné léčbě pro výsledek snížení invalidity. Směr účinku upřednostňoval nervové mobilizace s průměrným rozdílem -1,55 a 95% intervalem spolehlivosti v rozmezí od -2,72 do -0,37. V případě nervových mobilizací se jednalo o průměrný rozdíl -1,55 a 95% interval spolehlivosti v rozmezí od -2,72 do -0,37. I zde byla podle statistiky I2 zjištěna značná heterogenita. Subklasifikace pacientů podle Wainnerova shluku měla největší účinek, bez heterogenity. Ve studii se subklasifikací "ostatní" nebyl prokázán žádný účinek.

Neurální mobilizace versus krční trakce

S ohledem na výsledek bolesti byly zahrnuty čtyři studie se 128 účastníky. V účinnosti nervových mobilizací oproti trakci nebyl zjištěn žádný rozdíl, a to ani po odstranění 2 studií s vysokým rizikem zkreslení v analýze citlivosti. Analýza podskupin však zjistila významný příznivý účinek ve prospěch nervových mobilizací u pacientů zařazených do Wainnerova uskupení. Jedna studie zjistila, že trakce je účinnější ve srovnání s nervovými mobilizacemi.

Pro výsledek snížení invalidity byly zahrnuty čtyři studie se 140 účastníky. Mezi oběma léčebnými postupy nebyl zjištěn žádný celkový rozdíl, a to ani po odstranění studie s vysokým rizikem zkreslení v analýze citlivosti.

Neurální mobilizace versus cvičení

Byly zahrnuty dvě studie se 78 účastníky, kteří měli cervikobrachiální bolest související s nervem, ale nebylo možné provést metaanalýzu týkající se výsledku bolesti. Pro výsledek postižení byly metaanalyzovány dvě studie se 74 účastníky. Celkový účinek naznačil, že nervové mobilizace jsou ve srovnání s cvičením účinnější pro snížení invalidity u osob s cervikobrachiální bolestí související s nervem, s průměrným rozdílem -18,87 a intervalem spolehlivosti v rozmezí -20,29 až -17,44. Heterogenita byla nízká, protože statistika I2 byla 26 %. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pacienty klasifikovanými jako cervikobrachiální bolest podle Wainnerových shlukových kritérií nebo jiných kritérií. GRADE hodnotil jistotu důkazů jako mírnou.

Neurální mobilizace plus standardní fyzioterapie versus standardní fyzioterapie

Pokud jde o výsledek bolesti, do metaanalýzy bylo zahrnuto 12 studií zahrnujících 475 účastníků. Pro snížení disability bylo zjištěno, že nervové mobilizace jsou účinnější, pokud jsou přidány ke standardní fyzioterapii, než samotná standardní fyzioterapie. Celkový účinek ukázal průměrný rozdíl -1,44, v rozmezí od -1,98 do -0,89 v 95% intervalu spolehlivosti. Po odstranění čtyř studií s vysokým rizikem zkreslení zůstal účinek významný ve prospěch nervových mobilizací. Největší účinek nervových mobilizací na snížení bolesti byl pozorován u pacientů s cervikobrachiální bolestí související s nervem klasifikovaných jako pozitivní Wainnerův klastr (8 studií) a u pacientů klasifikovaných pozitivním Hallovým a Elveyho klastr; ten však byl odvozen pouze z 1 studie. U pacientů klasifikovaných podle jiných kritérií pro cervikobrachiální bolest související s nervem nebyl pozorován žádný účinek.

Pokud jde o výsledek postižení, bylo metaanalyzováno sedm studií zahrnujících 337 účastníků. Adjuvantní nervové mobilizace ke standardní fyzioterapii byly účinnější než samotná standardní fyzioterapie z hlediska snížení invalidity u osob s cervikobrachiální bolestí související s nervem. Průměrný rozdíl činil -11,07 a 95% interval spolehlivosti se pohyboval od -16,38 do -5,75. Rozdíly zůstaly významné, i když byly v analýze citlivosti odstraněny dvě studie s vysokým rizikem zkreslení. Účinnost adjuvantní nervové mobilizace přidané ke standardní fyzioterapii se projevila zejména u pacientů s bolestí související s nervem cervikobrachiální oblasti, která byla identifikována pozitivním Wainnerovým shlukem.

Neurální mobilizace versus jiné modality

Žádná metaanalýza nebyla možná, protože pouze jedna studie zkoumala porovnání nervových mobilizací s McKenzieho manipulací/cvičením, Maitlandovou cervikální mobilizací, ultrazvukem, laserem a perorálním ibuprofenem na výsledek bolesti.

