Úvod

Cervikogenní bolest hlavy je dobře známá sekundární bolest hlavy pocházející z dysfunkce krční páteře. Vzhledem k muskuloskeletálním dysfunkcím, které jsou základem patologie, se předepisuje fyzioterapie, cvičení a manuální terapie ke zlepšení síly, vytrvalosti a pohyblivosti, které přispívají ke vzniku bolestí hlavy. Cvičení i manuální terapie byly dříve shledány účinnými při léčbě cervikogenní bolesti hlavy. Cvičení je obecně považováno za přínosné pro trvalejší výsledky v dlouhodobém horizontu, zatímco manuální terapie je považována za užitečnou především pro krátkodobé snížení bolesti. Dlouhodobé přínosy manuální terapie jsou však z literatury nejasné, přesto mnoho lidí dává přednost manuálnímu přístupu k léčbě. Mulliganovou manuální terapií se rozumí forma manuální terapie, při níž se na klouby krční páteře působí bezbolestnými trvalými mobilizačními silami. Ačkoli všechny jmenované možnosti prokázaly příznivé účinky při léčbě cervikogenní bolesti hlavy, nikdo dosud neprovedl srovnání těchto různých možností léčby. Dokud se neobjevila tato studie!

Metody

Tato studie byla koncipována jako randomizovaná kontrolovaná studie se třemi paralelními skupinami. Do studie mohli být zařazeni jedinci ve věku 18 až 60 let, u nichž byly diagnostikovány cervikogenní bolesti hlavy na základě kritérií Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3). To zahrnovalo následující:

Dalšími kritérii pro zařazení do studie byly:

• Intenzita bolesti hlavy > 6/10 na vizuální analogové stupnici při zařazení do studie
• Bolesti hlavy v anamnéze déle než 1 rok s průměrnou frekvencí alespoň 1 bolest hlavy týdně.
• Hypomobilita horní krční páteře (C0-C3) při manuálním vyšetření
• Reprodukce bolesti hlavy při palpaci horní krční páteře (C0-C3)

Kritéria pro vyloučení byla následující: Anamnéza nestability krční páteře, krční arteriální insuficience, závratí, revmatoidní artritidy, zlomenin krční páteře, těhotenství, kognitivních poruch nebo jiných kontraindikací manuální terapie.

Zařazení účastníci byli náhodně zařazeni do jedné ze tří skupin:

1. Mulliganovy manuální terapie (MMT) a cvičení,
2. předstíraný MMT a cvičení,
3. Samotné cvičení.

Cvičení

Cvičení byla stejná pro všechny tři skupiny. Cvičení trvala přibližně 20 minut a zahrnovala:

• Cvičení na zatížení krční flexe popsané v práci O'Learyho a kol. (2007). Studie O'Learyho stručně řečeno srovnávala specifičtější cvičení kraniocervikální flexe se stabilizátorem pro zpětnou vazbu tlaku (CCFEx) s obecnějším cvičením řízeného zvedání hlavy s neutrální horní krční páteří v poloze na zádech (CFEx). Viz obrázek níže. CCFEx postupoval pomocí postupujících úrovní tlaku na stabilizátor, zatímco CFEx postupoval pomocí polohy a dodatečného zatížení čela po 0,5 kg. Zjistili, že obě cvičení dosáhla podobných výsledků, pokud jde o izometrický výkon kraniocervikálních flexorů. Předpokládám, že současný článek, který přezkoumáváme, používal zatěžovací cvičení CFEx s použitím závaží.
• Lopatkové retrakce v předklonu
• Pasivní samoprotahovací cvičení
• Cvičení aktivní pohyblivosti krku

MMT plus cvičení

Skupina MMT plus cvičení se účastnila stejného 20minutového cvičebního programu a absolvovala 10 minut pragmaticky vybraných technik MMT. Byly vyzkoušeny čtyři různé techniky, aby se zjistilo, která z nich okamžitě snižuje intenzitu bolesti hlavy:

