Úvod

Bederní hernie disku (LDH), nejčastěji v oblasti L4-L5 a L5-S1, je hlavní příčinou bolesti dolní části zad a radikulární bolesti v důsledku komprese nervových kořenů. Léčebné strategie jsou buď chirurgické, nebo konzervativní, přičemž ty druhé zahrnují léky, injekce, odpočinek, cvičení a manuální terapie. Mezi ně patří mobilizace páteře zahrnující jemné, pasivní pohyby kloubů, které mohou snížit ztuhlost, zlepšit mechaniku a vyvolat krátkodobé neurofyziologické účinky, jako je úleva od bolesti. Předchozí studie prokázaly přínosy mobilizace pro bolest a funkci u pacientů s LDH a bolestmi dolní části zad, většinou na základě neurofyziologických mechanismů, a že při konzervativní léčbě je možné dosáhnout regrese herniace.

Většina současné literatury, jak je uvedeno v tomto přehledu článků, naznačuje, že účinnost manuální terapie je do značné míry vysvětlována spíše krátkodobými neurofyziologickými mechanismy než strukturálními nebo mechanickými změnami. Tato studie jedinečným způsobem zkoumá mobilizaci pro regresi herniace tím, že hodnotí, zda vícesměrné techniky v kombinaci se stabilizačními cviky mohou vyvolat měřitelné strukturální změny. Konkrétně zkoumá jejich vliv na radiologické parametry, jako je velikost herniace, výška disku a vzdálenost facetových kloubů, spolu s klinickými výsledky, včetně bolesti, funkce, pohyblivosti a flexibility.

Metody

Návrh studie

Tento výzkum byl jednorázově zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou klinickou studií prováděnou na ambulantní fyzioterapeutické klinice. Účastníci byli randomizováni do dvou skupin:

• Intervenční skupina: páteře mobilizace pro regresi hernie disku + stabilizační cvičení
• Kontrolní skupina: pouze stabilizační cvičení

Během léčebného období nebyla povolena žádná další fyzioterapie ani léky proti bolesti.

Kritéria pro zařazení

• Potvrzená hernie bederní ploténky (LDH) na základě MRI a diagnózy lékaře
• Skóre bolesti ≥ 3 na vizuální analogové stupnici
• Perzistentní bolest po dobu nejméně 8 týdnů
• Věk od 18 do 65 let

Kritéria vyloučení

• Předchozí operace páteře
• Autoimunitní onemocnění
• Spondylolistéza
• Zlomeniny páteře
• Srdeční patologie
• Historie mrtvice
• Syndrom cauda equina
• Současné užívání léků proti bolesti
• Zánět páteře
• Nádory páteře
• COVID-19
• Těhotenství

Velikost vzorku a randomizace

Velikost vzorku byla vypočtena na základě pilotních údajů, přičemž pro dosažení 80% síly při 5% chybovosti bylo zapotřebí 16 účastníků na skupinu. Byla použita metoda sněhové koule, po níž následovalo náhodné rozdělení do intervenční nebo kontrolní skupiny. Požadavky na způsobilost původně splnilo celkem 40 osob. Z důvodu odstoupení od studie (těhotenství, stěhování nebo nespecifikované důvody) ji dokončilo 32 účastníků (26 mužů, 6 žen).

Randomizace a zaslepení

Účastníci byli náhodně rozděleni do intervenční nebo kontrolní skupiny (1:1) pomocí zapečetěných obálek. Účastníci i radiolog/statistik byli zaslepeni, pokud jde o zařazení do skupin, zatímco stejný fyzioterapeut prováděl všechna mobilizační a klinická hodnocení.

Časová osa měření

Hodnocení byla prováděna ve třech časových bodech: před léčbou (T1), po léčbě (T2) a při tříměsíčním sledování (T3).

Výchozí a primární výsledky

Demografické údaje zahrnovaly diagnózu, věk, pohlaví, výšku, hmotnost a BMI. Na snímcích magnetické rezonance provedených před léčbou a po ní zaslepeným radiologem byla měřena výška disku, tloušťka herniace a vzdálenost facetových kloubů. V případě vícečetných herniací byla analyzována nejzávažnější úroveň.

Hodnocení bolesti

Studie kvantifikovala úroveň bolesti účastníků pomocí vizuální analogové škály (VAS), která je validovaným a spolehlivým nástrojem. VAS je čára ukotvená deskriptory "žádná bolest" na jednom konci a "silná bolest" na druhém. Pacienti sami uváděli svou aktuální úroveň bolesti označením bodu podél této čáry. Výsledné měření od koncového bodu "žádná bolest" po značku pacienta poskytlo číselnou hodnotu intenzity bolesti.