Přesto u výsledného postižení pouze jedna studie srovnávala účinnost nervových mobilizací na snížení postižení u cervikobrachiální bolesti související s nervem ve srovnání s Mulliganovými cervikálními mobilizacemi, laserem a perorálním ibuprofenem.

Otázky a myšlenky

Neurální mobilizace byly účinné při snižování cervikobrachiálního nervu. bolest v porovnání s žádnou léčbou, se středně silným účinkem. Při přidání ke "standardní fyzioterapii" je pozorován mírný účinek, ale dolní hranice intervalu spolehlivosti je těsně pod MCID, což naznačuje nejistotu ohledně smysluplnosti tohoto srovnání.

Pokud jde o výsledek postižení, byly nervové mobilizace účinnější ve srovnání s krčními cvičeními, přičemž jejich účinek byl mírný. Interval spolehlivosti byl úzký a pohyboval se od velkého účinku po mírný účinek, což naznačuje, že odhad je přesný. Po přidání ke standardní fyzioterapii byly nervové mobilizace účinnější při snižování postižení, ale dolní hranice intervalu spolehlivosti byla pod MCID, což naznačuje, že u některých pacientů s bolestí související s nervem v oblasti cervikobrachiální oblasti nejsou pozorovány žádné klinicky významné účinky.

Většina zahrnutých studií srovnávala účinnost nervových mobilizací jako doplňku standardní fyzioterapie se samotnou standardní fyzioterapií. Co je však definováno jako standardní fyzioterapie u cervikobrachiální bolesti související s nervem? Tyto studie se v definici velmi lišily:

Barot et al. (2020): interferenční terapie plus cvičení hlubokých flexorů krku a izometrické cvičení krku ve všech směrech, posilování trapézů a serratů.
Dhuriya et al. (2021): přerušovaná krční trakce, krční izometrická cvičení, posilování lopatek, protahování levátorů a horních trapézů.
Ibrahim et al. (2021): infračervené záření a trakce
Kim et al. (2017): krční trakce
Rafiq et al. (2021): Izometrické posilování krku
Ranganath et al. (2018): Mobilizace pohybem
Raval et al. (2014): krční trakce
Savva et al. (2021): krční trakce
Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrazvuk, posilování dolního a středního trapézu, protahování horní končetiny, izometrické cvičení krku, cvičení hlubokých krčních flexorů, posilování serratus anterior.
Kumar et al. (2010): "mackenzie manipulace"
Sudhakar et al. (2022): horký zábal, krční boční klouzání a posturální poradenství.

Jak si můžete všimnout, srovnání nervových mobilizací oproti standardní fyzioterapii zahrnovalo studie, které využívaly intervence, jež na základě současných důkazů nejsou v mnoha současných fyzioterapeutických praxích považovány za standardní nebo účinnou léčbu tohoto stavu, jako je například infračervené záření. Vzhledem k tomu, že některé z těchto studií používaly intervence s omezenou nebo žádnou důkazní základnou, předpokládám, že závěry by se mohly změnit, kdyby srovnávací standardní fyzioterapie více odpovídala modernímu, současnému přístupu naší profese.

I když některé výše uvedené studie v tomto srovnání "standardní fyzioterapie" používaly pouze krční trakci, autoři je přesto zahrnuli do srovnání jako standardní fyzioterapii. To je zvláštní, protože jiná metaanalýza (obrázky 5 a 6) již zahrnovala nervové mobilizace oproti trakci.

Účinky nervové mobilizace byly výraznější u pacientů zařazených do skupiny Wainnerův klastr. Zatímco Wainnerův klastr je určen k predikci radikulopatie (která je charakterizována objektivními známkami myotomální ztráty síly a dermatomálními senzorickými poruchami), tato studie do této podskupiny nezařadila pacienty s objektivní ztrátou motorického a senzorického vedení. V případě, že vznikla skutečná motorická ztráta a senzorické poruchy, byli pacienti zařazeni do podskupiny pod pojmem "radikulopatie". Pouze v případě, že měli 3 ze 4 pozitivních testů Wainnerova klastru, byli pacienti zařazeni do této skupiny. Účastníci se zvýšenou nervovou mechanosenzitivitou, lokální krční dysfunkcí a sníženým aktivním nebo pasivním rozsahem pohybu krční páteře byli seskupeni do shluku Hall a Elvey. Jak vidíte, mohou existovat 3 různé podskupiny pacientů:

