Úvod

Rakovina prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen. V posledních desetiletích bylo díky pokrokům v léčbě dosaženo významných hodnot přežití, ale vedlejší účinky této léčby jsou časté. U žen, které byly léčeny mastektomií, je častým vedlejším účinkem výskyt adhezivní kapsulitidy nebo zmrzlého ramene. U primárního (tzv. idiopatického) zmrzlého ramene je zlatým standardem léčby cvičení. Mnohem méně je známo o možnostech konzervativní léčby zmrzlého ramene po mastektomii, což je získaná forma adhezivní kapsulitidy. V tomto světle byla tato studie zaměřena na rozšíření našich znalostí o účinnosti cvičení po mastektomii na zmrzlé rameno.

Metody

Do této randomizované kontrolované studie byly zařazeny ženy se zmrzlým ramenem po mastektomii na jedné straně. Všem bylo mezi 40 a 60 lety. Jejich zmrzlé rameno bylo ve druhé (zmrzlé) fázi. Bolest ramene trvala nejméně 3 měsíce a ztuhlost vedla k omezení rozsahu pohybu ramene ve flexi, abdukci a vnitřní a vnější rotaci nejméně o 50 % ve srovnání se zdravým ramenem.

Zařazené ženy absolvovaly cvičení se zmrzlým ramenem po mastektomii. Byli randomizováni buď pro konvenční fyzioterapii, nebo pro experimentální intervenci sestávající z cvičení s Thera-bandem, stabilizačních cvičení lopatek a konvenčního programu. Kontrolní skupina prováděla pouze konvenční fyzioterapeutický program. Autoři popsali tuto konvenční fyzioterapii takto:

Konvenční fyzioterapeutický program:

• Frekvence: 30-40 minut, 5 dní v týdnu po dobu 8 týdnů.
• Součásti:
  • Horké balíčky: Aplikuje se po dobu 5-10 minut.
  • Pasivní mobilizační cvičení:
    • Mobilizace glenohumerálního (GH) kloubu:
      • Zadní klouzání pro zvýšení flexe a vnitřní rotace.
      • Kaudální skluz pro zvýšení abdukce.
      • Přední klouzání pro zvýšení zevní rotace.
    • Mobilizace lopatky a hrudníku: Zlepšení lopatkových pohybů (protrakce/retrakce, elevace/deprese a rotace).
  • Cvičení aktivního rozsahu pohybu (ROM):
    • Kyvadlová cvičení: Předklon s nepostiženou rukou na stole, kývání paží dopředu a dozadu, ze strany na stranu a krouživé pohyby (10 opakování, 5krát denně).
    • Cvičení na stěně: Šplhání po stěně rukama, na vrcholu vydržte 15-30 sekund (10 opakování, 5krát denně).
  • Kapsulární protahovací cvičení: Protažení přední, zadní a dolní části ramenního pouzdra s výdrží 15-30 sekund (5 opakování, 5krát denně).

Intervenční skupina se kromě stejného konvenčního fyzioterapeutického programu účastnila kombinace odstupňovaných cvičení Thera-Band a cvičení na stabilizaci lopatek.

Odstupňovaná cvičení Thera-Band:

• Frekvence: 60 minut, 5 dní v týdnu po dobu 8 týdnů.
• Postup: Začínali se žlutým páskem, pak přešli na červený a nakonec na zelený, když snadno zvládli tři série po 10-15 opakováních po 25 sekundách.
• Cviky: flexe ramene, abdukce, vnitřní rotace, vnější rotace

Cvičení na stabilizaci lopatek:

• Frekvence: 30 minut po 10 opakováních.
• Cvičení:
  • Cvičení lopatkových hodin: Paže položené na stěně, pohyb prstů do polohy na 12, 3, 6 a 9 hodinách pro zlepšení elevace, protrakce, deprese a retrakce lopatky.
  • Cvičení s ručníkem: Ruku položte na ručník na stěně a pohybujte se 12palcovým (30,5 cm) pohybem vpřed a vzad.
  • Stabilizační cvičení s míčem: Ruka na míči opřená o stěnu, udržování míče ve stabilní poloze při působení rušivých vlivů.
  • Cvičení se sekačkou na trávu: Tahání závaží s natažením dolních končetin a rotací trupu.
  • Úder do předního serrata: Provádění alternativních úderů při držení pásku Thera-Band pro odpor.

Cílem těchto cviků na zmrzlé rameno po mastektomii bylo zlepšit rozsah pohybu ramene (ROM), svalovou sílu a celkovou kvalitu života (QoL).

Výsledná opatření:

Výsledné ukazatele byly hodnoceny před a po 8týdenní intervenci a zahrnovaly:

• Fyzická funkce ramene byla měřena pomocí dotazníku DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire).
• Bolest měřená pomocí vizuální analogové škály (VAS),
• Kvalita života se měří pomocí dotazníku Short-Form 36 (SF-36).
• Rozsah pohybu byl hodnocen pomocí digitálního goniometru.
• Svalová síla byla objektivně měřena pomocí ručního dynamometru.

