Úvod

Rozsáhlé neopravitelné trhliny rotátorové manžety, které se označují jako bolesti ramene spojené s rotátorovou manžetou, jsou vyčerpávající a mohou vést k bolesti, omezení rozsahu pohybu, a tím i ke zhoršení kvality života. V literatuře jsou popsány jak fyzioterapeutické, tak chirurgické zákroky, ale určit, kteří pacienti budou mít z fyzioterapie největší prospěch, zůstává problémem. Cílem této studie bylo vyřešit tuto mezeru provedením delfské studie s cílem dosáhnout konsenzu odborníků ohledně prediktorů odpovědi na fyzioterapii u této populace pacientů s masivními trhlinami rotátorové manžety.

Metody

Do této konsenzuální studie Delphi bylo zapojeno více odborníků působících v oblasti fyzioterapie a ortopedické chirurgie. V delfské studii se hledá shoda na určitém tématu nezávislým a anonymním sběrem názorů odborníků. Důkazy, které jsou předkládány, musí projít třemi koly, v nichž lze dosáhnout shody pouze tehdy, je-li dosaženo určitého prahu shody. V této studii byly shromážděny důkazy o neopravitelných masivních trhlinách rotátorové manžety.

Způsobilými účastníky byli fyzioterapeuti s nejméně desetiletou praxí v muskuloskeletální fyzioterapii nebo výzkumu s klinickou kazuistikou a ortopedičtí chirurgové se specializací na chirurgii ramene nebo výzkum v kombinaci s klinickou kazuistikou.

V 1. kole odborníci uvedli nejméně šest faktorů, které podle nich souvisejí s úspěšnou nebo neúspěšnou reakcí na fyzioterapii. Úspěšná odpověď na fyzioterapii byla definována jako:

• Pacient se rozhodne, že již nebude potřebovat operaci a/nebo
• Znovuzískání dostatečného bezbolestného rozsahu pohybu nad hlavou, který jim umožní vykonávat každodenní funkce, které jsou pro ně důležité.

Identifikované prediktory byly vyhodnoceny ve 2. kole a účastníci je hodnotili pomocí Likertovy škály, aby posoudili jejich důležitost pro predikci výsledků fyzioterapie.

Ve 3. kole obdrželi účastníci zpětnou vazbu z 2. kola a byli požádáni, aby ohodnotili modifikovatelnost jednotlivých prediktorů fyzioterapeuty.

Výsledky

Osmdesát osm odborníků dokončilo 1. kolo a 70 účastníků zůstalo ve 3. kole, což představuje 79,54% míru udržení. Původně bylo vygenerováno 344 výroků, z nichž bylo v 1. kole identifikováno 45 prediktorů. Dvaadvacet prediktorů bylo shodně označeno za důležité pro předpověď výsledku fyzioterapie a dvanáct z těchto faktorů bylo považováno za modifikovatelné fyzioterapeuty. Ty lze rozdělit na 4 faktory lékaře a 8 faktorů pacienta.

Podle odborníků by se při předvídání výsledků fyzioterapie u pacientů s masivními neopravitelnými trhlinami rotátorové manžety měly zohlednit následující faktory. Všimněte si, že faktor předpovídající úspěšný výsledek je označen symbolem "+" a faktor předpovídající neúspěšný výsledek je označen symbolem "-".

Modifikovatelné (fyzioterapeutem) faktory pacienta:

• Pozitivní očekávání: +
• Vysoká úroveň motivace k účasti: +
• Mít realistická očekávání: +
• Kineziofobie: -
• Klinický důkaz produkce síly ve zbývajících intaktních částech rotátorové manžety: +
• Dobrý pasivní rozsah pohybu: +
• Schopnost pacienta dosáhnout dobrého rozsahu aktivní flexe ramene vleže na zádech: +
• Včasná intervence pomocí fyzioterapie: +

Modifikovatelné (fyzioterapeutem) faktory lékaře:

• Dostatečné dávkování a kvalita předepsaného cvičení: +
• Schopnost fyzioterapeuta poskytnout kvalitní vysvětlení: +
• Realistické a společné stanovování cílů zaměřené konkrétně na cíle pacienta: +
• Silné terapeutické spojenectví mezi pacientem a fyzioterapeutem: +

Podívejte se na naše kurzy ramenního kloubu, abyste si je osvojili a stali se sami odborným fyzioterapeutem!

Nemodifikovatelné (fyzioterapeutem) faktory pacienta:

• Vysoká míra katastrofizace: -
• Přítomnost rozsáhlé bolesti: -
• Vysoká úroveň vlastní účinnosti: +
• Přítomnost úplné trhliny podlopatkového svalu: -
• Přítomnost deprese nebo úzkosti: -
• Pacient s předchozí pozitivní zkušeností s fyzioterapií: +
• být fyzicky aktivní a mít aktivní koníčky: +
• Vysoká úroveň základní bolesti: -
• Glenohumerální artritida/artropatie: -
• Silné biomechanické přesvědčení, zejména v souvislosti s poškozením šlach: -

Klíčové nemodifikovatelné prediktory:

• Trhlina podlopatkového svalu: Biomechanický faktor, který byl identifikován jako prediktivní pro špatné výsledky.
• Glenohumerální artropatie: Strukturální změny v kloubu, které omezují reakci na fyzioterapii.
• Biomechanické faktory: Dobrý pasivní a aktivní rozsah pohybu (zejména v poloze vleže na zádech) a produkce síly neporušenými částmi rotátorové manžety byly spojeny s lepšími výsledky.

