Úvod

Jako fyzioterapeuti dostáváme mnoho doporučení od pacientů s bolestmi zad. Většina z nich je nespecifická, ale v některých případech může být přítomna specifická patologie. K herniaci disku dochází nejčastěji v oblasti bederní páteře a může být spojena s neurologickými příznaky vyzařujícími do nohy. To omezuje schopnost osoby účastnit se každodenních a pracovních činností. Proti tomu se často předepisuje fyzioterapie. Pacienti s hernií disku mají k dispozici mnoho možností a cvičení na kontrolu motoriky patří mezi ně. Účelem motorických cvičení je aktivovat stabilizační svaly páteře a optimalizovat tak zatížení bederní páteře. Zapojují se hluboké svaly trupu, jako jsou multifidus, transversus abdominis a svaly pánevního dna. Cvičení na kontrolu motoriky byla studována u bolestí zad, ale dosud nebyla provedena žádná metaanalýza, která by se zabývala těmito cvičeními u pacientů s bederní hernií.

Metody

Tato studie zkoumala účinnost cvičení na kontrolu motoriky ve srovnání s jinými běžnými intervencemi, jako jsou intervence vedené fyzioterapeutem, operace a placebo/hamoterapie u pacientů se symptomatickou bederní hernií. Byl proveden systematický přehled klinických studií, které srovnávaly cvičení na kontrolu motoriky s jinými běžnými intervencemi, jako jsou obecná cvičení, transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), chirurgický zákrok, placebo/šampaňské, minimalistické nebo žádná intervence. Cílovou populací byli dospělí s referovanou bolestí nohou (s bolestí zad nebo bez ní) způsobenou hernií bederní ploténky. Do této studie byly zahrnuty pouze pravé hernie, tedy bulginy disku. Účinnost motorických cvičení byla zkoumána z hlediska bolesti a funkčního stavu.

Výsledky této studie byly vyjádřeny jako průměrné a standardní průměrné rozdíly pro bolest a funkční stav. Minimální významné rozdíly byly definovány jako průměrný rozdíl 15 pro bolest a 10 pro funkční stav. Negativní velikost účinku znamená, že MCT je prospěšnější než srovnávací terapie, což znamená, že účastníci mají menší bolesti nebo méně funkčních omezení.

Výsledky

Do metaanalýzy bylo zahrnuto šestnáct studií, které zkoumaly celkem 861 pacientů po dobu v průměru 10 měsíců. Věk účastníků se pohyboval mezi 29-65 lety a průměrný věk byl 54,38 (+/-9,81) let.

Výsledky byly rozděleny na účastníky, kteří podstoupili chirurgický zákrok, a na ty, kteří ho nepodstoupili. Vzhledem ke snížení bolesti u pacientů, kteří podstoupili operaci a prováděli cvičení na kontrolu motoriky, se mohla v krátkodobém horizontu zlepšit úroveň bolesti ve srovnání s jinými formami cvičení (MD -8,40 (95% CI -13,15 až -3,66)), ale tento účinek nebyl průkazný ve střednědobém a dlouhodobém horizontu (střednědobý MD -9,92 (-19,09 až -0,76); dlouhodobý MD -4,00 (-14,49 až 6,49)). Výsledky ve střednědobém horizontu jsou však významné. Cvičení na kontrolu motoriky nebyla ve střednědobém a dlouhodobém horizontu lepší než jiné intervence vedené fyzioterapeutem (střednědobý MD -5,88 (-20,63 až 8,87); dlouhodobý MD-0,12 (-7,88 až 10,24)). V porovnání s operací poskytuje stejnou úlevu od bolesti v dlouhodobém horizontu i u těch, kteří již podstoupili operaci bederní kýly (MD -1,20 (-13,66 až 11,26)). V krátkodobém horizontu poskytla cvičení na kontrolu motoriky klinicky významnou úlevu od bolesti než v případě, kdy nebyla poskytnuta žádná intervence nebo byla poskytnuta minimální intervence nebo kdy se pacient řídil sám, ale výsledky nebyly jednoznačné. Při pohledu na interval spolehlivosti bych však řekl, že výsledky nejsou průkazné, ale spíše nevýznamné (MD -19,50 (-41,77 až 2,76)). Autoři uvádějí, že "ve střednědobém a dlouhodobém horizontu výsledky ukázaly, že cvičení na kontrolu motoriky nevede k významnému snížení bolesti ve srovnání s minimální intervencí, vlastní péčí nebo žádnou intervencí". Při pohledu na intervaly spolehlivosti však vidíme, že rozdíly nejsou významné, a tudíž ani klinicky významné: (střednědobý MD 5,03 (-3,84 až 13,90); dlouhodobý MD 1,18 (-7,88 až 10,24)).

