Úvod

Bolest zad u mladých lidí, kteří sportují, by vás měla vést k tomu, abyste se na to podívali důkladněji, a ne jen předpokládali, že jde „jen“ o dočasné růstové bolesti – u dospívajících sportovců totiž hrozí i závažná strukturální poranění. Bylo pozorováno, že dospívající sportovci s bolestí v dolní části zad mají vyšší pravděpodobnost strukturálních poranění, jako je spondylolýza. Spondylolýza je stresová reakce nebo fraktura pars interarticularis bederních obratlů. Jde o typ specifické bolesti dolní části zad, která se běžně vyskytuje u mladých aktivních dospívajících zapojených do sportů s častými (hyper)extenzními a rotačními pohyby. V tomto research review se podíváme o trochu hlouběji na to, jak spondylolýzu rozpoznat, a jak ji propojit s klinickými testy lumbopelvické kontroly, které se běžně používají v praxi. 

Metody

Tato studie byla průřezovou observační studií zahrnující adolescentní mužské fotbalisty z toho stejného konkurenčního akademického prostředí. Vyšetřovatelé screenovali mužské fotbalisty ve věku 12–14 let pomocí MRI. Postižené sportovce spárovali s kontrolami pomocí propensity score matching podle věku, výšky a hmotnosti. Všichni hráči byli rekrutováni z jednoho klubu, trénovali 2–3 hodiny na sezení a 5 dní v týdnu po škole i o víkendech. 

MRI bylo provedeno na skeneru 3,0 T a byly použity dvě zobrazovací sekvence: STIR pro zobrazení edému kostní dřeně a 3D LAVA pro staging zlomenin.

Studie rozdělila spondylolýzu v bederní oblasti do těchto kategorií:

• pouze edém kostní dřeně,
• časný, vlasovou prasklinou projevující se zlomenina,
• progresivní fraktura,
• terminální pseudoartróza.

Do skupiny studie byli zahrnuti jen sportovci s jednostrannými nálezy.

U morfologie svalů vědci změřili plochu svalového průřezu odvozenou z MRI (CSA) v úrovni L4/L5 pro velký bederní sval (PM), multifidus (MF) a vzpřimovače páteře (ES). Měření proběhla bilaterálně. 

Dva klinické testy kontroly lumbopelvické kontroly byly použity:

1. Aktivní zvednutí natažené dolní končetiny (ASLR)

Když je atleť v poloze na zádech, obě nohy jsou natažené a uvolněné, zvedne atleť jednu nohu tak, že s nataženým kolenem dosáhne přibližně 30° flexe v kyčli. Současně vyšetřující palpací hodnotí přední horní kyčelní trn (ASIS) kvůli depresi/rotaci pánve. Pozitivní test znamenal, že na straně pohybující se končetiny je viditelná nebo hmatná deprese/rotace pánve. V této studii se pod pojmem deprese pánve rozumělo pozorovatelné posunutí pánve směrem dolů nebo „pokles“ při rotaci v horizontální rovině. Například během zvednutí pravé nohy se za abnormální považovala nadměrná rotace nebo deprese pravé pánve.

Tento test byl proveden trochu jinak než ASLR u bolesti pánvového pletence nebo bolesti sakroiliakálního kloubu; i tak by ale následující video mohlo být užitečné.

Výsledek testu byl ohodnocen jako:

• Pozitivní = viditelná/pohmatná ztráta lumbopelvické kontroly (pokles/rotace pánve),
• Negativní = stabilní kontrola pánve během pohybu.

2. Test extenze kyčle (HE

Při provádění v poloze na břiše sportovec aktivně zvedl kyčel na přibližně 15° extenze kyčle a současně sledoval kontrolu pánve. Vyšetřující sledoval nadměrné snížení pánve nebo rotaci, ke které docházelo při zvedání končetiny. Například při extenzi pravé kyčle bylo za pozitivní nález považováno nadměrné otáčení nebo poklesnutí levé strany pánve, což odráželo porušenou stabilitu bederně-kyčelního komplexu.

