Úvod

Bolest hlavy je stížnost, která může mít velký dopad na každodenní život a aktivity. V mnoha případech se jedná o muskuloskeletální komponenty horní krční páteře, jejichž dysfunkce mohou vést ke vzniku cervikogenní bolesti hlavy. Bolest je obvykle ipsilaterální a může vyzařovat z okcipitální do frontální oblasti. Rozsah pohybu krční páteře je většinou snížen a pohyb krku může kopírovat nebo vyvolávat pacientovy příznaky. Nedávné pokyny, jako například Bolest šíje: Revize pokynů pro klinickou praxi z roku 2017 od Blanpieda a kol. doporučuje manuální terapii a cvičení u pacientů se subakutní bolestí šíje s bolestí hlavy, ale tato definice je příliš široká. Co přesně manuální terapie zahrnuje, zůstává prozatím nejasné. V systematickém přehledu Roenz et al. (2018) bylo zjištěno, že manipulace byla upřednostňována před mobilizací při bolestech dolní části zad a krku, pokud byl ve studii použit preskriptivní přístup, ale tyto rozdíly neexistovaly, pokud byl uplatněn pragmatický přístup k léčbě. Cílem pragmatické studie je co nejvíce kopírovat reálné klinické prostředí. Vzhledem k tomu, že dosud nebyla publikována žádná pragmatická studie zkoumající účinnost manipulace oproti mobilizaci u populace s cervikogenní bolestí hlavy, byla provedena tato studie.

Metody

Tato randomizovaná kontrolovaná studie prověřila pacienty ve věku od 18 do 65 let, kteří si primárně stěžovali na bolest hlavy. Po vyloučení červených příznaků, úrazu, stenózy krční páteře, postižení nervového systému nebo komprese nervových kořenů byla diagnóza cervikogenní bolesti hlavy stanovena, pokud pacienti vykazovali jednostrannou bolest hlavy spojenou s bolestí krku, která se zhoršovala při polohách nebo pohybech na krku, spolu s citlivostí při manuální palpaci horní krční páteře. Kromě toho museli pacienti uvést, že v posledním měsíci měli alespoň dvě bolesti hlavy, skóre NDI (Neck Disability Index) nejméně 20 % a intenzitu bolesti nejméně 2/10 na numerické škále hodnocení bolesti (NPRS).

Primárním hodnoceným výsledkem byl index postižení šíje na začátku, při druhé návštěvě (přibližně během 2 dnů), při propuštění a při jednoměsíčním sledování.

Účastníci byli randomizováni k mobilizaci nebo manipulaci zaměřené na horní krční páteř. Obě skupiny obdržely další domácí cvičební program sestávající ze 4 cviků.

Subjekty byly v poloze vleže na zádech a terapeut hodnotil působením centrální síly zezadu dopředu na spinózní výběžek pacienta na úrovni C2 a C3 a poté jednostrannou silou zezadu dopředu na kloubní pilíř nebo tělo lamely C2 a C3 a na laterální hmotu C1 se záměrem reprodukovat srovnatelný znak pacienta. Jakmile terapeut určil konkrétní úroveň a místo, byl tento segment mobilizován na této úrovni po dobu 30 sekund. Tato mobilizace byla dvakrát opakována pomocí plynulých/rytmických oscilací. Ve skupině s manipulací byl proveden stejný postup pro určení segmentu, ale místo mobilizace terapeut provedl buď manipulaci s lokalizovanou rotací krční páteře, nebo podélnou manipulaci hlavic C1 a C2. Vzhledem k tomu, že RCT byla pragmatickou studií, mohl ošetřující lékař zvolit manipulační techniku (manipulační skupinu), která se zdála být nejvhodnější pro konkrétního pacienta vzhledem k jeho klinickému obrazu.

Výsledky

Čtyřicet pět pacientů s cervikogenní bolestí hlavy (průměrný věk 47,8 ± SD 16,9 let) bylo náhodně rozděleno na manipulaci nebo mobilizaci. Na počátku byly obě skupiny srovnatelné. Výsledky ukázaly, že obě skupiny se zlepšily a že mezi nimi nebyl v průběhu času žádný významný rozdíl. Zlepšení v obou skupinách přesáhlo minimální detekovatelnou změnu 5,5 bodu na NDI, což je hranice pro osoby s cervikogenní bolestí hlavy. Zdá se tedy, že při pragmatické volbě technik nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti manipulace a mobilizace.

Otázky a myšlenky

Kromě mobilizace nebo manipulace absolvovali účastníci obou skupin také další domácí cvičební program. Autoři popsali, že dodržování programu bylo monitorováno. Bohužel nebyly poskytnuty žádné údaje o dodržování tohoto programu. Ačkoli primárním cílem této studie bylo porovnat účinnost manipulace oproti mobilizaci, mohlo být zajímavé zjistit, zda existují rozdíly mezi pacienty, kteří dodržují domácí cvičební program, a těmi, kteří jej nedodržují. Možná byly účinky vyšší ve skupinách s větším počtem adherentů a možná měl cvičební program významný vliv na snížení NDI.

Byla zkoumána účinnost manipulace oproti mobilizaci, ale nebyla zahrnuta žádná skutečná kontrolní skupina. Proto není jasné, zda jsou výsledky založeny pouze na postupech studie a zda rozdíly v postižení mohly být způsobeny placebem nebo přirozenou historií.

Mluv se mnou jako s nerdem

K dobrým stránkám studie patří, že byla registrovaná a výpočet velikosti vzorku byl proveden a priori. Ošetřující terapeuti byli vyškoleni k provádění studijních postupů a k zajištění toho, aby všechna řízení byla prováděna standardizovaným způsobem. Rozdělení účastníků do skupin bylo utajeno a terapeut byl zaslepen ohledně výsledků základního vyšetření, protože základní měření prováděl jiný vyšetřující.

Studie se odvolávala na pokyny pro klinickou praxi Blanpied et al., aby odůvodnila použití technik manuální terapie. Tento pokyn však také doporučuje používat cvičení C1-C2 pro vlastní potřebu, která nebyla zahrnuta do domácího cvičebního programu. V klinické praxi by však mohlo být zajímavé poskytnout pacientům kromě pasivních technik manuální terapie, které byly použity v této studii, také techniku sebeovládání.

Pro výpočet velikosti vzorku byla použita velikost účinku 0,2, což se zdá být málo. Je to však pravděpodobné, protože lze očekávat, že žádná z těchto léčebných metod nebude ve velké míře lepší než druhá. Požadovaný vzorek v každé skupině byl 24 subjektů, avšak pouze mobilizační skupina splnila požadavek. Manipulační skupina se skládala pouze z 21 subjektů, ale vzhledem k tomu, že studie nezjistila žádná významná zjištění, je nepravděpodobné, že by další 3 subjekty měly významný vliv.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Nebyly zjištěny žádné rozdíly v účinnosti manipulace oproti mobilizaci. Obě techniky lze proto v klinické praxi použít k léčbě pacientů s cervikogenní bolestí hlavy. Jak manipulace, tak mobilizace byly účinné při snižování postižení měřeného pomocí indexu postižení šíje, ale protože ve studii nebyla použita žádná skutečná kontrolní skupina, nejsme si jisti, zda lze pozorované účinky připsat pouze použitým technikám manuální terapie. To by mělo být dále zkoumáno, aby se vyloučilo, že účinky byly ovlivněny placebem a/nebo přirozeným průběhem onemocnění.

Odkaz

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatické použití manipulace versus mobilizace horních segmentů krční páteře a cvičení při léčbě cervikogenní bolesti hlavy: randomizovaná klinická studie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.