Úvod

Bolesti bederní páteře jsou bezpochyby jedním z nejvíce invalidizujících onemocnění pohybového aparátu. Téměř každý člověk se nyní nebo později v životě setká s bolestí zad. U některých lidí se bolest vyvíjí jako chronická. U těchto lidí s chronickou bolestí zad se často vyskytují negativní poznatky o bolesti, často způsobené nesprávnými informacemi, které přispívají k jejich bolestivým zkušenostem. Špatné přesvědčení o nemoci patří mezi negativní faktory, které ovlivňují bolest zad a zotavení. Studiem pocitů lidí před a po zotavení z přetrvávající bolesti zad a jejich propojením s kvantitativními údaji chtěla tato studie odpovědět na otázku, jak lidé chápou proměnné, které přispívají k jejich cestě za zotavením z bolesti zad.

Metody

Tato studie kombinovala kvalitativní a kvantitativní přístupy v rámci jednoho případu. Studie se mohli zúčastnit účastníci, kteří trpěli bolestí dolní části zad delší než 3 měsíce, která byla invalidizující a nespecifická. Bolest v dolní části zad byla definována jako bolest, která v dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) dosáhla alespoň 5 bodů.

Všichni účastníci se zúčastnili 12týdenní intervence kognitivní funkční terapie (CFT), která následovala po 5týdenním základním období, během něhož byla provedena měření a rozhovor. Po 12týdenní intervenci CFT následovalo 5týdenní období sledování s dalším rozhovorem a sběrem kvantitativních údajů.

Kognitivní funkční terapie (CFT) je fyzioterapeutická strategie léčby chronické bolesti pohybového aparátu, zejména bolesti dolní části zad, která je přizpůsobena potřebám pacienta. CFT kombinuje kognitivní a behaviorální techniky s fyzickou rehabilitací a zabývá se psychologickými, sociálními a fyzickými proměnnými, které přispívají k bolesti a postižení pacienta.

Hlavními složkami CFT jsou:

• Vzdělání: Pacientům jsou poskytovány informace, které jim pomáhají pochopit mnohostrannou povahu jejich bolesti, což zahrnuje konfrontaci se škodlivými představami a obavami ohledně mobility a poškození.
• Expoziční terapie: Pacienti jsou postupně vystavováni obávaným pohybům a činnostem v kontrolovaném prostředí, což jim pomáhá překonat vyhýbavé návyky a znovu získat důvěru ve své fyzické schopnosti.
• Retraining pohybu: Cílem CFT je napravit dysfunkční pohybové vzorce a podpořit uvolněný, efektivní a bezbolestný pohyb.
• Psychologická podpora: CFT se zabývá psychologickými aspekty, jako je strach, úzkost a katastrofizace, a to prostřednictvím kognitivně-behaviorálních technik, které snižují emocionální dopad bolesti.

Současná studie nebyla studií účinnosti. CFT si vysloužil pochvalu již v dřívějších zkouškách, jako např. studie, kterou jsme přezkoumali před nějakou dobou.

Kvalitativní data byla získána z polostrukturovaných rozhovorů, v nichž se zjišťovala přesvědčení, zkušenosti a emocionální reakce účastníků týkající se pohybu a držení těla v souvislosti s jejich bolestmi zad. Základní rozhovory zkoumaly počáteční přesvědčení a následné rozhovory se týkaly změn po intervenci.

Pomocí dotazníků a nositelných snímačů bylo zjišťováno postižení, vlastní účinnost, katastrofizace a kinematika páteře.

• Intenzita bolesti, rušivé vlivy a obtěžování byly hodnoceny na číselné stupnici 0-10.
• Omezení aktivity související s bolestí byla hodnocena pomocí dotazníku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) a škály PSFS (Patient-Specific Functional Scale).
• Kognice související s bolestí byly měřeny pomocí dotazníku
  • Dotazník sebehodnocení bolesti (PSEQ),
  • Stupnice katastrofizace bolesti (PCS),
  • Dotazník vnímání těla-Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Ovladatelnost bolesti - 3 položky dotazníku
  • Přesvědčení o bolesti zad - Dotazník postojů k bolesti zad (Back-PAQ)
  • Odpověď na otázku "Věřím svým zádům" na stupnici od 0 (= žádná důvěra) do 10 (= naprostá důvěra).
• Emoce související s bolestí byly hodnoceny prostřednictvím
  • Strach z pohybu - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Zkrácený dotazník Örebro pro screening muskuloskeletální bolesti
• Pomocí nositelných senzorů byly každý týden analyzovány postoje a pohyby.
  • Aktivita bederních svalů
  • Kinematika v sagitální rovině

Tyto údaje byly shromážděny a začleněny do tohoto návrhu smíšených metod. Součástí procesu integrace bylo společné zobrazení, které ukazuje, jak změny v pohybových vzorcích a postojích souvisejí s konkrétními klinickými výsledky.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno dvanáct účastníků s přetrvávajícími nespecifickými bolestmi hlavy s postižením, kteří ji dokončili. Bylo jim v průměru 39 let a bolestmi zad trpěli v průměru 4 roky (rozmezí 11 měsíců až 17 let). Měli vysokou míru postižení, měřenou skóre 17,5 z 23 v RMDQ (rozmezí 12-22). Byli ohroženi pracovní neschopností, což bylo objektivizováno průměrným skóre 56,5/100 v dotazníku Örebro Short-Form Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (rozmezí 41-79).