Hodnocení rozsahu pohybu

Rozsah pohybu v kyčelním kloubu byl objektivně měřen pomocí validovaného testu zvedání rovné nohy (SLRT) ve spojení s digitálním inklinometrem. Při tomto testu ležel účastník vleže na zádech s inklinometrem umístěným na holenní kosti. Koleno bylo udržováno v plné extenzi, kyčelní kloub byl ohnut. Test byl považován za pozitivní a úhel byl zaznamenán v místě, kde účastník pocítil bolest v dolní končetině. Pro zajištění přesnosti a zachycení maximálního rozsahu byl test proveden třikrát, přičemž pro analýzu byla použita nejvyšší hodnota.

Hodnocení flexibility

Flexibilita bederní páteře byla hodnocena pomocí validovaného testu Sit and Reach Test. Účastníci seděli s rovnýma nohama a chodidly naplocho opřenými o testovací desku. Poté se předklonili od pasu dopředu, konečky prstů tlačili na měřicí desku a přitom udržovali rovná kolena a v konečné poloze setrvali 1-2 sekundy. Dosažená vzdálenost byla měřena v centimetrech. Tento postup byl opakován třikrát a průměr těchto vzdáleností byl vypočítán a zaznamenán pro analýzu údajů.

Intervenční protokol

Studie zahrnovala dvě skupiny, aby bylo možné porovnat účinnost léčby. Kontrolní skupina absolvovala pouze program stabilizačních cvičení. Naproti tomu intervenční skupina absolvovala stejná stabilizační cvičení, ale s přidáním technik mobilizace páteře aplikovaných předem. Celá léčba probíhala v deseti sezeních, která byla naplánována dvakrát týdně po dobu pěti týdnů. Intervence začala výukou bezpečných pohybů páteře a uvědoměním si neutrální polohy páteře, přičemž byla zdůrazněna úloha hlubokých stabilizačních svalů při udržování této polohy. Pod dohledem fyzioterapeuta účastníci cvičili aktivaci těchto svalů při zachování neutrality páteře. Trénink pak probíhal postupně: nejprve se zajistila správná aktivace a kontrola, poté se zvyšovala vytrvalost prostřednictvím zvýšeného počtu opakování a nakonec se zvyšovala síla přidáním odporu nebo úpravou ramene páky. Po celou dobu byla poskytována zpětná vazba, aby bylo zajištěno bezpečné a přesné provedení.

Stabilizační cvičení: 

Jednalo se o progresivní, třífázový program pod dohledem fyzioterapeuta.

Fáze 1 zaměřená na aktivaci místních svalů hlubokého jádra (transversus abdominis a multifidus) pomocí cviků, jako je udržování neutrální polohy vleže na zádech a na zádech, protahování piriformisů a základní stavění mostů. 

Fáze 2 zvýšená komplexnost cvičení, jako jsou mosty na jedné noze a zvedání křížem na jedné ruce a na druhé noze v poloze na zádech a plazení. 

Fáze 3 zavedla dynamické pohyby, včetně minidřepů, extenzí nohou na stabilizačním míči a bočních mostů.

Účastníkům byly poskytnuty brožury a po skončení formální léčby jim bylo doporučeno, aby pokračovali ve cvičení doma až do tříměsíčního sledování, s týdenním telefonickým monitorováním výzkumným týmem.

Mobilizační postupy pro páteř:

. mobilizace pro regresi hernie disku se skládala ze tří specifických technik, které byly popsány jako techniky prováděné podle Maitlandova IV. stupně. Techniky zahrnovaly:

• Předně-přední mobilizace: Tlak na bederní páteřní výběžky směrem dolů u pacienta v poloze na zádech.
• Bederní rotační mobilizace: Působení rotační síly na bederní páteř s pacientem ležícím na boku.
• Mobilizace kloubů ve flexi: Mobilizace jednotlivých obratlů, zatímco pacient ležel na zádech v bederně-flexní poloze.

Každá z těchto mobilizačních technik byla během léčebných sezení opakována 20krát na jeden bederní obratel.

Statistické analýzy

Tým ověřil, že všechna jejich data odpovídají normálnímu rozdělení ve tvaru zvonové křivky, což je klíčový požadavek pro statistické testy, které použili. Udělali to tak, že zkontrolovali metriky zvané šikmost a kurtóza a potvrdili, že všechny hodnoty spadají do přijatelného rozmezí.

