Úvod

Chronická bolest dolní části zad (CLBP) je hlavní příčinou invalidity a představuje velkou socioekonomickou zátěž. Chronická bolest dolní části zad je charakterizována jako dlouhodobá bolest a postižení (více než 3 měsíce). Anatomický zdroj bolesti je často obtížné určit a chronická bolest dolní části zad je spojena s vícerozměrnými rysy, jako jsou biofyzikální, socioekonomické, genetické a emoční potíže. Pokud jde o komplexnost chronické bolesti dolní části zad, tradiční klasifikační systém používaný k přizpůsobení léčby pacientově prezentaci často selhává při posuzování multidimenzionality této patologie.

Jelikož bylo prokázáno, že léčba zaměřená na vícerozměrný aspekt chronické bolesti dolní části zad má vliv na výsledky léčby bolesti dolní části zad, zbývá vyvinout validovaný systém klasifikující pacienta na základě prezentace bolesti dolní části zad. . Model bolestí a faktorů postižení (PDDM) poskytuje vícerozměrnou fenotypovou klasifikaci bolesti dolní části zad, která překonává tradiční anatomické systémy tím, že zahrnuje jak fyzické, tak psychosociální faktory.

K řešení této mezery tato studie nejprve zkoumá prognostickou hodnotu PDDM pro výsledky bolesti a postižení. Zadruhé se výzkumníci zaměřili na stanovení analytické hodnoty PDDM pro pacienty s CLBP.

Metody

Design studie

V této studii byl použit retrospektivní, monocentrický kohortový design, což znamená, že výzkumníci retrospektivně vyhodnotili údaje o pacientech z jedné nemocnice bez předem definovaného intervenčního protokolu, aby posoudili výsledky a určili prognostickou hodnotu vícerozměrného fenotypového klasifikačního systému bolesti dolní části zad.

Obyvatelstvo

Všichni účastníci byli zařazeni z multidisciplinárního rehabilitačního programu pro chronickou nespecifickou bolest dolní části zad (CLBP) za předpokladu, že:

1. Absolvovány alespoň 3 týdny programu
2. Splněny všechny vstupní požadavky programu:
   • Měl chronickou nespecifickou bolest dolní části zad
   • Zažité pracovní obtíže v důsledku CLBP (buď ≥1 měsíc nepřítomnosti v práci v uplynulém roce, nebo v současné době na nemocenské)
   • Vyjádřená motivace k návratu do práce

Přehled programů

Tento intenzivní 4týdenní rehabilitační program vyžadoval, aby pacienti navštěvovali každodenní 6hodinová sezení 5 dní v týdnu. Specializovaný zdravotnický tým zahrnující fyzioterapeuty, lékaře, ergoterapeuty, psychology a další odborníky poskytoval komplexní intervenci se třemi základními složkami: fyzickou rehabilitací (zahrnující protahování, posilování, kardio trénink a vodní terapii), vzděláváním o bolesti (zahrnující patofyziologii páteře, mechanismy bolesti a ergonomii) a wellness workshopy (jóga, čchi-kung a relaxační techniky). Pacienti se účastnili studie v malých skupinách po 4-6 osobách, volitelně s možností individuálních konzultací (nutriční terapeut, psycholog nebo sociální pracovník). Je důležité poznamenat, že v této studii nebyly pacientům poskytovány žádné specializované terapie, jako je odstupňovaná expozice obávaným pohybům, zaznamenávání aktivit nebo zrcadlová terapie.

Protokol o hodnocení

Program začínal a končil důkladným hodnocením zahrnujícím klinické vyšetření, fyzické testy a validované psychosociální dotazníky měřící stres související s prací (Karasek), duševní zdraví (Hospital Anxiety and Depression scale), funkční omezení (Oswestry Disability Index) a přesvědčení související s bolestí (Dotazník přesvědčení o vyhýbání se strachu, Škála katastrofizace bolesti (Pain Catastrophizing Scale). Pacienti byli strukturovaně sledováni 1, 3 a 6 měsíců po ukončení programu a byli povzbuzováni k udržení fyzické aktivity a k opětovnému zapojení do práce.