Základní údaje

Z kvalitativních rozhovorů vyplynulo, že zastřešujícím tématem byla ochrana zad. Někteří lidé si záda chránili vědomě.

Jiní si osvojili formu nevědomé ochrany dolní části zad.

Lidé, kteří si osvojili strategii vědomé ochrany, často dodržovali určitá "pravidla" týkající se pohybu a držení těla. Někteří si stanovili vlastní pravidla, ale tato "pravidla" běžně vycházela z předchozích setkání se zdravotnickými pracovníky a společenských názorů.

Osoby s vědomou ochranou se chránily pohybovými a posturálními vzorci, ale také se vyhýbaly několika vnímaným ohrožujícím úkolům.

Někteří účastníci uvedli, že jim tyto ochranné vzorce pomáhají a pomáhají jim zvládat bolest. Další dotazování však ukázalo, že vědomé ochranné chování kontrastovalo s nedostatkem vědomé ochrany nebo zájmu o záda předtím, než měli bolesti. Přestože se objevil tento kontrast, tato vědomá ochrana byla zachována i přesto, že někteří účastníci popisovali situace, kdy větší uvolnění bylo méně bolestivé nebo kdy svalové napětí a dodržování "posturálních pravidel" zhoršovalo jejich utrpení.

Hodnocení kognice těchto lidí na počátku studie ukázalo, že mnozí z nich si mysleli, že s jejich páteří je něco strukturálně špatně ("poškozená", "zlomená" nebo "zraněná"). Dále si mysleli, že mají "špatné" držení těla nebo že se "špatně" pohybují. Společně se domnívali, že mají křehká záda náchylná k dalšímu poškození nebo zranění.

Tato přesvědčení vycházejí buď ze silných averzivních zkušeností s bolestí, nebo ze setkání se zdravotnickými zařízeními a ze společenského přesvědčení.

Hodnocení emocí, které tito lidé prožívali, ukázalo, že neustálá ochrana páteře vedla k vyšší ostražitosti vůči bolesti a negativním emocím, jako je frustrace, strach, obavy a deprese.

Následná opatření 

Z rozhovorů po 12týdenním programu CFT vyplynulo, že většina účastníků si již nechrání svá záda. Uváděli, že nechránit se tím, že se naučí, jak se uvolnit a obnovit normální pohybové vzorce během ohrožujících situací, jim pomohlo snížit bolest. To následně pozitivně ovlivnilo jejich přesvědčení o škodách a obavách.

Někteří se museli soustředit na to, aby se pohybovali nebo stavěli do "méně ochranných" nebo "nechráněných" poloh (vědomá nechráněnost), zatímco jiní přešli k automatickým navyklým a nebojácným pohybům a polohám (nevědomá nechráněnost).

Ti, kteří po zotavení z bolesti zad přešli na vědomou nechráněnost, uvedli, že se naučili vědomě používat relaxační a dechové techniky, když se při pohybu/poloze objeví bolest, a uvedli, že se tím jejich bolest snížila. Ačkoli většina lidí, kteří přijali strategii vědomé nechráněnosti, to považovala za samozřejmé, ostatní museli být pozornější, aby tyto změněné strategie naznačili.

Lidé byli často překvapeni, že díky této relaxační technice jejich bolest zmizela. Změna pohybu a držení těla za účelem snížení bolesti byla významnou zkušeností, která často překvapila svou jednoduchostí a kontrastem s obvyklými zdravotnickými radami. Tyto zkušenosti zpochybnily jejich dřívější názory na poranění páteře a změnily dříve bolestivé pohyby v regenerační příležitosti. Tomuto přístupu napomohla nová sdělení lékaře, která udělovala povolení k pohybu namísto předchozích sdělení "nehýbejte se", "chraňte" nebo "vyhněte se".

Další skupina účastníků přešla na nevědomá nechráněnost strategie. Tito účastníci přešli k obvyklým a instinktivním pohybům a polohám. Přechod od vědomé nechráněnosti k nevědomé nechráněnosti umožnil těmto lidem znovu získat automatické, nebojácné pohyby. Dokonce se už ani nepovažovali za osoby, které mají problémy se zády. Dalo by se říci, že se jim podařilo úspěšně zotavit z bolesti zad, přestože měli dlouholeté bolesti.

Po zotavení z bolesti zad se u těchto lidí výrazně změnilo poznání. Většina účastníků již nevěřila, že jejich bolest způsobují poškozené struktury. Pochopili, že jejich ochranné vzorce (vědomě či nevědomě, jako například svalové napětí) byly dominantním faktorem, který přispíval k jejich bolesti.