1. Trvalá přirozená apofyzární klouzání (SNAG) zaměřená na horní krční páteř: Posteroanteriorní mobilizace C2, trvající 10 až 30 s s maximálně 6 opakováními.
2. Reverzní bolesti hlavy SNAG: předozadní mobilizace C2, trvající 10 až 30 s, maximálně 6 opakování.
3. Modifikované SNAGy při bolestech hlavy: posteroanteriorní mobilizace C3, trvající 10 až 30 minut.
4. Horní krční trakce: s účastníkem v poloze na zádech. Terapeut pronacuje předloktí proti týlu subjektu a zároveň fixuje bradu subjektu. Výsledná tažná síla se udržuje po dobu 10-30 s při maximálně 10 opakováních.

Pokud některá z výše uvedených technik úspěšně snížila intenzitu bolesti hlavy, byla použita jako léčba. Stejná technika MMT byla použita i při následných ošetřeních v případě, že subjekt trpěl bolestí hlavy. Pokud účastník v době léčby již neměl bolesti hlavy, byla ke zlepšení omezené rotace krční páteře použita rotační pomůcka SNAG C1-C2.

Předstíraný MMT plus cvičení

Kromě provádění stejných cviků po dobu 20 minut napodobovala falešná intervence MMT bez použití manuální síly pomocí techniky SNAG při bolesti hlavy, kdy se polohy držely 10 až 30 s a bylo použito 6 opakování. Falešná MMT trvala rovněž 10 minut.

Každý účastník absolvoval šest léčebných sezení během čtyř týdnů, po nichž následoval domácí cvičební program. První dva týdny probíhala dvě sezení týdně a poslední dva týdny jedno sezení týdně. Každé ošetření trvalo maximálně 30 minut.

Primární výsledek byl měřen četností bolestí hlavy (dny/měsíc). Sekundární výsledky zahrnovaly:

• Intenzita bolesti hlavy od 0 do 10 zaznamenaná v deníku bolesti hlavy
• Délka trvání bolestí hlavy měřená v hodinách týdně a zaznamenávaná prostřednictvím deníku bolestí hlavy.
• Užívání léků na bolest hlavy zaznamenané v deníku bolesti hlavy
• Postižení bolestí hlavy bylo měřeno pomocí indexu denních aktivit, který se pohybuje v rozmezí 0-45, přičemž vyšší skóre znamená větší postižení.
• Rozsah rotace horní krční páteře (ROM) měřený pomocí testu rotace ve flexi.
• Prahy tlakové bolesti,
• Spokojenost pacientů od 0 do 100 na číselné stupnici hodnocení

Nejmenší hodnotné rozdíly byly 1 bod u intenzity bolesti hlavy, 7 hodin týdně u trvání bolesti hlavy, 2,5 tablety týdně u užívání léků proti bolesti hlavy, 4,5 bodu u postižení bolesti hlavy, 40 % u spokojenosti pacienta a 5 stupňů u rotace horní krční páteře ROM. U prahů tlakové bolesti nebyl definován žádný nejmenší hodnotný rozdíl.

Následná hodnocení byla provedena po 4, 13 a 26 týdnech.

Výsledky

Celkem bylo přijato 99 účastníků, kteří byli náhodně zařazeni do jedné ze tří skupin. Skupiny byly na počátku vyrovnané. Základní frekvence bolestí hlavy byla 6 dní v měsíci. Autoři proto stanovili hranici pro nejmenší hodnotný účinek pomocí požadavku na 50% snížení frekvence bolestí hlavy na 3 dny v měsíci.

Primárním výsledkem bylo snížení frekvence bolestí hlavy na 3 dny v týdnu ve skupině MMT plus cvičení ve srovnání s 5 dny v týdnu ve skupině falešné MMT plus cvičení a ve skupině samotného cvičení po 4 týdnech. Ve skupině MMT plus cvičení se tato frekvence dále snížila na 2 dny v týdnu a 1 den v týdnu ve 13. a 26. týdnu. U ostatních dvou skupin zůstala frekvence bolestí hlavy ve 13. týdnu nezměněna a ve 26. týdnu se snížila na 4 dny týdně.

