Úvod

Přetržení ACL lze potvrdit pomocí testů předního šuplíku, Lachmanova testu a testu posunu pivotu. Diagnostické vlastnosti těchto testů však nejsou dokonalé, jak ukázala metaanalýza Benjaminse a kol. z roku 2006. Přední zásuvka má senzitivitu 49 % a specificitu 58 %, pivotní posun má senzitivitu 32 % a specificitu 98 % a Lachmanův test vykazuje senzitivitu 85 % a specificitu 94 %. Z této metaanalýzy vyplývá, že při klinickém podezření na přetržený klínový vaz je vhodné použít Lachmanovu metodu. Test však může být obtížně proveditelný zejména u obézních osob nebo v případě, že vyšetřující nemůže dostatečně uchopit nohu vyšetřovaného. V roce 2014 Lelli a spol. popsali test pákového znamení a ten se zdál být cennou možností, protože obtíže, které se vyskytly u Lachmanova testu, se zde na první pohled neprojevily. Dvě novější metaanalýzy uvádějí určité výhrady k platnosti tohoto testu. V této studii autoři zohlednili tyto připomínky a pokusili se určit citlivost pákového testu pro odhalení trhliny ACL v akutním prostředí primární péče.

Metody

Subjekty se rekrutovaly z 36 francouzských lyžařských středisek. Byli zařazeni pacienti s akutním poraněním kolene (< 7 dní), u kterých bylo klinicky podezření na přetržený ACL (přítomnost praskliny, nestability, zadržení, výpotku) a kteří měli normální RX. Vyloučeni byli v případě, že v minulosti měli přetržený ACL (ať už byl léčen chirurgicky, nebo ne), nebo že RX v době první návštěvy vykazoval přidružené zlomeniny.

258 pacientů bylo nejprve vyšetřeno pomocí pákového testu a poté pomocí Lachmanova testu. Výsledky byly porovnány s magnetickou rezonancí, která byla provedena po klinickém vyšetření a která byla považována za zlatý standard. Výsledky byly shrnuty do kontingenčních tabulek 2×2 pro výpočet pravdivých a falešně pozitivních a negativních výsledků. Tyto informace byly použity k výpočtu pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) a citlivosti pákového testu na trhliny ACL.

Zkoušku znaménka páky lze provést následujícím způsobem:

Výsledky

Celkem bylo oběma testy vyšetřeno 190 žen a 68 mužů. Magnetická rezonance odhalila 219 trhlin ACL (84,9 %). U 160 pacientů byl pozitivní test pákového znamení (62,7 %) a u 134 z nich (83,8 %) byl potvrzen magnetickou rezonancí. Lachmanův test byl pozitivní ve 251 případech (98,4 %), z nichž 217 (85,1 %) bylo potvrzeno MRI. Senzitivita Lachmanova a pákového testu pro odhalení trhliny ACL byla tedy 99,1 %, resp. 61,2 %. PPV byla stanovena na 86,5 %, resp. 83,8 % pro Lachmanův a pákový test.

Otázky a myšlenky

Autoři vypočítali pouze senzitivitu a PPV testů pákových znamének, protože do studie nebyly zahrnuty žádné skutečně negativní testy. Teprve po zahrnutí skutečných negativních výsledků v podobě nezraněných pacientů lze stanovit specificitu a NPV.

Na tomto místě je třeba zmínit, že prostředí (francouzská lyžařská střediska) umožňuje nalézt mnoho lidí s akutním poraněním kolene, a výskyt trhlin ACL proto může být mnohem vyšší než v jiném prostředí primární péče. To může ovlivnit zde stanovené hodnoty citlivosti a PPV. Výsledky dále ukázaly, že pákový test je užitečným testem, který může doplnit Lachmanův test nebo jej nahradit v případě, že Lachmanův test nelze vhodně provést, nebo v případě nejistého výsledku.

Mluv se mnou jako s nerdem

Test pákového znaménka pro trhliny ACL byl testován v populaci s vysokou pravděpodobností výskytu sledovaného onemocnění. To mohlo vést k nadhodnocení PPV. Pokud si o tom chcete přečíst více, odkazuji vás na následující příspěvek na blogu.

Závěrem lze říci, že by bylo zajímavé prozkoumat, jak by se test osvědčil v prostředí, kde lze očekávat mnohem menší počet natržení ACL. Pro použití v klinické praxi jsou mnohem více vypovídající poměry pravděpodobnosti, ale to přesahuje rámec této studie. Při interpretaci těchto zde uvedených zjištění je proto třeba mít na paměti prostředí, ve kterém se test pákových znamének provádí.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Pákový test může být doplňkovým testem, který lze použít spolu s Lachmanovým testem, zejména pokud je obtížné nebo nemožné provést Lachmanův test. Všimněte si, že tato studie byla provedena v prostředí, které se vyznačuje vysokou prevalencí přítomnosti trhlin ACL, což může nadhodnocovat PPV. V roce 2019 Abruscato et al. v metaanalýze ukázali slibné hodnoty pro test pákových znamének: souhrnná senzitivita a specificita byly 0,77, resp. 0,90 a negativní poměr pravděpodobnosti byl 0,22 a pozitivní poměr pravděpodobnosti 6,60. Tento rozdíl v citlivosti může být způsoben tím, že zde byl proveden test pákového znamení v akutním prostředí, což může komplikovat klinické vyšetření například kvůli akutnímu otoku a obavám.

Odkaz

Bucher C, Lamy D, Debaty G, Pailhé R, Saragaglia D. Validita pákového testu pro klinickou diagnostiku trhlin předního zkříženého vazu: Hodnocení v lyžařských střediscích. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 May;108(3):103254. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103254. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35183758.

Další odkaz:

Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Klinická diagnóza ruptury předního zkříženého vazu: metaanalýza. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 May;36(5):267-88. doi: 10.2519/jospt.2006.2011. PMID: 16715828.