Úvod

U mladých dospělých nevede volba chirurgické nebo cvičební léčby natržení menisku k rozdílným výsledkům v oblasti kolenního kloubu. To již dříve potvrdila studie DREAM. Bylo provedeno několik průzkumných analýz s cílem zjistit, zda existují podskupiny, u nichž by se výsledky mohly lišit. V tomto světle vrhá současná studie světlo na další možnou podskupinu: natržení menisků vzniklé při traumatických událostech nebo vzniklé netraumaticky v průběhu času. To je důležité vzít v úvahu, protože netraumatické trhliny menisku jsou častější u starších dospělých, zatímco traumatické trhliny se nejčastěji vyskytují u mladých sportujících dospělých. Tato studie proto zkoumala rozdíly mezi možnostmi léčby menisků u traumatických a netraumatických trhlin.

Metody

V tomto přehledu výzkumu se zabýváme další průzkumnou analýzou studie DREAM. V původní studii autoři analyzovali, zda je časná operace lepší než cvičení. V jednom z našich dřívějších přehledů jsme shrnuli explorativní analýzu, v níž se zjišťovalo, zda mechanické příznaky ovlivňují výsledky původní studie DREAM, a v jiném přehledu chtěli autoři zjistit, zda volba léčby ovlivňuje progresi OA.

Dnes přinášíme přehled další sekundární analýzy studie DREAM, která srovnávala cvičení s artroskopickou operací menisku u mladých jedinců, kteří utrpěli trhlinu menisku. V této studii se autoři snažili zjistit, zda volba léčby natržení menisku - operace nebo cvičení - ovlivňuje výsledky léčby kolenního kloubu, když se v analýzách porovnávala etiologie poranění menisku. Proto byly traumatické trhliny menisku porovnávány s netraumatickými trhlinami.

Do studie se mohli zapojit účastníci, kteří měli trhlinu menisku potvrzenou magnetickou rezonancí a byli ve věku 18 až 40 let. Vrozené diskoidní trhliny menisku nebo chybně umístěné trhliny kbelíku nebyly brány v úvahu. 

Byli náhodně vybráni, zda budou cvičit, nebo podstoupí artroskopii (buď částečnou meniskomektomii, nebo opravu menisku). Ti, kteří byli randomizováni k léčbě cvičením, se mohli v případě potřeby rozhodnout pro pozdější operaci. Cvičení se skládalo z 12týdenního režimu se dvěma sezeními pod dohledem každý týden. Tito účastníci byli vzděláváni na začátku a na konci programu. V dřívějším přehledu výzkumu jsme popsali součásti cvičebního programu. Ve stručnosti však program zahrnoval:

• Rozcvička
• Snížení otoků a zvýšení rozsahu pohybu
• Neuromuskulární cvičení: senzomotorická kontrola a funkční stabilita kloubů
  • Pokrčení kolen, zvedání pánve, prkna, boční prkna, výstup do schodů, cviky na vnější a vnitřní stranu stehen s využitím cvičební gumy, výpady do stran s klouzavým pohybem.
• Posilovací cvičení: zvýšení svalové síly a hmotnosti
  • Tlak na jedné noze, natahování kolen na jedné noze, ohýbání kolen na jedné noze a švihy s činkami.

Neuromuskulární cviky byly přizpůsobeny konkrétním požadavkům každého pacienta, a to ve dvou až šesti stupních obtížnosti a dvou až třech sériích po 10 až 15 opakováních. Neuromuskulární cvičení byla zahájena na úrovni stanovené fyzioterapeutem na základě vizuálního hodnocení kvality pohybu a senzomotorické kontroly; zatímco minimální námahu, nepohodlí během cvičení a pocit kontroly nad pohybem určoval pacient.

Posilovací cviky začínaly dvěma sériemi po 15 opakováních, následovaly tři série po 12 opakováních, tři série po 10 opakováních a nakonec tři série po 8 opakováních. Posilovací cviky byly vypracovány na principu +2, což znamená, že v každé sérii bylo provedeno méně opakování a větší váha byla přidána, když pacient v poslední sérii provedl dvě opakování navíc.

V této konkrétní analýze chtěli autoři zjistit, zda lidé s traumatickou nebo netraumatickou trhlinou menisku tvoří podskupinu, která reaguje jiným způsobem než lidé analyzovaní v původní studii. Traumatické trhliny byly definovány jako trhliny vzniklé při specifických činnostech (například při klečení, sklouznutí a/nebo vytočení kolene a podobně) nebo při násilných událostech (například při sportu, srážce, nárazu a podobně). Netraumatické trhliny menisku byly popsány jako pomalu se vyvíjející v průběhu času.

Primárním výsledkem byl, stejně jako v původní studii, rozdíl mezi skupinami ve výsledném skóre KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), odvozeném z dílčích škál bolest, symptomy, sportovní a rekreační funkce a kvalita života, avšak bez dílčí škály KOOS aktivity denního života. Rozdíl mezi skupinami byl měřen na začátku, po 3, 6 a 12 měsících, přičemž poslední z nich byl primárním koncovým bodem.

