Úvod

Manuální terapie je definována jako "pasivní aplikace mechanické síly na vnější část těla s terapeutickým záměrem, často používaná při léčbě bolesti (např. bolesti dolní části zad), rehabilitaci nebo všeobecné wellness a prevenci nemocí". (NIH, 2021). Mezi běžné techniky patří kloubní mobilizace, manipulace a terapie měkkých tkání. Navzdory širokému klinickému využití zůstává význam manuální terapie pro ortopedické stavy diskutován.

Zpočátku byly její terapeutické účinky přisuzovány biomechanickým mechanismům, jako je např. přenastavení kloubů nebo korekce polohových vad. Nicméně, současný výzkum Zpochybňuje tuto perspektivu a naznačuje, že přínosy manuální terapie mohou pramenit spíše z neurofyziologických a kontextových faktorů než ze strukturálních změn. Přestože důkazy podporují účinnost manuální terapie, velikost účinku je obecně nízká až střední a výsledky se u jednotlivých pacientů značně liší.

Vzhledem k této heterogenitě je zásadní určit, kteří pacienti budou mít z manuální terapie největší prospěch. Hlubší pochopení jejích mechanismů by mohlo zlepšit stratifikaci pacientů a personalizaci léčby. Tento článek syntetizuje současné poznatky prostřednictvím systematického, narativního a přehledového přehledu a nabízí komplexní analýzu vědecké literatury o mechanismech manuální terapie.

Metody

Tato studie spojuje systematický přehled (strukturovaná syntéza důkazů), narativní přehled (kritická tematická analýza) a přehled rozsahu (průzkumné mapování důkazů) s cílem vyhodnotit mechanismy manuální terapie, přičemž zjištění jsou umístěna digitálně pro průběžné aktualizace.

Kritéria způsobilosti

Zahrnuty byly studie zkoumající techniky manuální terapie relevantní pro fyzioterapeutickou praxi (např. manipulace, mobilizace, techniky měkkých tkání). Techniky využívající asistenční zařízení byly zahrnuty pouze v případě, že byla vyžadována přímá manipulace terapeuta se zařízením. Invazivní techniky (např. suchá jehla, akupunktura) byly vyloučeny. Mechanistické oblasti zájmu zahrnovaly neurologické, neuroimunitní, biomechanické, neurovaskulární, neurotransmiterové, neuroendokrinní a jiné mechanismy manuální terapie. Způsobilé byly pouze studie in vivo na lidech a zvířatech; studie na mrtvolách byly vyloučeny.

Výběr dat

Bylo provedeno komplexní vyhledávání v lékařských databázích. Nejprve byly prověřeny abstrakty, poté následovalo přezkoumání plných textů. Dva autoři nezávisle na sobě provedli screening a nesrovnalosti vyřešil třetí recenzent. Shoda mezi hodnotiteli byla hodnocena pomocí Cohenova kappa skóre (95% CI).

Extrakce dat

Dva nezávislí autoři extrahovali ze zahrnutých studií následující proměnné: autorství, rok vydání, metodika přehledu, prohledávané databáze, počet analyzovaných studií, zkoumaná(é) mechanistická(é) oblast(i), intervence manuální terapie, srovnávací skupiny, měřené výsledky a klíčové závěry. Rozpory byly vyřešeny prostřednictvím konsenzuální diskuse.

Metodické hodnocení kvality

Metodologická kvalita zahrnutých systematických a přehledových recenzí byla hodnocena pomocí nástroje AMSTAR-2. Riziko zkreslení bylo hodnoceno pomocí nástroje ROBIS. Dva recenzenti nezávisle na sobě provedli obě hodnocení, přičemž nesrovnalosti byly vyřešeny diskusí za účasti třetího recenzenta. Narativní přehledy byly vzhledem ke své interpretační povaze vyňaty z formálního hodnocení kvality nebo zaujatosti.

Analýza a syntéza dat.  

Protože cílem této studie bylo komplexně zmapovat existující důkazy, nikoli kvantifikovat účinky, nebyla provedena žádná statistická analýza. Zjištění byla uspořádána podle předem definovaných mechanistických oblastí (neurologické, neuroimunitní, biomechanické atd.), přičemž mechanismy, které do těchto kategorií nezapadají, byly klasifikovány jako "jiné".