Protokol o sběru dat

Studie shromáždila základní sociodemografické informace (věk, pohlaví, délka trvání bolesti a absence v práci) spolu s komplexním biopsychosociálním profilem s využitím rámce PDDM. Dva zdravotničtí pracovníci (lékař a fyzioterapeut) nezávisle na sobě použili vícerozměrnou fenotypovou klasifikaci bolestí dolní části zad ke kategorizaci pacientů do domén PDDM (O, A nebo B) a v případě potřeby řešili rozpory prostřednictvím konsenzuálních setkání a arbitráže třetí strany. Zatímco u typických případů se spolehlivost mezi posuzovateli pohybovala v rozmezí od střední po dobrou, u atypických prezentací se ukázala jako variabilnější. Nebyly provedeny žádné přípravné školicí případy, což mohlo ohrozit platnost klasifikace.

Výsledná opatření

Měřené výsledky zahrnovaly vnímanou funkci (ODI) a intenzitu bolesti (VAS, 0-100) na začátku (T0) a na konci programu (T4). Pracovní stav byl sledován až do poslední dostupné kontroly, která přesáhla plánované kontrolní body za 1/3/6 měsíce, pokud se pacienti vrátili k další péči.

Statistická analýza bude dále diskutována v sekci Talk nerdy to me.

Výsledky

Z 322 pacientů zařazených do multidisciplinárního rehabilitačního programu bylo do analýzy zahrnuto 317 pacientů. Průměrný věk účastníků byl 41 let, 54 % tvořily ženy. Pacienti trpěli chronickou bolestí dolní části zad v průměru 40 měsíců a byli přibližně 14 měsíců v pracovní neschopnosti. Výchozí míra postižení (ODI) byla 41/100, což znamenalo těžké postižení. Klíčové klinické profily zahrnovaly: 37 % neodpovídalo nociceptivní klasifikaci, 36 % mělo známky centrální senzibilizace, 33 % mělo tělesné nebo duševní komorbidity, 58 % maladaptivní kognitivně-emoční faktory a 44 % pracovní nebo sociální obtíže. Program vedl k významnému snížení invalidity (průměrná změna: 7,2) a intenzita bolesti (průměrná změna: 9.8).

Primární cíl: Prognostická hodnota PDDM

V hlavní vícerozměrné analýze vykazovali pacienti zařazeni do kategorie B kognitivně-emocionální oblasti odpovídající maladaptivnímu chování při bolesti významně menší zlepšení postižení ve srovnání s pacienty v kategorii O (odhadovaný rozdíl: -7,8 %).

Naproti tomu klasifikace v ostatních doménách - nociceptivní, dysfunkce nervového systému, komorbidity a kontextuální - neměly významný vliv na změny postižení v průběhu programu (viz tabulka 3). Samostatná analýza využívající pouze kompletní případy rovněž nezjistila žádnou významnou souvislost mezi klasifikacemi domén a změnou postižení v průběhu času.

V bivariační analýze byl pozorován stejný trend: pacienti v kategorii B kognitivně-emocionální domény měli menší snížení postižení ve srovnání s pacienty v kategorii O. Rozdíly v ostatních doménách nebyly statisticky významné. Obrázek 1 znázorňuje skóre ODI na začátku (T0) a na konci (T4) programu v různých kategoriích.

Sekundární výsledky

Pokud jde o intenzitu bolesti, u pacientů v kategorii O nociceptivní domény došlo k většímu snížení bolesti (-53,8 %), zatímco u pacientů v kategorii A domény prostředí došlo k mírnému zvýšení intenzity bolesti (+16,8 %). Žádné další klasifikace domén nebyly významně spojeny se změnami intenzity bolesti (tabulka 4).

Nakonec logistická regresní analýza odhalila, že výsledky návratu do práce nebyly při konečném sledování významně spojeny s žádnou doménou vícerozměrného modelu fenotypizace bolesti dolní části zad.