Nebylo specifikováno žádné dělení mezi primárními a sekundárními cílovými ukazateli.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno sedmdesát účastníků. Na počátku byly skupiny srovnatelné.

Analýza ukázala významnou interakci intervence a času (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Jak vliv času (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99), tak intervence (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) byl významný.

Srovnání mezi skupinami ukázalo, že bolest, skóre DASH, rozsah pohybu (ve všech směrech) a kvalita života se významně zlepšily v intervenční skupině.

U obou skupin došlo k výraznému zlepšení všech směrů rozsahu pohybu. Průměrný rozdíl však ukázal výrazně lepší zlepšení u intervenční skupiny ve všech směrech rozsahu pohybu.

Všechny dimenze kvality života měřené pomocí SF-36 se významně zlepšily v obou skupinách, ale i zde průměrný rozdíl mezi skupinami naznačoval, že intervenční skupina se zlepšila ve větší míře.

Otázky a myšlenky

Proč se intervenční skupina zlepšila ve větší míře? Předpokládám, že důvod byl dvojí. Na jedné straně se intervenční skupina účastnila dvojnásobného množství fyzioterapie ve srovnání s kontrolní skupinou. Intervenční skupina absolvovala sezení v délce nejméně 90-100 minut, zatímco kontrolní skupina se účastnila pouze 30-40 minut tréninku. Na druhou stranu konvenční fyzioterapeutický program je pouze pasivní a aktivně-pasivní intervencí, zatímco experimentální intervenční skupina musela provádět i náročná posilovací a stabilizační cvičení. Účinnost posilování u primárně zmrzlého ramene již byla prokázána ve studii Kumara a kol. (2017). Dohromady chápu, že náročnější cvičební program s výrazně delší dobou trvání by přispěl ke zvýšení účinnosti, jak se ukázalo u intervenční skupiny.

Fyzioterapeuti mohou do rehabilitačních programů pro pacienty po mastektomii ramenního kloubu zařadit odstupňované cviky Thera-Band a cviky na stabilizaci lopatky, aby zlepšili funkci ramene a kvalitu života. Ve studii se nevyskytly žádné nežádoucí příhody, a proto lze tato cvičení bezpečně přidat ke konvenčnímu terapeutickému přístupu.

Zjištění lze zobecnit na podobné populace podstupující mastektomii a trpící zmrzlým ramenem, protože použité cviky jsou široce použitelné. Nebyly však uvedeny žádné podrobnosti o stavu léčby rakoviny, takže nemůžeme říci, zda se tyto ženy stále léčily, či nikoli. To omezuje možnost zobecnění.

Mluv se mnou jako s nerdem

Metodika studie, včetně randomizace a komplexního měření výsledků, zajišťuje spolehlivé výsledky. Omezením je však absence zaslepení během léčby a absence dlouhodobého sledování.

Cvičení na lopatkovou stabilitu byla zaměřena na zlepšení nastavení a pohybu lopatek. To bohužel nebylo změřeno. Bylo to tedy proto, že se lopatka lépe pohybovala, nebo se posílily svaly obklopující lopatku?

Důležitým omezením byla absence definovaného primárního výsledku. V registrovaném protokolu autoři uvedli, že primárními cílovými ukazateli jsou rozsah pohybu ramene, fyzické funkce měřené pomocí DASH a kvalita života související se zdravím měřená pomocí SF-36. Ostatní výsledky svalová síla a bolest byly považovány za sekundární výsledky. Aby bylo možné provést různá srovnání, byla použita Bonferroniho korekce, která stanovila nižší p-hodnotu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato randomizovaná studie porovnávala konvenční fyzioterapii s experimentální intervencí, která se skládala z cvičení Thera-band a stabilizačních cvičení lopatek přidaných ke konvenční fyzioterapii. U obou skupin došlo k významnému zlepšení ROM ramene, svalové síly, snížení bolesti a kvality života. Intervenční skupina však prokázala výrazně větší zlepšení ve srovnání s kontrolní skupinou.

Intervenční skupina měla po léčbě nižší skóre VAS a skóre DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand), což svědčí o menší bolesti a lepší funkci ramene.U intervenční skupiny bylo pozorováno významné zvýšení flexe ramene, abdukce, vnitřní a vnější rotace a svalové síly.Všechny aspekty kvality života, včetně fyzického fungování, fungování v roli, tělesné bolesti, celkového zdraví, vitality, sociálního zdraví, emočního zdraví a duševního zdraví, se u intervenční skupiny výrazně zlepšily.

Kombinace posilovacích a stabilizačních cviků Thera-Band výrazně zlepšuje funkci ramene a kvalitu života u pacientů po mastektomii se zmrzlým ramenem, což z ní činí cenný doplněk běžných programů fyzikální terapie.

Odkaz

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinovaný účinek odstupňovaných cviků Thera-Band a lopatkové stabilizace na adhezivní kapsulitidu ramene po mastektomii. Podpůrná péče Rakovina. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.