Pacienti se skutečnou objektivní radikulopatií vedoucí ke ztrátě funkce (motorické, senzorické)
Lidé s provokací bolesti z Wainnerova klastru, kteří udávají zisk funkce (provokace bolesti) ze senzibilizace nervových kořenů
Lidé s více rysy citlivosti nervové tkáně, zda je to způsobeno spíše centrální nebo periferní senzibilizací

Ačkoli Wainnerův shluk hodnotí manévry provokující bolest (s výjimkou trakčního testu, který hledá snížení bolesti), shluk byl validován na základě studií EMG a MRI, které ukazují na dysfunkci nervového kořene v důsledku radikulopatie. Je tedy možné, že oba shluky identifikují různé populace pacientů.

Pouze jedna studie zahrnovala účastníky se skutečnou radikulopatií se ztrátou funkce. Z tohoto důvodu nelze odvodit žádné důkazy podporující nervové mobilizace u osob s objektivními známkami radikulopatie. Při podezření na radikulopatii u pacienta bych doporučil použít Wainnerův klastr spolu s objektivním neurologickým vyšetřením, včetně dermatomálního a myotomálního testování. Pokud je Wainnerův klastr pozitivní, ale objektivní neurologické vyšetření je negativní, nervová mobilizace pravděpodobně pomůže snížit senzibilizaci nervových kořenů.

Mluv se mnou jako s nerdem

Většina studií měřila účinnost nervových mobilizací bezprostředně po posledním léčebném sezení. Pouze tři studie měřily účinky jeden a dva týdny po posledním sezení. Důkazy o účinnosti nervových mobilizací jsou proto většinou krátkodobé.

V účincích byla pozorována značná heterogenita, což naznačuje velké rozdíly mezi studiemi. Rozdíly mohou vyplývat z mnoha faktorů, jako je specifická studovaná populace pacientů, použití technik, načasování intervencí atd.

Účinnost nervových mobilizací u cervikobrachiální bolesti související s nervem se může lišit mezi různými klasifikačními kritérii (podskupinami pacientů v této studii).

V 5 ze 7 metaanalýz byly zjištěny významné analýzy podskupin, což naznačuje, že použitá klasifikační kritéria hrají významnou roli v účinnosti nervových mobilizací u cervikobrachiální bolesti související s nervem. Při použití Wainnerova klastru 13 ze 14 studií poukázalo na příznivější výsledky po nervových mobilizacích. Velikost účinku byla malá (bolest) až střední (postižení) ve srovnání s trakcí, střední (bolest a postižení) ve srovnání se samotnou standardní fyzioterapií a velká ve srovnání s žádnou léčbou (bolest a postižení) a cvičením (postižení). To celkově ukazuje na lepší účinnost nervových mobilizací u určité podskupiny osob s bolestí související s nervem cervikobrachiální oblasti, které získaly pozitivní skóre ve Wainnerově shluku.

Dvanáct studií bylo hodnoceno jako studie s vysokým rizikem zkreslení, což je téměř polovina zahrnutých studií. Patnáct studií bylo hodnoceno jako studie s "určitými obavami". Publikační zkreslení bylo posuzováno prostřednictvím registrů studií, v nichž jsou uvedeny protokoly z nepublikovaných studií, a byly nalezeny čtyři registrované, ale nepublikované studie. Tito autoři byli kontaktováni, ale nebyly jim poskytnuty žádné jasné informace o důvodech nezveřejnění. Systematické přehledy a metaanalýzy hrají významnou roli při rozhodování v moderní klinické praxi založené na důkazech. Metaanalýzy shromažďují údaje ze všech publikovaných RCT. V důsledku publikačního zkreslení však mohou v konečné analýze chybět negativní důkazy, které buď nebyly zveřejněny, nebo byly zamítnuty, což může mít dopad na závěry vyvozené z metaanalýz.