Výsledky

Screeningový proces identifikoval 173 potenciálně vhodných článků po úvodním přezkoumání názvů a abstraktů. Po přezkoumání plných textů splnilo všechna kritéria pro zařazení 62 studií, které byly vybrány k analýze. Zahrnuté studie zkoumaly manuální terapii (mobilizace, manipulace, techniky měkkých tkání a masáže) v různých populacích: symptomatických, asymptomatických a nespecifikovaných lidských účastnících a také na zvířecích modelech. Srovnávací metody zahrnovaly předstírané zákroky, kontrolní skupiny nebo nespecifikované protokoly.

Hodnocení kvality a riziko zkreslení

Z 62 zahrnutých studií prošlo 39 formálním metodologickým hodnocením (zbývající studie byly narativní recenze a nebyly hodnoceny z hlediska kvality a rizika zkreslení).

• AMSTAR-2 hodnocení kvality:
  • Kriticky nízká: 23 studií (59 %)
  • Nízká: 12 studií (31 %)
  • Mírná: 4 studie (10 %)

• ROBIS riziko zkreslení:
  • Vysoké riziko: 14 studií (36 %)
  • Nízké riziko: 25 studií (64 %)

Biomechanické mechanismy

Všech 14 studií zkoumajících biomechanické mechanismy manuální terapie mělo podle kritérií AMSTAR-2 kriticky nízkou kvalitu. Z toho pět studií uvádělo změny polohy kloubů po technikách manuální terapie, ačkoli jedna studie nezjistila souvislost mezi těmito změnami polohy a klinickými výsledky, jako je bolest nebo funkční poruchy. Dva přehledy 1,2 konkrétně zpochybnily platnost zásad biomechanických pohybů kloubů při manuální terapii krční páteře.

Kromě toho pět studií identifikovalo viskoelastické změny v měkkých tkáních v důsledku manuální terapie, zatímco čtyři studie zkoumaly změny související s diskem, včetně změn intradiskálního tlaku. Všechny studie se čtyřmi disky potvrdily souvislost mezi zlepšením difuze disku a pozitivními klinickými výsledky.

Neurovaskulární mechanismy

Dvacet tři studií (kriticky nízké až střední kvality) zkoumalo neurovaskulární reakce na manuální terapii. Většina důkazů (12 studií) prokázala sympatexcitaci po léčbě. Jeden klíčový přehled zdůraznil, že směr autonomní odpovědi závisel na intenzitě zásahu - škodlivé techniky vyvolávaly sympatexcitaci, zatímco neškodlivé techniky způsobovaly sympatexhibici.

Fyziologické markery vykazovaly smíšené výsledky:

• Zvýšená kožní vodivost (indikující aktivaci sympatiku) byla zaznamenána ve 12 studiích.
• V jedné studii bederní páteře byla pozorována snížená vodivost kůže
• Pro srdeční frekvenci, variabilitu srdeční frekvence ani krevní tlak nebyly zjištěny žádné konzistentní vzorce.

Neurologické mechanismy

Dvacet tři studií (kriticky nízké až střední kvality) zkoumalo neurologické účinky manuální terapie. Dvanáct z 20 studií prokázalo, že manuální terapie zvýšila práh lokální bolesti (vyžadující větší sílu k vyvolání bolesti) ve srovnání s kontrolami, bez významného rozdílu mezi manipulačními a mobilizačními technikami. Dva přehledy zjistily, že manuální terapie odpovídá aktivní fyzioterapii, pokud jde o práh bolesti.

Pozoruhodné je, že jedna studie prokázala zlepšení podmíněné modulace bolesti a snížení časové sumace. Další nálezy zahrnovaly změny EEG, modifikace nervového vedení a změny mozkového krevního toku (7 studií).

Neurotransmiterové/neuropeptidové mechanismy

Šestnáct studií (kriticky nízké až střední kvality) zkoumalo neurochemické reakce na manuální terapii. Klíčová zjištění zahrnovala:

• Oxytocin (hormon spojený se snížením stresu): Čtyři přehledy uvádějí zvýšené hladiny po léčbě, ačkoli jeden zjistil opačné účinky v závislosti na technice (zvýšení po mobilizaci měkkých tkání vs. snížení po manipulaci).
• Substance P ( neuropeptid spojený s bolestí):
  • Tři z pěti recenzí ukázaly elevaci po manipulaci
  • Jedna studie prokázala snížení po mobilizaci
  • Jedno přezkoumání nezjistilo žádné významné změny
• β-endorfin: Zatímco manuální terapie obecně zvýšila hladiny, tyto účinky byly ve srovnání s falešnými intervencemi nekonzistentní.