Zkoušející znovu zařadil test jako:

• Pozitivní = ztráta stability/kontroly pánve,
• Negativní = kontrolovaný pohyb bez laterálního posunu pánve.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 107 mužských fotbalistů z jednoho konkurenčního klubu. Z toho MR snímky odhalily jednostrannou lumbální spondylolýzu u 19 hráčů. Těchto 19 postižených jedinců bylo zařazeno do studie a spárováno se 19 kontrolami a mezi oběma skupinami se neukázal žádný významný rozdíl.

Z 19 hráčů, kteří měli jednostrannou bederní spondylolýzu, bylo postiženo 15 jejich nedominantní stranou a 4 dominantní stranou. Čtyři hráči měli kostní dřeňový edém, 12 bylo v časném stadiu a 3 v progresivním stadiu spondylolýzy. 

Analýza hráčů s jednostrannou lumbální spondylolýzou a kontrolních hráčů odhalila rozdíly v příčném (cross-sectional) průřezu svalu Psoas major na postižené straně. To bylo patrné díky významnému hlavnímu efektu skupiny a také efektu interakce. 

Význam hlavního skupinového efektu znamená, že u hráčů s jednostrannou bederní spondylolýzou byly velikosti svalu iliopsoas major odlišné oproti zdravým kontrolám. Když se porovnaly obě strany, skupina s jednostrannou bederní spondylolýzou měla obecně menší svaly Psoas Major. Interakční efekt je specifičtější a klinicky zajímavější: znamená, že rozdíl mezi levou a pravou stranou nebyl v obou skupinách stejný. U hráčů s jednostrannou bederní spondylolýzou byl sval Psoas Major na poraněné straně výrazně menší, zatímco u kontrolních hráčů se tato asymetrie neprojevila. Interakční efekt tedy naznačuje, že rozdíl ve velikosti svalů je spojen konkrétně s danou stranou bederního poranění, a ne jen s obecnou charakteristikou fotbalistů.

Když se zkoumaly souvislosti mezi přítomností jednostranné bederní spondylolýzy a výsledky klinických testů, ukázalo se, že 81 % hráčů, u kterých vyšel ASLR pozitivně na straně poranění, patřilo do skupiny se spondylolýzou. 

Otázky a myšlenky

Forest plot zobrazuje vztah mezi pozitivními klinickými testy a přítomností jednostranné lumbální spondylolýzy. Černé tečky znázorňují poměry šancí (OR), zatímco vodorovné čáry představují 95% intervaly spolehlivosti. Přerušovaná svislá čára 10^0 odpovídá OR = 1 a znamená žádný vztah. Pokud interval spolehlivosti tuto čáru překročí, nález není statisticky významný.

Nejsilnější zjištění je testování ASLR na straně jednostranné spondylolýzy. Míra (odds ratio) přesahuje 11, což naznačuje, že hráči s pozitivním ASLR na postižené straně měli více než 11krát vyšší pravděpodobnost jednostranné lumbální spondylolýzy než kontroly. Důležité je, že interval spolehlivosti nezahrnuje hodnotu 1, což znamená statisticky významný výsledek. Z klinického hlediska to ukazuje, že u ASLR je slabá kontrola lumbopelvické oblasti silně spojená s jednostrannou lumbální spondylolýzou.

ASLR na nepostižené straně také směřuje k vyššímu poměru šancí (OR 4,8), ale interval spolehlivosti kříží hodnotu 1, takže to může být jen náhodný jev. Proto nemůžeme tvrdit, že jde o skutečnou souvislost.

U testů extenze kyčle (HE) mají intervaly spolehlivosti jak pro spondylolýzu, tak pro nepostiženou stranu hodnoty, které procházejí číslem 1. To naznačuje, že v tomto vzorku není mezi výsledky testu extenze kyčle a bederní spondylolýzou významný vztah. Testování extenze kyčle tedy nedokázalo smysluplně odlišit hráče s jednostrannou bederní spondylolýzou od zdravých hráčů.