K porovnání dvou skupin v jednom časovém okamžiku - například při pohledu na demografické údaje pacientů nebo jednorázové radiologické výsledky - použili t-testy nezávislých vzorků. Tento test určuje, zda se průměrné skóre jedné skupiny významně liší od druhé.

Analýza změn v čase byla zpracována dvěma způsoby. Pro sledování změn v rámci jedné skupiny ve dvou časových bodech, například před léčbou a bezprostředně po ní, byl použit párový t-test, který zjišťoval, zda se účastníci zlepšili oproti vlastnímu výchozímu stavu. U měření provedených ve třech a více časových bodech byl použit silnější test zvaný analýza rozptylu opakovaných měření (ANOVA). Vždy, když tento test zjistil významnou změnu, byl použit následný test (test nejmenšího významného rozdílu), aby se přesně určilo, které časové body se od sebe lišily.

Nejdůležitější je, že k zodpovězení klíčové otázky, zda nová léčba vedla k lepší míře zlepšení než kontrolní skupina, použili výzkumníci dvoucestné a třícestné testy ANOVA. Tato metoda přímo porovnává, jak se liší průběh změn v čase mezi intervenční a kontrolní skupinou.

V průběhu celé studie byl výsledek považován za statisticky významný, pokud pravděpodobnost jeho náhodného výskytu byla menší než 5 %, přičemž byla dodržena konvenční hranice p < 0,05.

Výsledky

Demografické profily účastníků, včetně věku, hmotnosti, výšky a BMI, byly mezi intervenční a kontrolní skupinou srovnatelné. Obě skupiny měly podobné rozložení pohlaví, 81,2 % mužů a 18,8 % žen, a v žádné demografické charakteristice nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly, což potvrzuje homogenitu mezi skupinami.

V analýzách mezi skupinami (před léčbou a po ní) odhalily radiologické nálezy významné zvýšení výšky disku v intervenční skupině, zatímco v kontrolní skupině nebyla taková změna pozorována. V obou skupinách došlo ke snížení herniační vzdálenosti, přičemž efekt byl přibližně dvakrát výraznější u intervenční skupiny. Pravá a levá vzdálenost Z mezer se v obou skupinách rovněž významně zvětšila. Srovnání mezi skupinami však neprokázala statisticky významné rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou u žádného z radiologických parametrů.

Z klinického hlediska došlo u obou skupin k významnému zlepšení bolesti (VAS), funkční výkonnosti (Back Performance Scale), úhlu zvednutí rovné nohy a flexibility sedu a sedu, přičemž změny se obecně objevily v časných následných kontrolách. Velikost účinku byla trvale větší u intervenční skupiny, avšak ve srovnání po ukončení léčby nebyly mezi skupinami pozorovány žádné statisticky významné rozdíly.

Otázky a myšlenky

Jednou z otázek je, zda autoři adekvátně kontrolovali program domácího cvičení (HEP). Prováděli pacienti skutečně cvičení v předepsané intenzitě a frekvenci? Následná telefonická schůzka byla zmíněna, ale ve výsledcích nebyly uvedeny žádné údaje o dodržování domácího cvičení. 

Další bod se týká fyzioterapeuta provádějícího intervenci. Vzhledem k tomu, že se jednalo pouze o jednoho terapeuta a nejsou uvedeny žádné informace o tom, zda měl konkrétní certifikáty z manuální terapie, lze výsledky interpretovat pouze takto: "mobilizace při herniaci disku regrese prováděná tímto konkrétním fyzioterapeutem byla spojena se snížením herniace bederní ploténky." To omezuje zobecnitelnost zjištění.

Pokud jde o výběr pacientů, nebyl použit žádný formální klasifikační systém, podle kterého by se řídily léčebné postupy. Jediným klasifikačním kritériem byly radiologické nálezy, o nichž je známo, že špatně korelují se symptomy pacientů.

Sporná je také edukační složka intervence. Ve světle nejnovější literatury se stále více zpochybňuje pojem "bezpečných pohybů pro páteř" nebo nutnost stabilizace zad v neutrální poloze. Mobilizační techniky, stabilizační cvičení a vzdělávací obsah jsou navíc rozporuplné. Manuální techniky podporují bederní flexi (i když stupeň flexe páteře na obrázku 4 je sporný), zatímco stabilizační cvičení podporují neutrální páteř a vzpřimovače. Tento protichůdný přístup může u některých pacientů vyvolat kineziofobii.

