Úvod

Lidé s poruchami hypermobilního spektra, kteří pociťují bolest ramene, jsou často odesíláni na fyzioterapii, ale dosud nebyla nalezena žádná lepší léčba. V roce 2022 jsme se zabývali randomizovanou kontrolovanou studií stejného autora, kde byla zkoumána krátkodobá účinnost posilování s vysokou zátěží u pacientů s hypermobilními rameny. Tato RCT zjistila statistickou superioritu posilování s vysokou zátěží ve srovnání s posilováním s nízkou zátěží, ale zlepšení zůstalo pod hranicí klinicky relevantního zlepšení. U některých účastníků bylo při vysokém zatížení dosaženo významného zlepšení funkce ramene, ačkoli pacienti a lékaři se často obávají posilování s vysokou zátěží vedoucího ke vzplanutí bolesti. Proto se tato sekundární analýza zabývala trajektoriemi bolesti, aby zachytila týdenní výkyvy bolesti po vysokém a nízkém zatížení hypermobilních ramen. 

Metody

Jednalo se o sekundární analýzu údajů z dříve provedené randomizované kontrolované studie (RCT). Tato studie byla registrována na ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Tato studie porovnávala posilovací program s nízkou zátěží oproti posilovacímu programu s vysokou zátěží se zaměřením na sebehodnocení fungování u pacientů ve věku 18-65 let s poruchou hypermobilního spektra (HSD). Kritéria způsobilosti pro HSD zahrnovala:

• Generalizovaná HSD (G-HSD): Beightonovo skóre ≥ 5/9 u žen ≤ 50 let a ≥ 4/9 u žen > 50 let a všech mužů.
• Historická HSD (H-HSD): Beightonovo skóre 1 bod pod hranicí specifickou pro věk/pohlaví. a pozitivní sebehodnocení v rámci pětidílného dotazníku o hypermobilitě (5PQ) (≥ 2/5 kladných odpovědí).

Účastníci rovněž vyžadovali alespoň jeden z následujících příznaků:

• Musculoskeletal bolest jednoho nebo obou ramen po dobu ≥ 3 měsíců.
• Opakované atraumatické kloubní dislokace nebo nestabilita, definované jako: (a) ≥ 3 vykloubení ve stejném rameni, (b) ≥ 2 vykloubení ve dvou různých kloubech (≥ 1 v rameni) v různých časech a/nebo (c) lékařské potvrzení nestability v ≥ 2 kloubech (≥ 1 v rameni).

Účastníci byli vyloučeni, pokud trpěli bolestí přenášenou z krční páteře, revmatickým onemocněním, onemocněním pojivové tkáně nebo neurologickým onemocněním, pokud byli těhotní nebo do jednoho roku porodili či plánovali otěhotnět, pokud v posledním roce podstoupili operaci ramene nebo pokud jim byla v posledních 3 měsících do postiženého ramene aplikována steroidní injekce.

Účastníci byli náhodně zařazeni v poměru 1:1 buď do skupiny HEAVY, nebo LIGHT. Pro obě skupiny byl stanoven stejný práh bolesti. Účastníci byli informováni, že bolest v rozmezí 0-2 je považována za bezpečnou, 3-5 za přijatelnou a bolest nad 5 za vysoce rizikovou. Cviky a zátěže byly průběžně upravovány tak, aby vyhovovaly každému účastníkovi individuálně. Úroveň bolesti 5 na počátku cvičení byla bezpečná, ale její zvýšení nebylo tolerováno. V případě příznaků, které přesahují předem definované úrovně, by se mohly snížit série a počet opakování, upravit zátěže nebo rozsah pohybu, vynechat některé provokační cviky nebo dočasně snížit počet cvičení.

Všichni účastníci absolvovali vzdělávání v oblasti korekce lopatek a ochrany kloubů upravené podle Dánské asociace pro revmatismus.

Skupina HEAVY prováděla 5 cviků, dvakrát týdně pod dohledem a jednou týdně doma, s individuálně nastavenými zátěžemi činek do 15 kg. Zátěž se stupňovala od 50 % 10RM (3 série po 10 opakováních) v 1. týdnu, postupně na 70-90 % 10RM ve 2.-3. týdnu, na 10RM ve 4.-9. týdnu a 8RM (4 série po 8 opakováních) v 10.-15. týdnu a končila 70 % 8RM v 16. týdnu, aby se umožnilo zotavení před závěrečným testováním. Zátěže byly průběžně upravovány tak, aby odpovídaly možnostem pacienta. 