Co se děje během testu ASLR? Podle EMG studie od Hu a kol. (2012) u zdravých subjektů se děje toto:

“Flexe kyčle způsobuje nežádoucí přitažení dopředu ipsilaterální kosti kyčelní, které se kompenzuje aktivitou kontralaterální BF. Aby se tato kontralaterální síla přenesla směrem k ipsilaterální straně, laterální břišní svaly přitlačují kyčelní kosti k křížové kosti („force closure“). Problémy s ASLR proto mohou vyplývat z problémů s force closure. Aktivita břišní stěny navíc brání dopředné rotaci kyčelní kosti. Kromě toho kontralaterální aktivita Biceps Femoris způsobuje rotaci pánve v transverzální rovině, což je často patrné jako vzestupný pohyb kontralaterálního anterior superior iliac spine. Tuto rotaci v transverzální rovině kompenzují ipsilaterální Transversus Abdominis a Obliquus Abdominis Internus.”

U zdravých jedinců tedy ASLR vyžaduje účinné uzavření silou pánve a koordinovaný přenos zátěže mezi trupem a dolními končetinami. Při flexi kyčle má ilium na pohybující se straně tendenci rotovat anteriorně a posouvat se dopředu. Za normálních okolností je to stabilizováno prostřednictvím:

• napětí kontralaterálního m. biceps femoris,
• komprese SI skloubení/mísy břišní stěnou,
• a protir otaci zajištěním (anti-rotational control) z ipsilaterálních hlubokých břišních svalů (zejména Transversus abdominis a m. obliquus internus).

U hráčů s jednostrannou bederní spondylolýzou pozitivní ASLRpravděpodobně odráží selhání tohoto systému přenosu rotační zátěže. Pokud je force closure a kontrola protirotace nedostatečná:

• Pánev se může nadměrně rotovat nebo klesat,
• Rotace v bedrech může vzrůst,
• Mechanické zatížení přes pars interarticularis může narůstat.

Protože je spondylolýza silně spojena s opakovaným prodlužováním bederní páteře spojeným s rotací, může snížená schopnost řídit pohyb v příčné rovině během ASLR odrážet stejnou nedostatečnou strategii rotační kontroly, která přispívá k opakovanému zatěžování pars při fotbalových aktivitách, jako je kopnutí, pivot, změna směru a zrychlení.

Menší m. psoas major na straně bederní spondylolýzy může tento problém dále prohlubovat. Sval m. psoas major pomáhá nejen s flexí kyčle, ale také s segmentální stabilizací bederní páteře a s kontrolou rotace. Pokud m. psoas major poskytuje na poraněné straně menší tuhost nebo stabilizaci, může se sportovec při pohybu končetiny spoléhat na kompenzační rotaci pánve, což může způsobit, že se ASLR bude jevit jako pozitivní. Navíc Wagner et al. (2018) zjistili, že průřezová plocha iliopsoasu odlišuje lehkou až středně těžkou formu od těžké degenerativní spondylolystézy. To posiluje pozorovanou souvislost mezi menší průřezovou plochou m. psoas major na postižené straně u hráčů s unilaterální spondylolýzou, protože spondylolýza je prekurzorem spondylolistézy. 

Z klinického hľadiska tedy může pozitivní ASLR u těchto sportovců naznačovat:

• oslabené uzavření síly,
• nedostatečná kontrola protirotace,
• změněný přenos zátěže mezi trupem a pánví,
• a zvýšená expozice rotačnímu zatížení v oblasti pars interarticularis.

Tyto aspekty se dají ve vaší ordinaci trénovat.

Mluv se mnou jako s nerdem

Důležitý aspekt, který si musíte uvědomit, je, že jde o výzkum s průřezovým charakterem. To znamená, že měření byla získána v jednom konkrétním časovém okamžiku. Protože šlo o průřezovou studii, výsledky nedokážou prokázat příčinu a následek. Nevíme, jestli se zmenšená velikost svalu psoas major a zhoršený výkon při ASLR podílely na rozvoji jednostranné lumbální spondylolýzy, nebo jestli k nim došlo jako adaptační změny po vzniku úrazu. Navíc i když autoři sladili účastníky podle několika charakteristik, další důležité matoucí faktory, jako tréninková zátěž, hrající pozice, stupeň dospívání a předchozí historie zranění, nebyly plně pod kontrolou a mohly ovlivnit výsledky.

Skutečnost, že byli všichni hráči zařazeni z jednoho klubu, může omezovat zobecnitelnost výsledků na jiné kluby a akademie zaměřené na výchovu hráčů. Nicméně je to důležité, protože to snižuje míru variability v tréninkové expozici napříč jednotlivci, kteří byli do studie zahrnuti.