Sekundární cíl: Analytická hodnota PDDM

Na začátku programu (ODI v T0, na 100bodové stupnici) se výchozí úrovně postižení lišily podle klasifikace domén PDDM:

• V nociceptivní oblasti měli pacienti v kategorii O významně nižší výchozí postižení ve srovnání s ostatními (průměrný rozdíl: -14,4 bodu).
• V oblasti dysfunkce nervové soustavy byla příslušnost ke kategorii A nebo B spojena s vyšším výchozím postižením:
  • Kategorie A: +5,9 bodu
  • Kategorie B: +7,0 bodů
• V kognitivně-emocionální oblasti vykazovali pacienti v kategorii A nebo B také vyšší výchozí postižení:
  • Kategorie A: +5,0 bodů
  • Kategorie B: +9,2 bodu
• Naopak klasifikace v rámci komorbidity a kontextových domén nebyly významně spojeny s výchozími úrovněmi postižení.

Otázky a myšlenky

Tuto studii lze analyzovat optikou modelu ADTO pro péči o pacienta, který navrhl Kevin Spratt. Tento rámec nastiňuje strukturovaný a přísný proces klinického uvažování zahrnující čtyři klíčové kroky:

• A - Posouzení: Lékař shromažďuje komplexní informace o symptomech, zdravotním stavu, anamnéze a očekáváních pacienta.
• D - Diagnostika: Na základě posouzení lékař identifikuje stav pacienta pomocí strukturovaného diagnostického přístupu.
• T - Léčba: Rozhodnutí o léčbě se činí na základě diagnózy a výsledků posouzení.
• O - Výstupy: Výsledky pacientů jsou sledovány a přehodnocovány s cílem vyhodnotit účinnost léčby a podle potřeby upravit strategie.

V této studii zahrnuje složka Hodnocení vícerozměrného modelu fenotypizace bolesti dolní části zad identifikaci faktorů přispívajících k bolesti a postižení. Autoři hodnotili pět domén PDDM (nociceptivní, dysfunkce nervového systému, komorbidity, kognitivně-emocionální a kontextové faktory) pomocí validovaných dotazníků. Patří mezi ně Karaskův dotazník (psychosociální rizika), škála nemocniční úzkosti a deprese (HAD), škála katastrofizace bolesti (PCS) a dotazník přesvědčení o strachu (FABQ). Zatímco tyto nástroje poskytují cenné kvantitativní údaje pro kognitivně-emocionální, kontextuální a komorbidní domény, nabízejí omezený vhled do nociceptivní oblasti a oblasti dysfunkce nervového systému. Kromě toho absence kvantitativních hodnocení nebo pokročilých vyšetření pro tyto poslední oblasti omezuje spolehlivost a konzistenci jejich hodnocení.

Pokud jde o krok Diagnostika, hlavním omezením modelu PDDM je absence kvantitativních prahových hodnot pro klasifikaci pacientů v rámci pěti domén, což snižuje jeho spolehlivost jako klasifikačního nástroje. V nociceptivní oblasti se studie opírá o systém klasifikace založené na léčbě (TBC). Studie však prokázaly mírnou spolehlivost TBC, přičemž shoda kategorií se pohybovala v rozmezí od 1 do 5 %. 66% na 81%. Tato variabilita zpochybňuje diagnostickou konzistenci biopsychosociální klasifikace bolestí dolní části zad a tím i vhodnost léčby na ní založené.

Pro srovnání, systém mechanické diagnostiky a terapie (MDT) prokázal střední až dobrou spolehlivost mezi vyškolenými lékaři, ale výrazně nižší spolehlivost mezi těmi, kteří nemají formální výcvik MDT 1. Pokud je klasifikační nástroj nespolehlivý nebo nedůsledně používaný, výsledné léčebné strategie jsou ze své podstaty zkreslené. To komplikuje interpretaci pokroku pacienta: Je zlepšení způsobeno účinností léčby, kontextovými faktory, placebo účinky nebo prostě přirozeným zotavením?