Neuroimunitní mechanismy

Dvanáct přehledů (kriticky nízké až střední kvality) ukázalo, že manuální terapie může modulovat imunitní funkce, zejména u symptomatických pacientů. Nejkonzistentnějším zjištěním bylo snížení prozánětlivých cytokinů (např. TNF-α) se zvýšením protizánětlivých markerů (např. IL-10), i když výsledky se lišily. U symptomatických populací byly účinky vyšší než u kontrolních skupin bez léčby. Mezi další modulované markery patřily leukocyty, přirozené zabíječské buňky a imunoglobuliny (IgA/G/M).

Neuroendokrinní mechanismy

Dvanáct kriticky nekvalitních až nekvalitních studií zkoumalo neuroendokrinní reakce na manuální terapii, především měřením hladiny kortizolu. Většina studií zjistila minimální rozdíly mezi skupinami s manuální terapií, kontrolními a falešnými skupinami. Dva přehledy však uváděly větší velikost účinku manuální terapie a jedna studie pozorovala déle trvající účinky ve srovnání s kontrolami.

Neuromuskulární mechanismy

Deset studií (kriticky nízké až nízké kvality) zkoumalo neuromuskulární reakce na manuální terapii. Klíčová zjištění zahrnovala:

• Aktivita svalového vřeténka: V jedné studii byly zaznamenány změny aferentního výboje (senzorické signály z receptorů pro svalový strečink) po manipulaci/mobilizaci, přičemž účinky se lišily podle segmentu páteře a rychlosti tahu.
• Funkční změny: Pozorování po léčbě zahrnovala:
  • Zvýšená maximální dobrovolná kontrakce
  • Snížená klidová aktivita EMG
  • Snížená svalová ko-kontrakce

Další mechanismy

Šest kriticky nekvalitních studií zkoumalo další účinky manuální terapie. Tři pacienti prokázali zlepšení v oblasti kardiopulmonální (zvýšení vitální kapacity, forsírovaného výdechového objemu a saturace O2), zatímco ostatní zaznamenali změny v genové expresi, střevní funkci a mitochondriální aktivitě spolu se změnami v profilech enzymů/proteinů/aminokyselin.

Otázky a myšlenky

Tento komplexní přehled zpochybňuje tradiční biomechanické paradigma manuální terapie a místo toho navrhuje, že její terapeutické účinky lze lépe vysvětlit neurofyziologickými mechanismy - včetně neurologických, neurovaskulárních a neuroimunitních drah. Některé studie sice prokázaly mechanické účinky (například změnu polohy kloubů nebo vlastností plotének), ale tyto poznatky pocházely především z kriticky nekvalitních výzkumů. Více konzistentních, i když stále předběžných důkazů ukazuje na mechanismy, jako je modulace prahu bolesti, změny autonomního nervového systému a regulace zánětlivých markerů.

Interpretace těchto zjištění musí být omezena významnými metodologickými omezeními. Většina zahrnutých studií, zejména těch, které zkoumaly biomechanické účinky, byla hodnocena jako kriticky nízká nebo nízká kvalita. Kromě toho je vzhledem ke složitosti manuální terapie, kde se neurofyziologické účinky prolínají s kontextovými faktory, jako jsou placebo reakce a terapeutické spojenectví, mimořádně obtížné izolovat konkrétní mechanismy. Dokonce i studie využívající falešné kontroly se snažily tyto vzájemně související složky rozdělit. Snad nejkritičtější je, že ačkoli tento přehled mapuje potenciální mechanismy manuální terapie, nemůže objasnit jejich klinický význam ani určit, které techniky jsou nejúčinnější pro konkrétní podskupiny pacientů.

Jedna slibná nit se týká pacientů s centrální senzitizací. Několik studií zaznamenalo schopnost manuální terapie snižovat časovou sumaci a zvyšovat podmíněnou modulaci bolesti - účinky potenciálně zprostředkované sestupnými inhibičními drahami bolesti, jak je podrobně popsáno v této studii. studie. To naznačuje, že manuální terapie by mohla mít pro tuto populaci pacientů zvláštní hodnotu, ačkoli přísné systémy fenotypizace je třeba ještě vyvinout.

Tato zjištění zdůrazňují potřebu: (1) kvalitnější mechanistické studie, které zohledňují multimodální vlivy, a (2) klinické studie spojující mechanistická opatření se stratifikací pacientů. Následující oddíl "Talk Nerdy to Me" se bude hlouběji zabývat metodologickými problémy, které tuto oblast výzkumu ohrožují.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tento živý systematický a přehledový přehled nabízí vyčerpávající zkoumání mechanismů manuální terapie, avšak vysoká heterogenita mezi zahrnutými studiemi - v kombinaci s jejich obecně nízkou metodologickou kvalitou (od kriticky nízké po střední) - činí vyvozování definitivních závěrů náročným. Tato skutečnost nás nutí čelit základním otázkám, jak by měl být výzkum manuální terapie prováděn.