Silné stránky této studie zahrnují použití vysokorozlišovacího MRI, provedeného na skeneru 3,0 Tesla. Použití takto vysoce detailní technologie představuje významnou metodologickou výhodu, protože zvyšuje citlivost potřebnou k odhalení časných stadií kostní dřeňové edematózní změny a stresových poranění. 

Aby se při analýze svalové morfologie zohlednily individuální odchylky ve velikosti těla, výzkumníci použili jako kovariátu příčnou plochu obratlového disku (CSA). Kromě toho samotný měřicí proces vykázal vysokou intratestovou spolehlivost: intraklasové korelační koeficienty (ICC) se pohybovaly v rozmezí 0,82 až 0,89. Taková úroveň spolehlivosti je klinicky zásadní — zajišťuje, že pozorované asymetrie mezi stranami pravděpodobně odrážejí skutečné morfologické změny, a ne jen chybu měření.

Další významnou metodologickou předností této studie bylo, že vyšetřující fyzioterapeut byl během klinického testování zaslepený vůči výsledkům MRI.

Autoři před zařazením do studie vybrali účastníky s dostatečnou mobilitou. Zároveň zajistili zhodnocení pasivní flexibility iliopsoas, hamstringů a kvadricepsů, která může ovlivňovat klinické testy. Ukázalo se, že mezi adolescenty s unilaterální lumbální spondylolýzou a kontrolní skupinou nejsou žádné významné rozdíly.

Závěrečné zprávy

Pozitivní ASLR u adolescentního fotbalisty může vyžadovat další vyšetření s cílem vyloučit lumbální spondylolýzu, zejména pokud je kombinována s dalšími klinickými ukazateli, jako je bolest v kříži související s extenzí, jednostranné příznaky, snížená kontrola rotace nebo anamnéza opakované zátěže. Vzhledem k tomu, že studie prokázala silnou souvislost mezi pozitivním nálezem ASLR a jednostrannou lumbální spondylolýzou, může ASLR sloužit jako praktický nástroj klinického screeningu k identifikaci sportovců, kteří by mohli profitovat z dalšího vyšetření zobrazovací metodou. ASLR však samo o sobě není diagnostické a je třeba ho interpretovat v širším klinickém kontextu.

Zjištění dále naznačují, že rehabilitace zaměřená jak na kontrolu lumbopelvického systému, tak na musculus psoas major může být relevantní u sportovců s jednostrannou lumbální spondylolýzou. Poraněná strana vykazovala menší plochu průřezu svalu musculus psoas major spolu se sníženým výkonem ASLR, což může naznačovat změněnou stabilizační funkci v oblasti bederní páteře. Ačkoli z této studie nelze stanovit příčinnou souvislost, za klinicky obhajitelné se jeví zařadit posilování musculus psoas major specificky pro danou stranu, nácvik kontrolovaných protitáčivých (anti-rotace) cvičení a trénink stability lumbopelvického systému, dokud nebudou k dispozici další intervenční výzkumy.

Hlavním omezením této studie je příčný (cross-sectional) design, což znamená, že tyto zjištění je potřeba vnímat spíše jako souvislosti než jako kauzální mechanismy. Ačkoli autoři kontrolovali několik proměnných, nepozorované (měřené ne) konfuzní faktory mohou částečně vysvětlovat pozorované rozdíly v morfologii m. psoas a v kontrole lumbopelvického regionu. 

Střední statistická síla studie (0,67) představuje důležité omezení. Protože byl soubor relativně malý, studie mohla být poddimenzovaná na zachycení menších, ale klinicky relevantních rozdílů, zejména u svalů multifidus a erector spinae. Z toho důvodu je třeba výsledky interpretovat opatrně a brát je spíše jako explorativní, dokud nebudou potvrzeny ve větších kohortách.

Zjistěte více

Inter-rater spolehlivost klinického pozorování extenze v kyčelním kloubu a souvislost mezi aberantním pohybem a chronickou bolestí dolní části zad

Odkaz

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologie svalů trupu a lumbopelvická stabilita u adolescentních fotbalistů s jednostrannou bederní spondylolýzou: průřezová studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21. listopadu;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.