Pokud jde o funkční stav, podle autorů byly výsledky při porovnání cvičení pro kontrolu motoriky s jinými formami cvičení v krátkodobém a střednědobém horizontu neprůkazné (krátkodobý SMD -0,95 (-1,32 až -0,58); střednědobý SMD -0,77 (-1,32 až -0,22). Jakkoli nejsou klinicky relevantní, rozdíly jsou zde statisticky významné, a proto příliš nerozumím tomu, proč zde označují důkazy za neprůkazné. Z dlouhodobého hlediska byla motorická cvičení lepší než ostatní formy cvičení, což je patrné z hodnoty SMD -2,49 (-3,19 až -1,78). V porovnání s ostatními intervencemi vedenými fyzioterapeutem byla cvičení na kontrolu motoriky statisticky i klinicky lepší při krátkodobém zlepšení funkčního stavu (SMD -2,30 (-2,69 až -1,64)). Ve střednědobém a dlouhodobém horizontu autoři uvádějí, že důkazy nejsou přesvědčivé, nicméně důkazy nejsou významné, jak je patrné z intervalů spolehlivosti (střednědobý SMD -0,14 (-0,75 až 0,48); dlouhodobý SMD 0,08 (-0,31 až 0,46)). Cvičení na kontrolu motoriky se dlouhodobě vyrovná operaci (SMD -0,30 (-0,82 až 0,23)). Z krátkodobého hlediska však cvičení na kontrolu motoriky zlepšují funkci lépe než žádná intervence, minimalistická intervence nebo sebeobsluha (SMD -1,34 (-1,87 až -0,81)).

U pacientů, kteří nepodstoupili operaci, došlo k výraznému klinickému a statistickému snížení bolesti při provádění motorických cvičení ve srovnání s TENS (průměrný rozdíl -28,85, 95% CI -40,04 až -17,66). Při krátkodobém porovnání cvičení na vodě a na souši nebyl zjištěn žádný rozdíl ve snížení bolesti. Statisticky významný rozdíl v intenzitě bolesti byl zjištěn mezi cvičením na kontrolu motoriky a všeobecným cvičením ve střednědobém a dlouhodobém horizontu, ale tento rozdíl nebyl klinicky významný (střednědobý: MD -7,30, 95% CI -14,38 až -0,22; dlouhodobě: MD -8,20, 95% CI -13,75 až -2,65).

Vzhledem k funkčnímu stavu u osob, které nepodstoupily operaci, měla cvičení na kontrolu motoriky velký klinický přínos pro zlepšení funkce ve srovnání s podáváním TENS v krátkodobém horizontu (SMD -1,98, 95% CI -2,57 až -1,40). Cvičení na kontrolu motoriky nemělo v krátkodobém, střednědobém ani dlouhodobém horizontu lepší výsledky než jiné formy cvičení, pokud jde o zlepšení funkce (krátkodobá SMD 0,21 (-0,51 až 0,93); střednědobá SMD 0,04 (-0,46 až 0,53)). Přesto interval spolehlivosti ukazuje, že v dlouhodobém horizontu byla SMD významná (SMD -0,83 (-1,35 až -0,31)). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve funkčním stavu při provádění pohybových cvičení na souši nebo ve vodě (SMD 0,37 (-0,46 až 1,20)).

