Úvod

Trénink s omezením průtoku krve (BFR) je užitečnou možností cvičení v případě, že je trénink vysoké intenzity příliš bolestivý nebo kontraindikovaný, například v raných fázích (pooperační) rehabilitace. U kolen bylo prokázáno, že působí hypoalgeticky, a u zdravých jedinců byly prokázány pozitivní účinky, jako je zlepšení svalové síly, růstu a adaptace šlach. Současné důkazy podporují cvičení jako léčbu první volby laterální tendinopatie lokte. Jelikož je však přínos cvičení na bolest a funkci většinou malý, jsou vítány způsoby, jak výsledky zlepšit. Přidání BFR by mohlo být užitečné pro zlepšení výsledků cvičební terapie, protože důkazů podporujících její použití (zejména u dolních končetin) přibývá. Tato randomizovaná kontrolovaná studie zkoumala účinek BFR s nízkou zátěží oproti falešné studii na bolest, postižení, sílu úchopu a globální hodnocení změn.

Metody

V RCT byl zkoumán účinek BFR s nízkou zátěží ve srovnání s falešnou BFR. Vhodnými kandidáty byli pacienti ve věku 18 až 60 let s příznaky laterální tendinopatie lokte trvajícími déle než 2 týdny. Diagnóza laterální tendinopatie lokte byla stanovena při bolesti při palpaci laterálního epikondylu, pozitivním Cozenově a/nebo Maudsleyho a/nebo Millově testu a poklesu síly stisku o více než 10 % při extenzi lokte ve srovnání s flexí lokte. Nebylo jisté, zda je nutné splnit všechna tato kritéria.

Po dobu 6 týdnů se uskutečnilo 12 fyzioterapeutických sezení (2 sezení týdně). Tato sezení byla standardizovaná a zahrnovala masáž měkkých tkání, cvičení pod dohledem (s BFR nebo falešnou BFR), poradenství a vzdělávání. Každé sezení trvalo 30-45 minut. Domácí cvičební program doplňoval návštěvy u lékaře každý druhý den a byl poskytován prostřednictvím cvičebního sešitu.

Byl použit dvoufázový tréninkový program:

1. V první fázi byla všechna cvičení prováděna s BFR nebo sham-BFR. Byly provedeny čtyři série (30-15-15-15 opakování) cviků flexe a extenze v lokti (koncentricko-excentrické) při 30 % 1-RM s použitím činek. Poté následovalo cvičení flexe, extenze a supinačně-pronační cvičení se 3 sériemi po 10 opakováních s minimální volnou vahou na základě přístupu monitorujícího bolest (přijatelná bolest během cvičení <2/10 NPRS). Každý týden byla hodnocena tolerance zátěže a zátěž byla zvyšována přidáváním 0,5-1 kg podle bolesti při zatížení. Na závěr léčebného sezení bylo provedeno statické protahovací cvičení (3 opakování x 30 sekund) extenzorů a flexorů zápěstí.
2. Druhá fáze začala nejméně po 2 týdnech tréninku, kdy pacienti byli bez bolesti během cvičení nebo po něm. Program druhé fáze navazoval na cvičení z tréninkového programu první fáze (s BFR nebo sham-BFR) a dále se prováděla cvičení bez BFR. Patřily mezi ně kliky na stěně, extenze a flexe zápěstí pomocí gumové tyče, úchop rukou pomocí softbalového míče a veslování ve stoje.

Primární výsledky zahrnovaly následující opatření:

• Intenzita bolesti měřená na stupnici NPRS,
• Bolest a postižení byly hodnoceny pomocí skóre PRTEE (patient-rated tennis elbow evaluation). Skóre se pohybuje v rozmezí 0-100, přičemž nižší skóre znamená nižší bolest a postižení,
• Síla úchopu bez bolesti (PFGS)
• Globální rating změn (GROC)

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 46 účastníků, kteří byli randomizováni do intervenční nebo falešné intervenční skupiny. Jejich průměrný věk byl 45,2 roku a většina z nich měla příznaky po dobu 6 týdnů.
Výsledky byly hodnoceny po 6 a 12 týdnech a ukázalo se, že statisticky významné zlepšení mezi skupinami bylo zaznamenáno ve prospěch intervenční skupiny po 6 a 12 týdnech pro PRTEE a GROC. V 6 týdnech se síla úchopu zlepšila více u intervenční skupiny, ale ne ve 12 týdnech. Po 12 týdnech se skóre bolesti více zlepšilo v intervenční skupině.

Výsledky ukázaly statisticky významné zlepšení ve skupině BFR, ale tyto rozdíly nebyly klinicky významné mezi skupinami, pokud jde o bolest a bezbolestnou sílu stisku! Pouze funkce měřená pomocí skóre PRTEE překročila MCID.