Tato nejistota by mohla vysvětlovat, proč studie nepozorovala podstatné zlepšení u pacientů zařazených do oblasti nociceptivní dysfunkce a dysfunkce nervového systému. V této studii navíc nebyla přímo hodnocena centrální senzitizace, což omezuje možnost zabývat se jí pomocí pokročilých léčebných postupů, jako je odstupňovaná motorická imaginace. Léčebný protokol je obtížné zobecnit, protože zahrnoval intenzivní sezení trvající šest hodin denně pět dní v týdnu. Její účinnost navíc mohla omezit absence léčby zaměřené na pacienta, individualizované péče a specializované intervence. Vzhledem k tomu, že PDDM (Pain and Disability Drivers Model) je cenným nástrojem pro identifikaci biopsychosociálních faktorů přispívajících k bolesti a postižení pacienta, měl by být vodítkem pro cílené intervence. Předchozí přehledy Physiotutors 2, 3. prokázaly účinnost kognitivní funkční terapie (CFT) při snižování bolesti a postižení u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad.

Pokud jde o výsledky, studie znovu hodnotila pouze postižení (ODI), míru bolesti a stav návratu do práce. Další důležité výsledky hlášené pacienty - jako je psychická tíseň a chování zaměřené na vyhýbání se strachu (měřené pomocí Karaseka, HADS, PCS a FABQ) - nebyly po intervenci znovu vyhodnoceny. Kvůli tomuto opomenutí je obtížné určit, zda se tyto psychosociální a emoční oblasti zlepšily, a pokud ano, zda ovlivnily výsledky bolesti a postižení. Naopak zůstává nejasné, zda perzistentní psychologické nebo kontextové faktory mohly omezit zotavení.

Přehodnocení všech domén by mohlo přinést individuálnější poznatky. Například pokud pacient původně vykazoval vysokou úroveň emočního stresu v dotazníku HADS a dostal vhodnou psychosociální intervenci, mohlo by být pozorovatelné kvantitativní snížení deprese nebo úzkosti. Pokud by to nekorelovalo se zlepšením bolesti nebo funkcí, mohli by lékaři přehodnotit své klinické úvahy a vytvořit nové hypotézy, případně upravit plán léčby.

Mluv se mnou jako s nerdem

Deskriptivní analýza

Výzkumníci použili popisnou statistiku ke shrnutí studijního vzorku. U kvantitativních proměnných (jako je věk nebo skóre postižení) uváděli průměr a směrodatnou odchylku, zatímco kategoriální proměnné (jako je pohlaví nebo klasifikace v rámci domén PDDM) byly vyjádřeny v procentech.

Pro vyhodnocení změn v čase vypočítali průměrnou změnu postižení a průměrnou změnu intenzity bolesti od začátku do konce programu. Tyto změny byly testovány pomocí párových Studentových t-testů pro průzkumné účely.

Primární cíl - hlavní analýza

Aby vědci vyhodnotili, zda vícerozměrná fenotypizace bolesti dolní části zad založená na PDDM může předpovídat změny postižení, provedli vícerozměrnou lineární regresní analýzu. Výsledkem byla procentuální změna postižení mezi T0 a T4. Jako vysvětlující proměnné bylo použito pět oblastí modelu PDDM, přičemž každá oblast byla kódována jako kategoriální proměnná zahrnující tři úrovně:

• O: absence problémů souvisejících s doménou
• A: mírná přítomnost
• B: silné zastoupení

 Použili vícenásobný lineární regresní model, aby prozkoumali, jak kategorie jednotlivých domén PDDM souvisely s procentuální změnou postižení. To jim umožnilo posoudit individuální příspěvek každé domény a zároveň upravit vliv ostatních.

Nebyly zahrnuty žádné další kovariáty (např. věk nebo pohlaví), protože rámec PDDM má integrovat všechny relevantní biopsychosociální faktory související s bolestí a postižením.

Sekundární a průzkumné analýzy

Jako doplněk primární analýzy provedli bivariační srovnání, aby prozkoumali vztah mezi jednotlivými doménami PDDM a procentuální změnou postižení. Cílem těchto srovnání bylo poskytnout předběžný, neupravený pohled na to, jak se výsledky postižení liší mezi třemi úrovněmi (O, A, B) v rámci každé domény. V závislosti na rozložení údajů byly použity Studentovy t-testy nebo Wilcoxonovy testy pořadí a součtu.