Výsledky

Šedesát účastníků bylo randomizováno k chirurgickému zákroku a 61 ke cvičení a edukaci, celkem tedy bylo zařazeno 121 účastníků. Ve skupině s cvičební terapií utrpělo traumatickou trhlinu 42 pacientů, zatímco 47 účastníků operace mělo traumatické trhliny. Šestnáct účastníků ze skupiny cvičení přešlo na operaci, ale počet traumatických a netraumatických trhlin byl stejný. Sedm pacientů ze skupiny operovaných nakonec operaci nepodstoupilo.

KOOS nevykazoval po 12 měsících rozdíl mezi skupinami, když byli účastníci s traumatickými trhlinami menisků porovnáváni s účastníky s netraumatickými trhlinami. Tyto výsledky byly podpořeny sekundárními výsledky. U obou skupin účastníků, kteří podstoupili operaci nebo cvičení, došlo ke klinicky relevantnímu zlepšení. Tyto výsledky naznačují, že při různých typech etiologie trhliny menisku není nutné měnit volbu léčby. 

Otázky a myšlenky

Byla provedena analýza citlivosti s cílem vyloučit traumatické trhliny menisku utrpěné během konkrétní události z těch, které vznikly postupně. To bylo provedeno, protože neexistuje shoda ohledně definice traumatické trhliny menisku a trhliny vzniklé při menším úrazu mohou reagovat jinak než trhliny vzniklé při násilném úrazu. To je sice cenné pro ověření robustnosti výsledků primární analýzy, ale na druhé straně to snižuje počet analyzovaných účastníků. To může omezit závěry. 

Vedle analýzy "intention-to-treat" byla provedena analýza per-protokol, aby se zjistilo, zda se objevily rozdíly ve výsledcích, když se vzaly v úvahu účastníci, kteří přešli na operaci nebo se nezúčastnili dostatečného počtu cvičení. V analýze per-protokol byli pacienti randomizovaní ke cvičební terapii vyloučeni, pokud se zúčastnili 17 nebo méně z 24 cvičení (n=15) nebo přešli na operaci (n=16), a pacienti ve skupině s operací byli vyloučeni, pokud nebyli operováni (n=8). Tato per-protokolová analýza neodhalila žádné rozdíly oproti analýze "intention-to-treat". 

Mluv se mnou jako s nerdem

Subškála aktivit denního života dotazníku KOOS nebyla v této studii použita, protože se ukázalo, že u mladé studijní populace není citlivá. Minimální klinicky významný rozdíl (MCID) byl stanoven na 10 bodů pro každou subškálu pro definování relevantního zlepšení v dotazníku KOOS. Důležité je, že tato studie definovala relevantní rozdíly pouze tehdy, když 95% interval spolehlivosti nezahrnoval hodnoty pod MCID. Ačkoli se jedná o dobrý přístup, nesmí se zapomínat, že se stále jedná o explorativní analýzu, což znamená, že statistická síla získaná z původní studie DREAM nebyla platná pro vyvození závěrů pro tuto studii. Výsledky jako takové mohou být vodítkem pro budoucí výzkum, ale měly by být nejprve dále potvrzeny.

Proto se zdálo, že dvě subškály WOMET a subškály KOOS pro sportovní a rekreační aktivity svědčí ve prospěch operace traumatických trhlin menisku, nicméně intervaly spolehlivosti byly široké a nesignifikantní, což může mít jiný výsledek v plně výkonné RCT. Až se podaří získat sílu pro konkrétní testování, mohou se závěry této průzkumné analýzy změnit. Výsledky této studie proto mohou naznačit směr, ale nelze je použít jako nezvratný důkaz, dokud nebudou v budoucnu potvrzeny. Na druhou stranu výsledky této průzkumné analýzy potvrdily výsledky studie STARR, v níž byla artroskopická parciální menisková operace srovnávána s cvičební terapií u dospělých ve věku 18-45 let. 

Výsledky ukazují, že diskuse o tom, zda se rozhodnout pro operaci, může být užitečná. Přesto se v klinické praxi setkávám s tím, že mnoho lidí okamžitě dává přednost operaci. Argumenty ve prospěch pohybové terapie jako primární léčebné metody sice ještě nejsou zcela přesvědčivé, ale výsledky této studie mohou pomoci změnit názor.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Ať už natržení menisku vzniklo v důsledku traumatické události, nebo se vyvíjelo postupně v průběhu času, zlepšení po operaci nebo cvičební terapii jsou podobná. Proto je zbytečné rozlišovat léčbu na základě etiologie menisků. Vyplynulo to z průzkumné analýzy studie DREAM, která již dříve potvrdila, že u mladých jedinců nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledcích léčby kolenního kloubu, ať už byla předepsána operace nebo cvičení. To naznačuje, že operace a cvičební terapie jsou rozumnými léčebnými strategiemi u obou typů trhlin menisku, ale také to, že nástup příznaků by neměl být hlavním faktorem, který z nich se rozhodne. léčbu zvolit.