Úvod

Chronické bolesti hlavy způsobené migrénami, tenzními bolestmi hlavy a cervikogenními bolestmi hlavy patří mezi nejčastější příčiny bolestí hlavy ve fyzioterapeutické praxi. Mnoho studií se zaměřilo na aktivní a pasivní léčbu, ale důkazů pro tuto léčbu je stále málo. Pokud jsou k dispozici důkazy, většinou zahrnují multimodální intervenční rameno, z nichž nevíme, která intervence nyní přispívá ke zjištěným účinkům. Cílem této RCT bylo proto prozkoumat účinky jednosložkového cvičení ve srovnání s kontrolní intervencí na intenzitu bolesti u osob s chronickými bolestmi hlavy.

Metody

Po dobu 6 měsíců probíhala na dvou místech ve Finsku randomizovaná kontrolovaná studie. Do RCT byly zařazeny ženy v produktivním věku (18-60 let), které uvedly, že v posledních 4 týdnech trpěly bolestmi hlavy po dobu nejméně 8 dní s intenzitou bolesti nejméně 4/10 na vizuální analogové stupnici (VAS). Pro zařazení do RCT bylo také nutné dosáhnout minimálního skóre 56 bodů v testu dopadu bolesti hlavy, což znamená podstatný dopad na každodenní činnosti.

Intervenční skupina absolvovala šestiměsíční progresivní program cvičení šíje a ramen, který se skládal ze šesti modulů. V prvních třech modulech se prováděly cviky s nízkou zátěží, zatímco ve zbývajících modulech se prováděly specifické silové cviky na krk a horní část těla doplněné o protahovací cviky. První a druhý modul probíhal pod individuálním dohledem a zbývající čtyři moduly se konaly v malých skupinách. Další domácí cvičební program byl veden pomocí instruktážní brožury a videí. Zde bylo účastníkům doporučeno, aby v prvních 4 modulech (první 3 měsíce) absolvovali domácí cvičební program alespoň 6krát týdně a v posledních 3 měsících 4krát týdně.

Kontrolní intervence se skládala ze 45 minut individuálně vedených sezení s 20 minutami tzv. placebo transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS). Tato sezení se konala jednou měsíčně po dobu 6 měsíců. Od třetího sezení prováděli účastníci kontrolní skupiny rovněž stejná 3 protahovací cvičení.

Primárním sledovaným parametrem byla intenzita bolesti měřená na stupnici VAS od 0 do 10.

Výsledky

Primární výsledek, intenzita bolesti hlavy, byl na počátku stejný, s průměrnou hodnotou 4,7/10 v intervenční skupině a 4,8/10 v kontrolní skupině. Během šestiměsíční intervence se intenzita bolesti hlavy snížila o -0,6 (směrodatná odchylka 1,3) v intervenční skupině provádějící program cvičení šíje a ramen a o -0,4 (SD: 1,3) v kontrolní skupině. Mezi skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v intenzitě bolesti.

Průměrná frekvence bolestí hlavy na začátku studie byla 4,5 (95% CI 3,9-5,1) a 4,4 (95% CI 3,6-5,1) v intervenční a kontrolní skupině. V první skupině se snížil o -2,2 (SD 2,3) dne a ve druhé o -1,2 (SD 2,9) dne. To vedlo k významnému rozdílu mezi skupinami s mírnou velikostí účinku 0,53 ve prospěch intervence cvičení šíje a ramen.

Průměrná týdenní doba trvání epizod bolesti hlavy byla na počátku 30,8 (95% CI 24,7-36,9) hodin týdně v intervenční skupině a 30,5 (95% CI 23,9-37,1) hodin týdně v kontrolní skupině. V obou skupinách došlo k poklesu, přičemž v intervenční skupině se cvičení šíje a ramen provádělo 11,3 (SD 23,5) hodin týdně a v kontrolní skupině 5,6 (SD 26,0) hodin týdně. To vedlo k nesignifikantnímu rozdílu mezi skupinami.