Jak bylo zdůrazněno v nedávném redakčním článku, nové pozorovací důkazy naznačují, že přední a zadní mobilizace mohou přinášet zvýšený dlouhodobý prospěch, pokud jsou aplikovány u pacientů, kteří vykazují příznivé počáteční reakce na léčbu. Ačkoli klinické studie prokazují slibné výsledky - včetně přibližně 30% snížení bolesti po intervencích manuální terapie -, potýkají se tyto studie s významnými metodologickými omezeními. Zásadní je, že nemohou dostatečně izolovat specifické terapeutické účinky manuální terapie od potenciálně matoucích proměnných, jako jsou kontextové faktory léčby a placebo reakce, které neodmyslitelně doprovázejí praktické intervence.

Autoři editorialu navrhují, že tato klinická zlepšení mohou odrážet individuální rozdíly v endogenní schopnosti modulace bolesti identifikovatelné během vstupního vyšetření. Pro ověření této hypotézy by byl nezbytný design studie souběžné platnosti - takový, který by kombinoval klinické hodnocení s laboratorním hodnocením adaptačního chování na bolest. Chladový tlakový test nabízí pro tento účel validovaný experimentální přístup, který kvantifikuje, zda se u subjektů vyvíjí snížená citlivost (adaptivní odpověď) nebo zvýšená citlivost (neadaptivní odpověď) na trvalé noxní podněty. Silná korelace mezi adaptivními reakcemi a 30% prahem zlepšení po mobilizaci zadní a přední části těla by poskytla první důkaz pro klinicky praktický ukazatel adaptability na bolest.

Pokud by se tato korelace mezi adaptabilitou na bolest a klinickým zlepšením potvrdila, vyžadovalo by to prokázání příčinné souvislosti analýzu respondentů prostřednictvím kontrolovaných studií. Ačkoli randomizované kontrolované studie (RCT) představují zlatý standard, autoři editorialu upozorňují na jejich přirozené omezení při porovnávání charakteristik účastníků v jednotlivých ramenech studie. Jako alternativní řešení navrhují křížový design (obrázek 1), kde účastníci slouží jako vlastní kontroly v rámci po sobě jdoucích léčebných fází oddělených obdobími vymývání. V tomto modelu by byly subjekty randomizovány tak, aby nejprve dostávaly buď manuální terapii, nebo aktivní komparátor (např. cvičení), po kterém by následovalo období výplachu před přechodem na alternativní intervenci.

Tento přístup však představuje praktickou výzvu u muskuloskeletálních stavů, jako je bolest dolní části zad, kde kolísání symptomů a přirozená historie komplikují stanovení adekvátního postupu vymývání. Toto základní omezení zdůrazňuje potřebu inovativních návrhů studií, které mohou izolovat účinky specifické pro léčbu a zároveň zohlednit dynamickou povahu ortopedických stavů.

Závěrečné zprávy

Mechanistická složitost: Tento přehled poskytuje dosud nejkomplexnější syntézu mechanismů manuální terapie a odhaluje vzájemně provázané neurofyziologické, biomechanické a imunitní reakce. Převaha studií nízké kvality a složitost těchto zásahů však omezuje definitivní závěry.

Mezera v klinickém překladu: Přestože identifikované mechanismy manuální terapie (např. modulace bolesti, autonomní změny) jsou slibné, jejich klinický význam zůstává nejasný kvůli individuální variabilitě a kontextovým faktorům.

Optimalizace praxe: Lékaři by měli používat strategie test-retest - hodnocení okamžitých změn bolesti/funkce - k identifikaci pravděpodobných respondentů během počáteční léčby.

Metodologické výzvy: Konvenční studie (např. RCT) mají problém izolovat specifické účinky manuální terapie od placeba a kontextových složek. Je zapotřebí inovativních přístupů, jako jsou analýzy podskupin zaměřené na mechanismus.

Klinické zdroje:

• Zvládněte 150+ technik manuální terapie: Aplikace Physiotutors Manual Therapy
• Prohlubte si teoretické znalosti: Manuální terapie Podcast

Odkaz

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mechanismy manuální terapie: Živý přehled systematických, narativních a přehledů rozsahu. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.