Dalším omezením je, že nebyla provedena žádná následná MRI po třech měsících, údajně kvůli finančním omezením. Takové údaje by poskytly cenné poznatky o dlouhodobějších účincích mobilizace pro regresi hernie disku.

Celkově studie zjistila zlepšení metrik disku v rámci skupin při porovnání před a po intervenci, ale žádné významné rozdíly mezi skupinami. Existuje Důkazy v literatuře, že hernie disku může spontánně regredovat přirozeným procesem hojení. To by mohlo částečně vysvětlit snížení herniační vzdálenosti pozorované v obou skupinách této studie. Vzhledem k malé velikosti vzorku a metodologickým omezením, která jsou podrobněji popsána v části Talk nerdy to me, by měly být závěry této studie interpretovány s opatrností.

Mluv se mnou jako s nerdem

Prezentace tabulek 2 a 3 je zásadně nepřehledná, což výrazně ztěžuje přímou interpretaci výsledků. Zásadní problém je patrný v tabulce 3, kde číselné údaje pro rozhodující časový bod po léčbě (T2) zcela chybí a zůstávají pouze p-hodnoty. Toto opomenutí brání čtenářům posoudit rozsah uváděných změn. Kromě toho je značení v tabulkách nejednoznačné; například jediná hodnota uvedená v řádku "Výška disku" neuvádí, zda odpovídá základní linii (T1) nebo jinému měření, což vytváří nejistotu ohledně možného nesouladu celého souboru údajů. Tato nejasnost v prezentaci základních údajů vážně podkopává důvěru v uváděná zjištění.

Kromě problémů s tabulkami vyvolává statistické vykazování další obavy. Metodika použitá k výpočtu velikosti účinku není specifikována, takže není jasné, zda tyto hodnoty odrážejí Cohenovo d, částečný eta-squared nebo jinou metriku. Toto opomenutí je obzvláště znepokojivé, protože některé uváděné velikosti účinku se zdají být neobvykle vysoké, jako například 0,94 pro "pravou Z mezeru vzdálenosti" kontrolní skupiny v tabulce 2, což vyžaduje výslovné zdůvodnění. A konečně, použití "p = 0,000" je statisticky nevhodná konvence, protože p-hodnota nemůže být nikdy přesně nulová; standardní praxí je uvádět takové výsledky jako "p < 0,001". Tyto opakující se problémy společně snižují statistickou důvěryhodnost studie a omezují důvěru v její závěry.

Závěrečné zprávy

V rámci skupinových analýz bylo v intervenční skupině pozorováno zlepšení u:

• Výška disku (významné zvýšení)
• Vzdálenost herniace (větší snížení než u kontrolní skupiny)
• Vzdálenosti pravé a levé mezery Z
• Klinicky se obě skupiny zlepšily v:
  • Bolest (VAS)
  • Funkční výkonnost (stupnice výkonnosti zad)
  • Úhel zvednutí rovné nohy
  • Flexibilita bederní páteře (test sedni a dosáhni)

Velikosti účinků byly konzistentně větší v intervenční skupině, ačkoli meziskupinová srovnání neprokázala žádné statisticky významné rozdíly u radiologických nebo klinických výsledků.

Výsledky této studie jsou omezeny významnými metodologickými problémy. 

• Malý vzorek (studii dokončilo 32 účastníků)
• Jeden fyzioterapeut provádí intervenci a hodnotí pacienty
• Dodržování programu domácího cvičení není objektivně měřeno
• Krátkodobé sledování (bez 3měsíční MRI k posouzení strukturálních změn)
• Problémy s metodologickým a statistickým vykazováním (nejednoznačné tabulky, nejasné výpočty velikosti účinku, nesprávné vykazování p-hodnot)
• Žádný formální klasifikační systém, kterým by se řídila individualizovaná léčba

Praktická sdělení pro fyzioterapeuty:

Výsledky této studie by měly být interpretovány s opatrností vzhledem k obavám ohledně statistického vykazování. Nicméně mobilizaci páteře lze bezpečně začlenit jako součást komplexního plánu léčby pacientů s diskogenní bolestí dolní části zad. Ačkoli přesné mechanismy manuální terapie zůstávají nejasné, některé biomechanické účinky mobilizace pro regresi hernie disku jak je uvedeno v tomto přehledu Physiotutors. 

Dále tento článek poskytuje ucelený, na důkazech založený přehled o herniaci bederní ploténky, zkoumá základní mechanismy a účinné strategie léčby..

Odkaz

Je regrese u herniace bederní ploténky možná pomocí mobilizace páteře? Jednoslepá randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760