Závěrečné zprávy

Neurální mobilizace vs. Bez léčby: Při porovnání nervových mobilizací s žádnou léčbou bylo zjištěno, že nervové mobilizace jsou účinnější při snižování bolesti i postižení. Velikost účinku byla velká.
- Praktické využití: V případě, že se jedná o neurony, je možné využít tyto nástroje k léčbě nervových onemocnění: Pro pacienty s cervikobrachiální bolestí související s nervem, kteří by jinak nedostali žádnou intervenci, jsou nervové mobilizace dobrým výchozím bodem.
Neurální mobilizace jako adjuvant ke standardní fyzioterapii: Přidání nervových mobilizací ke standardní fyzioterapii zvýšilo její účinnost jak pro snížení bolesti, tak pro snížení postižení. Byla pozorována mírná velikost účinku.
- Praktické využití: V rámci projektu se můžete zaměřit na provádění nervové terapie, která je vhodná pro pacienty s poruchami hybnosti: Pokud již poskytujete standardní fyzioterapii, zvažte začlenění technik nervové mobilizace. Zdá se, že zlepšuje celkový výsledek.
Neurální mobilizace vs. Cvičení: Pro snížení postižení bylo zjištěno, že nervové mobilizace jsou účinnější než cvičení.
- Praktické využití: V případě, že se jedná o pohybovou aktivitu, je možné využít i pohybovou aktivitu: Pokud samotné cvičení nepřináší dostatečné výsledky při postižení, může být prospěšné přidat nebo upřednostnit nervové mobilizace.
Neurální mobilizace vs. Cervikální trakce: Zajímavé je, že nervové mobilizace nebyly pro snížení bolesti i postižení účinnější než krční trakce.

Praktická aplikace: V případě, že se jedná o léčbu, která je v rozporu s pravidly, je třeba se zaměřit na to, zda je možné provést léčbu v rámci jedné z těchto metod: To naznačuje, že obě intervence mohou být schůdnými možnostmi a vaše volba může záviset na preferencích pacienta, dostupnosti vybavení nebo na vašem klinickém zdůvodnění pro konkrétní případy.

Rozdíly v podskupinách jsou klíčové: V přehledu bylo důsledně zjištěno, že účinnost nervových mobilizací se mezi podskupinami pacientů liší:

Pacienti s Wainnerovým shlukem: Neurální mobilizace byly konzistentně účinnější než všechny alternativní intervence (žádná léčba, trakce, cvičení a samotná standardní fyzioterapie) u pacientů, kteří splňovali kritéria Wainnerova shluku.
- Praktické využití: V případě, že se jedná o léčbu, která by měla být provedena v rámci tzv: Pokud váš pacient trpí bolestí související s nervem v cervikobrachiální oblasti a splňuje kritéria Wainnerova shluku, měla by být nervová mobilizace silnou součástí vašeho léčebného plánu. Důkazy naznačují, že je pro tuto podskupinu obzvláště přínosná.
Pacienti z podskupiny "ostatní": U pacientů klasifikovaných jako "ostatní" (což znamená, že nespadali do skupiny radikulopatie nebo Hall/Elvey) byly výsledky méně jasné a různorodé. Neurální mobilizace prokázaly určitý přínos pro bolest, ale ne pro postižení, ve srovnání s žádnou léčbou, a žádný účinek, pokud byly přidány ke standardní fyzioterapii.
- Praktické využití: V případě, že se jedná o léčbu, která je v rozporu s pravidly pro léčbu pohybového aparátu, je třeba se zaměřit na léčbu pohybového aparátu: U těchto pacientů mohou být nervové mobilizace méně důsledně účinné a možná budete muset prozkoumat jiné intervence nebo kombinace.
Radikulopatie (se ztrátou vedení): Přehled zdůraznil, že nervové mobilizace byly nejméně u pacientů klasifikovaných jako radikulopatie (tj. u pacientů se známkami ztráty vedení, jako je dermatomální ztráta citlivosti, myotomální slabost nebo hyporeflexie); toto však bylo založeno pouze na 1 studii.
- Praktické využití: Pokud má váš pacient jasné neurologické deficity svědčící pro radikulopatii, nemusí být nervová mobilizace nejúčinnější samostatnou léčbou. Zvažte jiné modality a zaměřte se na zlepšení funkce nervů jinými prostředky.

Ačkoli tato metaanalýza poskytuje cenné poznatky, je důležité poznamenat, že některé zahrnuté studie zahrnovaly intervence, jako je interferenční terapie, horké zábaly a ultrazvuk, které nemusí být v souladu se současnými standardy fyzioterapie založené na důkazech v mnoha částech světa. Přítomnost těchto studií využívajících léčebné postupy s omezenou prokázanou účinností pravděpodobně přispívá ke zjištěné značné heterogenitě a vyžaduje pečlivé zvážení při interpretaci celkových zjištění. Zaměření na porovnání nervové mobilizace s jinými zavedenými technikami založenými na důkazech v budoucím výzkumu by bylo přínosné pro zlepšení našeho chápání optimálních léčebných postupů.