Otázky a myšlenky

Čtrnáct studií bylo vyhodnoceno jako studie s vysokým rizikem zkreslení a dvě studie s určitým rizikem zkreslení, což brání závěrům zjištěným v přehledu. Kromě toho byla robustnost zjištění nízká a celková jistota důkazů byla velmi nízká až nízká. To znamená, že budoucí výzkum velmi pravděpodobně změní výsledky. U pacientů s hernií bederní ploténky můžete použít trénink motoriky, ale nespoléhejte se pouze na tuto léčbu. Myslím, že nejdůležitější je odnést si z tohoto výzkumu to, že trénink motorické kontroly může mít pozitivní účinky na snížení bolesti a zlepšení funkce u osob, které podstoupily nebo nepodstoupily operaci páteře. Může se používat spolu s jinými typy cvičení a je bezpečnou možností léčby. U těch, kteří operaci nepodstoupili, budou zisky pravděpodobně výraznější v krátkodobém horizontu, zatímco u těch, kteří operaci podstoupili, budou zisky výraznější v dlouhodobém horizontu.

Na tréninku motorické kontroly je zajímavé, že probíhá v několika krocích: učení se segmentální stabilizaci páteře, její provádění při provádění jiných pohybů, její integrace během funkčních pohybů a činností a během pohybů celého těla. Tímto způsobem se používá postupný přístup k adaptaci pacienta na různé funkční činnosti, přičemž se přechází od polohy vleže k jednoduchým činnostem a nakonec k náročným funkčním pohybům potřebným v každodenním životě. Domnívám se, že zlepšení bolesti a funkčního stavu nezpůsobuje ani tak účinek pohybových cvičení. Podle mého názoru je příznivý účinek spíše výsledkem progresivního přístupu, který se používá k návratu pacienta se symptomatickou bederní kýlou k zapojení do jeho ADL. Stejně jako při každém zranění začněte pomalu a postupujte k funkčním činnostem, které od vás vyžadují hodně, že? Možná se tedy nemusíte držet svatého grálu, kterým jsou "motorická kontrolní cvičení pro stabilizaci páteře", ale můžete tento typ tréninku vnímat spíše ve světle postupné rehabilitace a reintegrace funkčních aktivit. Mnoho studií se bohužel těmito progresemi nezabývalo a možná by se dalo více zlepšit, kdyby se to provedlo v dalších studiích.

Mluv se mnou jako s nerdem

Kromě toho, co jsem již zmínil o velmi nízké až nízké jistotě důkazů, byla metodika tohoto přezkumu provedena v souladu s pravidly. Výsledky byly omezeny pouze na pacienty, u nichž došlo k herniaci bederní ploténky, tedy k posunu jádra pulposus přes annulus fibrosus. Nebyly zde tedy zohledněny diskové výdutě, což je důležité vzít na vědomí při interpretaci těchto výsledků a důsledků důkazů pro vaši klinickou praxi.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Pacienti, kteří podstoupí operaci, mohou mít prospěch z provádění cvičení na kontrolu motoriky, která v krátkodobém a střednědobém horizontu zlepší bolest ve srovnání s prováděním jiných forem cvičení a v krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém horizontu zlepší funkční stav ve srovnání s jinými cvičeními. Trénink motorické kontroly překonává v krátkodobém horizontu jiné intervence vedené fyzioterapeutem a je lepší než žádná intervence, minimalistická intervence nebo sebeobsluha.

Pokud pacienti nepodstoupí chirurgický zákrok, trénink motorické kontroly přináší v porovnání s TENS velký efekt v podobě krátkodobého snížení bolesti a funkčního zlepšení. Cvičení na kontrolu motoriky může snížit bolest více než ve srovnání s obecným cvičením ve střednědobém a dlouhodobém horizontu, ale je stejné jako výsledky jiných cvičení v krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém horizontu.

Jediného klinicky významného snížení bolesti však bylo dosaženo při krátkodobém srovnání cvičení motorické kontroly s TENS, jak je patrné z průměrného rozdílu, který byl větší než předem stanovená MCID 15 pro bolest. Bohužel úroveň důkazů zde byla nízká a robustnost tohoto výsledku nebyla potvrzena.

Odkaz

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Zlepšuje trénink motorické kontroly bolest a funkci u dospělých se symptomatickou bederní hernií? Systematický přehled a metaanalýza 861 subjektů v 16 studiích. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub před tiskem. PMID: 35701082.