Vědci provedli doplňkové vícerozměrné analýzy s cílem prozkoumat prognostickou hodnotu vícerozměrných fenotypizačních domén bolesti dolní části zad pro další klinicky relevantní výsledky:

• Na imputovaných datech byla provedena vícenásobná lineární regrese s cílem posoudit, zda klasifikace domén PDDM předpovídaly procentuální změnu intenzity bolesti (VAS) v průběhu programu.
• Na kompletních případech byla provedena vícenásobná logistická regrese s cílem zjistit, zda klasifikace PDDM souvisí se stavem návratu do práce (ano/ne) při závěrečném sledování.

Cílem těchto průzkumných analýz bylo zjistit, zda by rámec PDDM mohl poskytnout prognostické poznatky i mimo výsledky postižení, a to vyhodnocením jeho potenciálu předpovídat snížení bolesti a návrat do práce.

Zpracování chybějících údajů

Předpokládali, že chybějící údaje jsou náhodně chybějící (MAR) a použili statistickou imputaci k jejich řešení.

• Kategoriální proměnné byly imputovány pomocí modelu proporcionálních šancí.
• Spojité proměnné byly imputovány pomocí prediktivního porovnávání průměrů.

Aby otestovali spolehlivost svých zjištění, provedli také analýzu citlivosti s použitím kompletních případů pouze pro primární analýzu. Konzistence mezi hlavní a citlivostní analýzou naznačila, že chybějící údaje neměly významný vliv na výsledky.

Specifikace modelu

Ve všech vícerozměrných regresních modelech zvolili jako referenční skupinu kategorii A nociceptivní oblasti, nikoliv obvyklou kategorii O. Tato volba vycházela ze skutečnosti, že všichni pacienti zařazení do programu měli bolesti dolní části zad, což z kategorie A činí klinicky nejreprezentativnější skupinu. Do analýzy však bylo zahrnuto i několik pacientů, kteří spadali do kategorie O (tj. bez nociceptivního vstupu).

Pro zbývající domény PDDM použili jako referenční úroveň kategorii O, která představuje nepřítomnost relevantních prvků v každé doméně.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Prognostické poznatky z klasifikace PDDM:

• Maladaptivní chování(kognitivně-emocionální oblast B) předpovídá horší výsledky dlouhodobého zdravotního postižení.
• Základní úrovně postižení se liší podle podtypu:
  • Absence nociceptivní bolesti byla spojena s nižším výchozím postižením.
  • Dysfunkce nervového systému & kognitivně-emocionální problémy byly spojeny s vyšším výchozím postižením.
  • Komorbidity nebyly spojeny se zvýšeným výchozím postižením.

Posuzování a priority léčby:

• Důsledně prověřujte: Používejte validované nástroje k včasné identifikaci kognitivně-emocionálních faktorů (např. vyhýbání se strachu, katastrofizace) a sledujte je longitudinálně.
• Diagnostikujte společně: Srovnejte podtypy (např. nociceptivní vs. neuropatické) se symptomy uváděnými pacientem. a .
• Zacházejte dynamicky: Přizpůsobte intervence dominantním faktorům (např. odstupňované vystavení maladaptivnímu chování), poté přehodnoťte, abyste potvrdili klasifikaci podtypu.

Studie Omezení, která je třeba řešit v praxi:

• Přehodnocení psychosociálních faktorů v průběhu léčby(ne jen v základní linii).
• Systematicky dokumentujte léčebné protokoly, abyste objasnili, co funguje u jednotlivých podtypů PDDM.

Chcete se dozvědět více o PDDM? Poslechněte si podcastovou diskusi společnosti Physiotutors s Yannickem Tousignant-Laflammem, jedním ze spoluautorů studie.

Odkaz

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychosocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model: Retrospektivní kohortová studie. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.