Tyto změny v poznání byly usnadněny zkušenostním učením a personalizovaným vzděláváním založeným na důkazech. Poznatek, že při vnímání ohrožujících úkolů vzniká menší nebo žádná bolest, přiměl účastníky k zamyšlení nad jejich předchozím chápáním toho, co způsobuje jejich bolest. Zkušenost, že tyto "ohrožující" pohyby jsou bezpečné, jim pomohla pochopit, že jejich těla nejsou křehká nebo zranitelná.

Místo nejistoty účastníci uvedli, že jim instruktáž založená na důkazech, která doprovázela zážitkové učení, pomohla pochopit jejich bolest. Někteří účastníci také uvedli, že se zvýšila jejich soběstačnost a byli propuštěni z péče.

Celkově vedla rekonceptualizace souvislostí mezi jejich pohyby, postoji a vztahem k bolesti ke změně emocí. Strach, obavy, úzkost, frustrace a deprese se změnily ve štěstí, naději, sebedůvěru a důvěru.

Cílem této studie bylo nakonec zjistit, jak se kvalitativní údaje o bolesti, držení těla a pohybu viděné očima účastníků integrují s kvantitativními údaji. Kvantitativní údaje o svalovém napětí a sagitální kinematice páteře podpořily kvalitativní zjištění. Objektivní biomechanická měření a sebehodnotící dotazníky často podporovaly vnímání účastníků ohledně jejich pohybu a držení těla.

U některých účastníků se zvýšila rychlost pohybu, ale ne rozsah pohybu (P1), u jiných se rychlost nezměnila, ale rozsah ano (P5), a u některých se změnilo obojí (P8).

Otázky a myšlenky

Tato populace byla z velké části postižena bolestmi zad a trpěla jimi po mnoho let. V průběhu let navštívili několik lékařů a často užívali léky na bolest dolní části zad. Mnoho z nich uvedlo, že si kvůli bolestem dolní části zad vzali značnou dovolenou. Tato studie proto zahrnovala populaci lidí, kteří byli postiženi na různých úrovních po mnoho let.

Vzhledem k tomu, že existovaly určité rozdíly v tom, jak účastníci během následného rozhovoru pojímali vztah mezi svým pohybem, držením těla a bolestí dolní části zad (ochrana, vědomá nechráněnost nebo nevědomá nechráněnost), bylo zjišťováno, zda se účastníci, kteří přešli na nevědomou nechráněnost (n = 7), zlepšili více v omezení aktivity, pohybu a psychologických faktorech než ti, kteří zůstali vědomě nechráněni (n = 4). Grafy ukázaly, že ti, kteří přešli k nevědomé nechráněnosti, měli větší prospěch než ti, kteří zůstali vědomě nechráněni.

Myslím, že jako zdravotníci si musíme být vědomi toho, jak lidé chápou naše dobře míněná sdělení. Změna způsobu, jakým mluvíme, by mohla mít velký vliv na to, jak si lidé představují bolest.

Mluv se mnou jako s nerdem

Téměř všichni účastníci (11 z 12) v následných rozhovorech po 12týdenní intervenci CFT hovořili o významu "méně ochranných" technik - které byly často překvapivě účinné při snižování bolesti. Spíše než obavy, ochrana nebo vyhýbání se pohybům a polohám měli účastníci pocit, že mohou snížit svou bolest tím, že se budou "méně chránit" během ohrožujících činností, jako je ohýbání, zvedání, sezení nebo stání. V tomto přístupu se pohyby a pozice, které nejsou ochranou, stávají spíše užitečnými než škodlivými.

Výše uvedený obrázek to pěkně vystihuje. U většiny účastníků se přechodem od ochranného chování nebo symptomů k nechráněnému chování výrazně snížily negativní faktory obklopující bolest lidí. Tento posun se projevil jak v objektivních, tak v subjektivních údajích.

Například:

Lékaři by při hodnocení přenositelnosti měli vzít v úvahu profil své klinické populace, protože studie zahrnovala pouze 12 účastníků s BMI pod 30. V úvahu je třeba vzít i možnost zkreslení z důvodu žádoucnosti.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie sledovala lidi s chronickou bolestí zad, kteří trpěli postižením, na jejich cestě k zotavení z bolesti zad. Tito účastníci byli dotazováni na své bolesti a na to, jak je spojují s držením těla a pohybem. Kvalitativní údaje naznačují výrazný posun ve vnímání souvislosti mezi pohybem, držením těla a bolestí zad. Zpočátku se účastníci domnívali, že nepohodlné pohyby a polohy představují hrozbu a že se snaží chránit svá údajně zraněná záda. Během následného sledování účastníci vnímali pohyb a držení těla (které bylo uvolněné) jako terapeutickou techniku zotavení, což znamenalo, že pohyb je bezpečný.

Odkaz

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. From protection to non-protection: Studie smíšených metod zkoumající pohyb, držení těla a zotavení z invalidizující bolesti zad. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.