To vedlo k rozdílu mezi skupinami v primárním výsledku četnosti bolestí hlavy z -3 po čtyřech týdnech na -3 po 13 týdnech a -4 po 26 týdnech. Horní hranice intervalů spolehlivosti ukázala, že ve 13. a 26. týdnu byla překročena nejmenší hranice hodnotného účinku. Ve 4 týdnech byl tedy účinek nejistý, zatímco ve 13. a 26. týdnu bylo dosaženo statisticky významného a klinicky relevantního rozdílu.

Většina sekundárních výsledků sledovala v průběhu týdnů průběh primárního výsledku.

Intenzita bolesti hlavy se po 4 týdnech blížila nulovému účinku, pokud se podíváme na 95% interval spolehlivosti, protože tento interval zahrnoval hodnotu nejmenšího hodnotného účinku. Ve 13. a 26. týdnu byl zaznamenán významný a klinicky relevantní účinek.

Při pohledu na intervaly spolehlivosti nebylo ve všech časových bodech zaznamenáno žádné zlepšení délky trvání bolesti hlavy. To se týkalo i užívání léků.

Postižení bolestí hlavy se zlepšilo na nejistou úroveň ve 4 týdnech, ale na klinicky relevantní rozdíl nad nejmenšími hodnotnými prahy ve 13. a 26. týdnu.

Výsledky spokojenosti nenaznačovaly žádný účinek po 4 týdnech, protože interval spolehlivosti nebyl významný. Ve 13. a 26. týdnu byla spokojenost klinicky významná a relevantní ve skupině MMT plus cvičení.

Ve skupině MMT plus cvičení došlo ve všech časových bodech ke statisticky významnému a klinicky relevantnímu zlepšení ROM při rotaci horní krční páteře. Tlakové prahy bolesti vykazovaly největší trvalý účinek u tibialis anterior. U zygapofyzárních kloubů a subokcipitální oblasti byly účinky malé po 4 týdnech a po 26 týdnech se zvýšily na mírné zlepšení.

Otázky a myšlenky

Manuální terapii se často vyčítá, že je nespecifická a pasivní. Tato studie dokazuje, že ke klinicky relevantním výsledkům není třeba 30 minut pasivní léčby. Samotné cvičení v této studii také snížilo frekvenci bolestí hlavy, ale ne na klinicky relevantní úroveň, protože nebylo dosaženo 50% snížení frekvence bolestí hlavy (místo toho bylo pozorováno snížení z 6 dnů v týdnu na 4). To bylo na rozdíl od cvičení v kombinaci s manuální terapií cervikogenních bolestí hlavy, kde bylo zjištěno více než 80% snížení frekvence bolestí hlavy (z 6 dnů v týdnu na 1). Tato studie proto ukazuje, že kombinace manuální terapie cervikogenních bolestí hlavy s cvičením přináší nejlepší zlepšení.

Současná studie rovněž prokázala, že tyto příznivé účinky cvičení v kombinaci s manuální terapií cervikogenní bolesti hlavy nejsou způsobeny placebo efektem, protože skupina s falešnou manuální terapií a cvičením dosáhla stejného zlepšení jako skupina se samotným cvičením a skupina se skutečnou manuální terapií a cvičením předčila obě skupiny v primárním výsledku.

V této studii byla použita pouze jedna technika, která okamžitě snížila intenzitu bolesti hlavy. Namísto "poskytování" všech druhů pasivních technik po celou dobu léčebného sezení se v současné studii používala pouze 1 technika po dobu 6 až 10 opakování v délce 10-30 sekund v závislosti na použité technice. Cílem bylo najít jednu techniku, která okamžitě sníží intenzitu bolesti hlavy; v opačném případě byla zvolena jiná technika. Tímto jednoduchým přístupem můžete dosáhnout velkého rozdílu během velmi krátké doby léčby. Zbývajících 20 minut léčebného sezení bylo věnováno cvičení. Tímto způsobem získáte to nejlepší z obou světů a maximalizujete účinek léčby.