Cvičení zahrnovala zevní rotaci vleže na boku (neutrální), horizontální abdukci v předklonu, zevní rotaci v předklonu (90° abdukce ramene), protrakci lopatky vleže na zádech a skaputaci vsedě. Další podrobnosti o programu jsou uvedeny na obrázku níže.

Skupina LIGHT odrážela standardní dánskou fyzioterapeutickou péči a kladla důraz na tři týdenní sezení s vlastním tréninkem během 16 týdnů. Cvičení byla zavedena zpočátku, přičemž v 5. a 11. týdnu se konala sezení pod dohledem, na kterých se prováděly nové cviky. Program obsahoval devět cviků na rameno v různých fázích:

• • Fáze 1 (1.-4. týden): Korekce držení těla s nastavením lopatky pro 1 sadu 10 opakování.
  • Fáze 2 (5.-10. týden): Izometrická abdukce ramene, vnitřní/vnější rotace (90° flexe lokte) proti stěně a zatěžování ramene ve stoji proti stolu. Na každý cvik byly provedeny dvě série po 10 opakováních.
  • Fáze 3 (11.-13. týden): Pomocí žluté pásky Theraband byla provedena abdukce ramene, vnitřní/vnější rotace (90° flexe v lokti) a čtyřbodové klečení se zvedáním na jednu ruku po 1 sérii 10 opakování. 

• Fáze 4 (14.-16. týden): Pokračovalo se v programu fáze 3, ale pro 2 série po 10 opakováních. 

Výsledná opatření

Byly shromážděny základní demografické údaje a funkce ramene byla hodnocena pomocí Western Ontario Shoulder Instability Index. Do deníků cvičení byla vyplněna intenzita bolesti před a po každém cvičení. Trajektorie bolesti byla hodnocena pomocí skóre bolesti před cvičením při závěrečném sezení každý týden, které bylo uváděno pomocí 11bodové numerické hodnotící škály (NRS) (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest). Bolest vyvolaná cvičením byla hodnocena jako změna bolesti před cvičením a po cvičení s použitím průměru tří sezení každý týden. 

Výsledky

Do původní studie bylo zařazeno celkem 100 účastníků. Záznamy 36 účastníků byly ztraceny pro následné sledování. Údaje pro tuto sekundární analýzu tedy poskytlo šedesát čtyři účastníků. Z nich bylo 34 randomizováno do skupiny HEAVY a 30 do skupiny LIGHT. Téměř čtyři z pěti účastníků byly ženy. Jejich průměrný věk byl 39 let a jejich průměrné Beightonovo skóre bylo 5,8.

Analýza trajektorií bolesti ukázala, že se bolest v obou skupinách v průběhu 16 týdnů snížila. Ve skupině HEAVY došlo ke snížení bolesti o 0,89 na stupnici 0-10 NRS, z 1,47 na počátku na 0,58 v 16 týdnech. Skupina LIGHT dosáhla snížení bolesti o 0,33 NRS, z 1,75 na začátku na 1,42 v 16 týdnech. Výsledkem byl rozdíl mezi skupinami 0,56 NRS, který nebyl statisticky významný. 

Analýza bolesti vyvolané cvičením odhalila podobnou bolest v průběhu času v obou skupinách. Obě skupiny vykazovaly nízkou úroveň bolesti vyvolané cvičením, s průměry pod 0,5 NRS po celých 16 týdnů. 

Otázky a myšlenky

Zatímco mezi oběma skupinami nebyly pozorovány žádné rozdíly, pokud jde o kolísání bolesti a skóre bolesti se zlepšilo podobně v obou skupinách, zatěžování hypermobilních ramen ve skupině TĚŽKÉ vykazovalo pěkný nárůst tolerance zátěže v průběhu týdnů. Účastníci ve skupině HEAVY dosáhli maximální průměrné hodnoty 43 % nad svým výchozím 10RM. Pacienti s HSD, kteří potřebují zlepšit svou sílu, by mohli dosáhnout většího prospěchu z postupného zvyšování tolerance zátěže v průběhu týdnů. Žádný takový graf ani podrobnosti však nebyly poskytnuty pro osoby ve skupině s LEHKÝM zatížením hypermobilních ramen, takže musíme zůstat ohledně tohoto zjištění obezřetní.

Standardní péče skupiny LIGHT zahrnovala především cvičení s nízkou zátěží bez dohledu s omezeným osobním dohledem. Výsledkem byl významný rozdíl v tom, jak se s oběma skupinami zacházelo, kromě intervence. To je klíčový problém pro validitu výsledků, jak ji specifikuje např. Kontrolní seznam RCT podle Cochrane. Můžete se ptát, jak velký dohled je u programů s nízkou zátěží v této populaci skutečně nutný k zajištění dodržování pravidel a správné techniky. Mohl větší dohled a interakce mezi pacientem a terapeutem zlepšit výsledky skupiny LIGHT?