Otázky a myšlenky

Současná studie ukazuje, že za zlepšením stojí přidání BFR. Již dříve byla účinnost BFR prokázána v systematickém přehledu Hughese z roku 2017. Zde autoři zjistili, že trénink s nízkou zátěží BFR byl ve srovnání se samotným tréninkem s nízkou zátěží účinnější a snesitelnější. Proto se doporučuje přidat BFR k tréninku s nízkou zátěží jako potenciální klinický rehabilitační nástroj.

V této RCT se ukázalo, že BFR s nízkou zátěží je účinný. Je však třeba mít na paměti, že intervence zahrnovala také masáže měkkých tkání, poradenství, vzdělávání a domácí cvičební program. Na pozitivních výsledcích se pravděpodobně podílel i dohled nad cvičením. Než abychom tyto výsledky přisuzovali pouze BFR, měli bychom mít na paměti, že intervence zahrnovala mnohem více. Většina účastníků měla navíc příznaky po dobu 6 týdnů. Mezikvartilové rozpětí však ukázalo, že bylo zahrnuto spektrum akutních a chronických tenisových loktů, protože se pohybovalo v rozmezí 4-26 týdnů. Bylo by zajímavé interpretovat výsledky na základě délky trvání příznaků jako dílčí analýzu. Reaguje na BFR více chronických potíží s tenisovým loktem než akutních? Vzhledem k tomu, že medián trvání obtíží byl uváděn 6 týdnů, předpokládám, že můžeme s větší jistotou říci, že tyto výsledky lze očekávat u akutní laterální tendinopatie lokte.

Zajímavé je, že při pohledu na sekundární výsledky můžete vidět, že síla flexorů lokte se zvýšila na statisticky významnou úroveň, ale síla extenzorů se nezvýšila. Proč nezařadili měření síly extenzorů zápěstí (protože zde vzniká patologie), není jasné.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři definovali 4 primární výsledky a použili je při výpočtu velikosti vzorku. Podle jejich výpočtů se odhaduje, že "velikost vzorku 17 osob v každé skupině je dostatečná pro zjištění velikosti účinku 1,0 u PRTEE , velikost vzorku 21 osob v každé skupině pro zjištění velikosti účinku 0,90 u PFGS a velikost vzorku 17 osob v každé skupině pro zjištění velikosti účinku 1,0 u snížení bolesti ". Zohlednili 10% ztrátu při sledování tím, že zvýšili minimální požadovanou velikost vzorku na 23. Metoda, kterou použili, však není správná. Při použití více primárních výsledků by měly být p-hodnoty upraveny o multiplicitu, například pomocí Bonferroniho korekce. Tato korekce rozdělí hladinu významnosti tak, že ji vydělí počtem výsledků, a nejlépe se používá v případě, že výsledky nejsou korelované. Další možností je použít složený výsledek, řekněme dotazník, který zahrnuje všechny aspekty nemoci a souvisejících problémů. Třetí možností je provést vícerozměrnou analýzu rozptylu (MANOVA) s následnou analýzou pro posouzení vlivu na každý výsledek zvlášť. Tento aspekt metodiky může studii rozhodnout nebo zničit, protože závěry se mohou zásadně změnit! Vickerstaffův přehled z roku 2015 dospěl k závěru, že z 26 studií, které uváděly významné vícenásobné primární výsledky, by 6 studií vedlo k odlišným závěrům po příslušné úpravě. Pokud jsou výsledky (do jisté míry) korelované, jako je tomu v tomto případě, zvyšuje se možnost výskytu chyb typu 1 (falešně pozitivní výsledky). Závěrem lze říci, že 23 účastníků bylo příliš málo a výsledky nebyly korigovány na více definovaných primárních výsledků.

Závěry této studie zkoumající BFR při nízkém zatížení ve srovnání s falešnou studií je proto třeba interpretovat opatrně. Mohou naznačovat potenciální přínos BFR pro funkci a bolest, který by měl být zkoumán v přísnějších studiích.

Zprávy, které si můžete odnést domů

V této studii byla porovnávána BFR s nízkým zatížením oproti falešné BFR u akutního tenisového lokte nebo laterální epikondylalgie. Velmi konzervativně řečeno, tyto výsledky mohou znamenat, že BFR může být zajímavou možností léčby laterální tendinopatie lokte, zejména pro zlepšení funkce. Tyto výsledky naznačují, že zlepšení funkcí (v každodenních činnostech) a síly může být prvním výsledkem, který se zlepší, a že zlepšení bolesti se často opozdí po 6 týdnech. Vzhledem k tomu, že metodika této studie nebyla stoprocentně přísná, je třeba na tyto výsledky pohlížet jako na velmi raná zjištění, která by měla být dále zkoumána v metodologicky správných RCT.

Odkaz

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub před tiskem. PMID: 36099170. 

Další odkaz

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Trénink omezení krevního průtoku v klinické muskuloskeletální rehabilitaci: systematický přehled a metaanalýza. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.