Kromě významného zlepšení primárního výsledku, kterým byla četnost bolestí hlavy, se u sekundárního výsledku, kterým byla spokojenost pacientů, projevil velký rozdíl ve výsledcích spokojenosti v jednotlivých skupinách. Ačkoli jako hranice pro definování nejmenšího hodnotného účinku byl stanoven 40% rozdíl ve spokojenosti, tato studie ukázala uspokojivé výsledky manuální terapie plus cvičení, protože ve 13. týdnu byl rozdíl ve srovnání s ostatními skupinami vyšší o více než 50 bodů ve 13. a 26. týdnu. (viz také tabulka 5).

Pacienti jsou při manuální terapii cervikogenních bolestí hlavy v kombinaci s cvičením velmi spokojeni a již po 4 týdnech léčby u nich dochází ke klinicky relevantnímu velkému snížení frekvence bolestí hlavy ve 13. a 26. týdnu. Proč byste tedy neměli používat manuální terapii?

Mluv se mnou jako s nerdem

Manuální terapie je často kritizována. V komentářích se často poukazuje na placebo efekt a efekt očekávání. Jednou z překážek, kterou je třeba při zkouškách řešit, je oslepení účastníků. Pokud účastník není zaslepen a dostane léčbu, může si myslet, že tato léčba bude úspěšná. V této studii autoři vytvořili skupinu s falešnou manuální terapií, aby posoudili možné placebo účinky. Hodnocení úspěšnosti zaslepení ukázalo, že zaslepení bylo v této studii úspěšné, protože 21 a 20 z 33 pacientů ve skupině s manuální terapií a ve skupině s falešnou manuální terapií si myslelo, že manuální terapii nedostávají. Tímto způsobem víme, že účinky nejsou způsobeny placebem.

Velkou roli ve výsledcích léčby mohou hrát také očekávání účastníků. Pokud však očekáváte, že manuální terapie přinese dobré výsledky, a myslíte si, že jste manuální terapii nedostali, a přesto jste měli velmi dobré výsledky, myslím, že možná očekávání pacienta na počátku měla na výsledky malý nebo žádný vliv.

Měli bychom však vzít v úvahu vysokou výchozí intenzitu bolesti. Intenzita bolesti hlavy alespoň 6 z 10 je vysoká a ne vždy se s ní setkáte v první linii nebo v sekundární péči. Obecně lze říci, že intenzita bolesti u cervikogenní bolesti hlavy je mírná, což znamená 4-7 bodů z 10. Tato studie tedy potenciálně zahrnovala účastníky se závažnějšími cervikogenními bolestmi hlavy. Vzhledem k tomu, že podmínkou pro zařazení do studie byla bolest hlavy trvající déle než 1 rok s tak vysokou intenzitou bolesti, můžeme předpokládat, že tato studie zahrnovala osoby se závažnějšími charakteristikami, než s jakými se potenciálně setkáte v klinické praxi. To znamená, že tito účastníci mohli vzhledem ke své vysoké výchozí intenzitě bolesti během období studie také regredovat k průměru.

Závěrečné zprávy

Šest sezení manuální terapie cervikogenních bolestí hlavy v průběhu čtyř týdnů v kombinaci s cvičením je účinnějších při snižování frekvence bolestí hlavy než předstíraná manuální terapie plus cvičení a samotné cvičení po 13 a 26 týdnech. Předstíraná manuální terapie a cvičení ani samotné cvičení nedosáhly významných ani relevantních výsledků. Účinná kombinace cvičení a manuální terapie cervikogenní bolesti hlavy zahrnovala 10 minut manuální terapie s použitím pouze 1 mobilizační techniky a 20 minut cvičení.

Odkaz

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulliganova manuální terapie přidaná ke cvičení zlepšuje frekvenci, intenzitu a postižení bolesti hlavy více než samotné cvičení u osob s cervikogenní bolestí hlavy: randomizovaná studie. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.