Jelikož se studie týkala bolesti, nebyly zkoumány další výsledné parametry, jako je rameno, pohyblivost, stabilita nebo strach z pohybu, přestože jsou pro tuto populaci relevantní. Původní studie nezjistila žádné rozdíly ve funkci ramene mezi nízkou a vysokou zátěží hypermobilních ramen. 

Mluv se mnou jako s nerdem

Byly provedeny dvě citlivostní analýzy: jedna, kde se zohlednilo užívání léků proti bolesti před cvičením, a druhá, kde se místo týdenních průměrných hodnot použily údaje o bolesti z každého cvičení. Obě analýzy přinesly podobné výsledky jako zjištění primární analýzy. 

Důležitým omezením současné studie je ztráta údajů o více než třetině celkového vzorku pacientů. Vzhledem k tomu, že se jedná o sekundární analýzu, je její síla již nižší, protože byla vypočtena konkrétně pro zodpovězení primární otázky RCT. Významná ztráta údajů navíc může ohrozit závěry, které zde byly učiněny. 

Dalším omezením, které je třeba mít na paměti, je relativně nízké skóre bolesti v této populaci na počátku studie. Ačkoli se to na první pohled může zdát povzbudivé, nižší skóre bolesti představuje problém pro prokázání významného zlepšení bolesti. Vzhledem k tomu, že průměrné skóre před intervencí bylo 1,47 a 1,75 z 10 NRS, a to u skupin HEAVY a LIGHT, existoval pouze omezený potenciál intervence ke snížení bolesti. Jedno z možných vysvětlení pozorovaných nízkých hodnot bolesti může spočívat ve skutečnosti, že kritéria pro zařazení výslovně uváděla, že účastníci jsou způsobilí k zařazení, pokud mají buď bolest a/nebo mechanické příznaky ramene. Je proto pravděpodobné, že někteří pacienti při vstupu do studie nepociťovali bolest, ale byli více ovlivněni mechanickými příznaky. Stejně tak nebyl stanoven minimální práh bolesti pro zařazení. To celkově ovlivnilo klinickou relevanci studie, protože cílem bylo pozorovat kolísání bolesti v této kohortě. 

Proto je zobecnitelnost výsledků konkrétně snížena a lidé s HSD a vysokým skóre bolesti mohou být ponecháni v nevědomosti. U jedinců s HSD a nízkým výchozím skóre bolesti studie neodhalila rozdíly mezi těžkým a lehkým zatížením hypermobilních ramen, což naznačuje, že klíčovým faktorem při léčbě tohoto stavu mohou být preference pacientů. Měla by být provedena další šetření s cílem zjistit, jak by osoby s těžšími výchozími příznaky reagovaly na těžkou zátěž.

Závěrečné zprávy

Tato sekundární analýza randomizované kontrolované studie o nízkém versus vysokém zatížení hypermobilních ramen nevedla k rozdílům v kolísání bolesti mezi oběma možnostmi léčby. Mezi oběma skupinami bylo pozorováno stejné zlepšení skóre bolesti v průběhu 16 týdnů. Cvičením vyvolaná bolest zůstala v této studii na škále NRS pod 0,5 z 10, ale skóre bolesti na počátku bylo již na velmi nízkém konci spektra, což poskytovalo malý prostor pro zlepšení. Navzdory obecným názorům nebo obavám nevedlo pečlivě sledované posilování s vysokou zátěží k větší bolesti vyvolané cvičením ve srovnání s nízkým zatížením hypermobilních ramen.

Potenciálně hrozivým omezením závěrů je množství chybějících údajů, zejména u bolesti vyvolané cvičením, v důsledku ztracených záznamníků. Přestože použité statistické metody si s některými chybějícími údaji poradí, značné množství chybějících informací by mohlo snížit sílu studie odhalit skutečné rozdíly mezi skupinami, což by mohlo vést k falešnému závěru, že intervence mají podobný účinek na bolest vyvolanou cvičením, i když by ve skutečnosti mohl existovat rozdíl.

Odkaz

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajektorie bolesti a bolest vyvolaná cvičením během 16 týdnů cvičení ramen s vysokou nebo nízkou zátěží u pacientů s hypermobilními rameny: Sekundární analýza randomizované kontrolované studie. Scand J Bolest. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.