Otázky a myšlenky

Další výsledky ukázaly, že u intervenční skupiny došlo k prodloužení doby výdrže ohýbače krku o 22 sekund. To se projevilo i v procentuálním podílu osob, které dosáhly maximálního času 180 sekund při testu vytrvalosti krčních svalů. Na počátku bylo 72 % účastníků v intervenční skupině a 79 % účastníků v kontrolní skupině. V intervenční skupině se tento podíl zvýšil na 93 % a v kontrolní skupině se snížil na 71 %. Zlepšení rotace krční páteře se výrazně zlepšilo, v intervenční skupině o 8°.

Index postižení šíje a test dopadu bolesti hlavy vykazovaly pouze malé změny.

Primárním sledovaným parametrem byla intenzita bolesti. Bohužel u chronických bolestí to nemusí plně odrážet složitost chronické bolesti. Podle mého názoru mohl mít větší hodnotu funkční výsledek jako primární měřítko výsledku. To je vlastně to, co naše profese dělá. Neléčíme patologické stavy ani bolest. Při fyzioterapii je záměrem, aby se člověk lépe hýbal, a tím se stimulovala přirozená schopnost těla uzdravovat se. Přestože studie nebyla dostatečně silná, aby zjistila rozdíly v dalších výsledcích, spíše než bolest jako výsledek by mohla mít větší hodnotu četnost a trvání bolestí hlavy. Nebylo uvedeno, zda pacienti užívali nebo neužívali analgetika. Přesto byl v analýze použit jako kovariát.

V této studii mi chyběla analýza respondentů, která by ukázala, zda existují podskupiny lidí, kteří na léčbu reagují lépe. Zejména vzhledem k tomu, že v této studii byla zahrnuta populace s chronickými bolestmi hlavy různého původu (migréna, tenzní bolesti hlavy, cervikogenní bolesti hlavy, cervikální spondylóza).

Mluv se mnou jako s nerdem

O některých aspektech metodiky studie lze diskutovat. Pacienti byli například informováni o tom, že budou randomizováni buď do skupiny cvičení šíje a ramen, nebo do skupiny TENS. Zaslepení pacientů by však bylo obtížné, stejně jako v mnoha fyzioterapeutických studiích, ale lidé již mohou mít představu o preferované možnosti léčby. Ošetřující fyzioterapeut si byl vědom přidělení pacienta, což je logické. Přesto to byl právě on, kdo měřil izometrickou sílu svalů flexorů a extenzorů krku. To může neúmyslně vést k určitému zkreslení ve prospěch testované intervence. Izometrická síla naštěstí nebyla primárním výsledným ukazatelem, protože by mohla potenciálně ovlivnit výsledky. Předpokládám, že ostatní výsledky byly zachyceny prostřednictvím dotazníků a že statistik nevěděl o rozdělení do skupin, takže v případě primárního výsledku by to neměl být problém.

Dalším bodem, který je třeba mít na paměti, je rozdíl v léčbě mezi skupinami. Zatímco skupina s cvičením ramen a šíje absolvovala celkem 8 sezení pod dohledem, skupina s TENS absolvovala pouze 6 sezení.

Pro použitelnost těchto výsledků na vaši populaci pacientů je důležité, že účastníci s těžkými degenerativními změnami byli z účasti ve studii vyloučeni. Totéž platí pro osoby, které se třikrát nebo vícekrát týdně účastní obvyklé fyzické aktivity. To by znamenalo, že tyto výsledky by nebyly použitelné pro aktivnější účastníky, se kterými se případně setkáváte v klinické praxi, a pro účastníky s těžkou degenerací (ačkoli definice těžké degenerace nebyla specifikována). V každém případě chválím autory za to, že si vybrali sedavější soubor účastníků. Když vidíte kritéria pro zařazení do studií s cvičením, často zahrnují aktivnější účastníky, kteří mohou reagovat lépe, protože znají výhody cvičení.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie s cvičením ramen a šíje u populace s chronickými bolestmi hlavy nezjistila významné snížení intenzity bolesti hlavy po dobu 6 měsíců ve srovnání s TENS. Četnost epizod bolesti hlavy se však v průběhu šestiměsíční studie více snížila ve skupině cvičících, přičemž velikost účinku byla mírná.

Odkaz

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women: Randomizovaná kontrolovaná studie. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub před tiskem. PMID: 37097883. 

Další odkaz

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Bolest a funkce u chronické muskuloskeletální bolesti - léčba celého člověka. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.