Otázky a myšlenky

U některých faktorů nedošlo ke shodě, zda jsou modifikovatelné či nikoliv, nebo zda jsou důležité či nikoliv. Někdy se chirurgové a fyzioterapeuti neshodli. To platilo pro následující faktory:

• Katastrofizace: chirurgové ji považovali za nemodifikovatelný faktor, ale fyzioterapeuti ji označili za modifikovatelný faktor. Rozdíl může spočívat v tom, že fyzioterapeuti tráví se svými pacienty mnohem více času než chirurgové.
• Sebeúčinnost: chirurgové opět uvedli, že tento faktor nelze změnit, zatímco fyzioterapeuti uvedli, že jsou schopni zlepšit sebeúčinnost lidí.
• Vysoká úroveň základní bolesti: Chirurgové to považovali za důležitý faktor, ale fyzioterapeuti nikoli. Domníváme se, že chirurgové se pravděpodobně setkávají s větším počtem pacientů, kteří dříve vyzkoušeli fyzioterapii s neuspokojivými výsledky nebo kteří fyzioterapii netolerovali kvůli bolesti.
• Silná biomedicínská přesvědčení o poškození šlach: fyzioterapeuti uvedli, že tato přesvědčení jsou důležitá a modifikovatelná, zatímco chirurgové je nepovažují za důležitá a fyzioterapeuti je nemohou modifikovat.

Částečně to může být způsobeno tím, že fyzioterapeuti a ortopedi se setkávají s různými profily pacientů nebo s pacienty v jiných stadiích jejich utrpení z masivních neopravitelných trhlin rotátorové manžety nebo mohou se svými pacienty trávit více času.

Mluv se mnou jako s nerdem

Použitím konsenzuální metodiky Delphi nám tato studie poskytuje rámec pro shromažďování a analýzu názorů odborníků. Je důležité tyto faktory nyní důkladněji prozkoumat v rámci prospektivních studií.

Rozdíly v klinickém a geografickém kontextu mohou ovlivnit pohled odborníků. Tato studie se zaměřila na odborníky ze zemí s vysokými a středními příjmy, protože v zemích s nízkými příjmy se často používají jiné metody léčby. To může znamenat, že závěry zde uvedené nemusí platit v zemích s nižšími příjmy.

Výsledky této studie jsou velmi důležité pro fyzioterapeuty, kteří pracují s pacienty trpícími masivními neopravitelnými trhlinami rotátorové manžety v klinických podmínkách, kde je dostupná jak chirurgická, tak nechirurgická léčba. Zjištění však mohou být méně použitelná v prostředí, kde jsou možnosti chirurgického zákroku omezené nebo kde pacienti mají různá očekávání od zdravotní péče.

Zprávy, které si můžete odnést domů

U pacientů s masivními neopravitelnými trhlinami rotátorové manžety by se fyzioterapeutické vyšetření mělo zaměřit na testování pasivního rozsahu pohybu, testování aktivního rozsahu pohybu v poloze vleže a měření produkce síly zbývajících nepoškozených částí rotátorové manžety. Jedná se o klíčové biomechanické faktory, které mohou pomoci identifikovat pacienty, u nichž je vysoká pravděpodobnost zlepšení stavu pomocí fyzioterapie. Tyto informace můžete využít k optimálnímu dávkování cvičebního programu. Pokud se vám podaří sestavit kvalitní program na míru, můžete mít před sebou pacienta, který bude na vaši léčbu pozitivně reagovat. Pokud se vám podaří dále pracovat na zlepšení kineziofobie, očekávání pacienta, katastrofizace, vlastní účinnosti a motivace a snížit úroveň úzkosti/deprese a snížit biomedicínské přesvědčení o poškození šlach, připravíte si cestu k úspěchu léčby. Jako fyzioterapeut můžete zlepšit výsledky léčby tím, že budete o stavu masivních neopravitelných trhlin rotátorové manžety komunikovat na kvalitní úrovni, vytvoříte silné terapeutické spojenectví, stanovíte realistická očekávání a ve spolupráci s pacientem stanovíte realistické a konkrétní funkční cíle. A nezapomeňte na snížení základní bolesti pomocí určitých technik a motivování pacienta k fyzické aktivitě!

Odkaz

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. What are the predictors of response to physiotherapy in patients with massive irreparable rotator cuff tears? Získání konsensu odborníků pomocí mezinárodní studie e-Delphi. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Zjistěte více

Bolest ramene související s rotátorovou manžetou

Epizoda 050: Nestabilní rameno s Anju Jaggi

Vyvolání bolesti k úlevě od bolesti ramenního kloubu související s rotátorovou manžetou?

Epizoda 023: Komplex ramen (NE)s Filipem Struyfem

Epizoda 059: Posun lopatky a oddělování faktů od fikce u dyskineze lopatky s Filipem Struyfem