Úvod

Na základě nedávného přehledu zahrnujícího 11 randomizovaných kontrolovaných studií bylo zjištěno, že excentrická cvičení vedou k rychlejšímu návratu ke sportu a nižší míře opětovných zranění. To je velmi důležité zjištění, protože akutní zranění podkolenní šlachy významně přispívají ke ztrátě dnů při sportu a k vysoké a časté míře opakovaných zranění. Kdy je však nejlepší zařadit prodlužovací cviky do rehabilitace akutních zranění hamstringů? Tato studie se zabývala vlivem načasování zavedení excentrických cviků. Může včasné prodloužení při zranění podkolenních šlach ovlivnit dobu návratu ke sportu?

Metody

V nemocnici Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital byla provedena studie superiority s jednou paralelní skupinou. Do studie byli zařazeni sportovci ve věku 18-50 let s akutním poraněním hamstringů potvrzeným magnetickou rezonancí. Případní kandidáti s předchozím zraněním hamstringů v posledních 6 měsících nebo s chronickými (>2 měsíce) problémy s hamstringy a úplnými rupturami/avulzemi (Peetronsova klasifikace III. stupně) byli vyloučeni.

Obě skupiny se řídily standardním rehabilitačním programem založeným na kritériích, který se skládal ze 6 fází: 3 fáze založené na fyzioterapii a 3 fáze specifické pro sport. Skupiny se lišily v načasování zavedení prodlužovacích cviků. Ve skupině s časným prodloužením byly tyto cviky zahájeny první den rehabilitace, zatímco ve skupině s opožděným prodloužením byly cviky zavedeny až po splnění kritéria schopnosti běžet více než 70 % vlastní maximální rychlosti.

Prodlužovací cviky se skládaly z extenze (prováděné denně), potápěče (každý druhý den) a jezdce (každý třetí den). Další cviky se skládaly z oboustranných a jednostranných dřepů a mostů, izometrických kopů na patách vleže, cviků s ručním odporem, pokrčení nohou v předklonu a cviků na severské hamstringy. Primárním výsledkem hodnoceným v této studii byla doba návratu ke sportu, která byla definována jako "počet dní od zranění do plného neomezeného tréninku a/nebo zápasu".

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 88 účastníků, kteří byli rovnoměrně rozděleni do skupiny s časným a opožděným prodloužením. Skupina s časným začátkem rehabilitace začala s prodlužovacími cviky první den rehabilitace, a to po uplynutí průměrné doby 5 dnů po úrazu (rozmezí 3-6 dnů). Ve skupině se zpožděním bylo první rehabilitační sezení s prodlužovacími cviky zavedeno až po 16 dnech po úrazu (medián rozmezí 11-23 dnů) a to v mediánu 12 dnů po úrazu (rozmezí 7-19 dnů).

Medián návratu ke sportu byl po 23 dnech (rozmezí 16-35) a 33 dnech (rozmezí 23-40) u skupiny s časným a opožděným prodloužením. Medián rozdílu mezi oběma skupinami byl 8 dní (rozmezí 0-14 dní). Kumulativní pravděpodobnost návratu ke sportu je znázorněna níže. Jak je vidět, mezi skupinami nejsou zřetelné rozdíly, protože křivky nejsou od sebe odděleny a často se překrývají.

V sekundární analýze byla porovnávána recidiva zranění při časném a opožděném programu prodlužování hamstringů po 2, 6 a 12 měsících. Poměry šancí však nedosáhly hladiny významnosti.

Otázky a myšlenky

Jaký je tedy váš závěr na základě výsledků? Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi časným a opožděným programem prodlužování hamstringů. Časné prodloužení u zranění hamstringů tedy nezlepšilo dobu návratu ke sportu ve srovnání s opožděným zahájením. Nezlepšilo se ani riziko opětovného zranění. Medián rozdílu v době návratu ke sportu byl 8 dní s rozmezím 0-14 dní, ale nebyl významný. To znamená, že v nejhorším případě se účastníci, kteří provádějí časné prodlužování při zranění hamstringů, vracejí ve stejnou dobu jako účastníci, kteří prodlužování odkládají, a v nejlepším případě se vracejí o 14 dní rychleji. Vzhledem k tomu, že mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly v míře opakovaných zranění, začal bych u osob s akutním zraněním hamstringů raději hned s prodlužovacími cviky. V lepším případě se sportovec vrátí ke sportu rychleji, v horším případě se vrátí ve stejnou dobu. Zahájení prodlužovacích cviků na počátku rehabilitace může také zvýšit jistotu sportovce při provádění těžších excentrických cviků v pozdějším průběhu. Tak proč ne? Důležité je zde také následující. Medián doby do vyšetření magnetickou rezonancí po úrazu byl velmi krátký - pouhé dva dny (rozmezí 1-4 dny). To nebude možné v každém klinickém prostředí, protože čekací doby jsou často mnohem delší. Pokud však váš pacient přichází až po vyšetření magnetickou rezonancí, které přichází mnohem později po úrazu, než tomu bylo v této studii (často několik týdnů poté), nemyslím si, že by bylo nutné cvičení excentrického protahování déle odkládat.

Mluv se mnou jako s nerdem

Cohenovo d pro medián rozdílu mezi skupinami v délce 8 dní se rovnalo 0,39, což představuje malou velikost účinku. Výpočet velikosti účinku vycházel z průměrné doby návratu ke sportu u sportovců s akutním zraněním hamstringů z dřívějších studií ve studijním centru Aspetar (průměrně 25,4 dne). Při výpočtu síly, který byl proveden předem, se rozhodli pro malou velikost účinku 25 %, protože to odpovídá přibližně 6,6 dne, což znamená jeden odehraný zápas navíc ve většině sportů. Zdá se, že v tomto případě je rozumné zvolit malou velikost účinku, protože průměrná doba návratu ke sportu v jejich předchozím výzkumu byla pouze 25 dní. Pokud budeme mít na paměti realistické časové rámce, zdá se, že 25 % z průměrných 25 dnů je rozumný časový rámec.

Bylo předem stanoveno, že významné výchozí charakteristiky budou upraveny v případě, že změní výsledek o více než 10 %. Vzhledem k tomu, že se "doba zranění během zápasu nebo tréninku" mezi skupinami významně lišila, byla analýza primárního výsledku upravena. V neupravené analýze byl poměr rizik 1,15 a upravená analýza odhalila poměr rizik 0,95, přičemž obě hodnoty byly nevýznamné. Tato upravená analýza také ukázala, že nebyl rozdíl mezi hráči, kteří se zranili na začátku zápasu nebo tréninku, a těmi, kteří utrpěli akutní zranění podkolenní šlachy později během hry.

V primární analýze byli účastníci, kteří přišli o sledování, cenzurováni. Byla však provedena analýza citlivosti, aby se ověřila robustnost účinku léčby. Analýza citlivosti byla provedena s ohledem na nejhorší možný scénář; každá osoba ztracená v následném sledování se nemusela vrátit ke sportu. Tato analýza ukázala, že poměr rizik se změnil z 0,91 na 0,82.

Bohužel nebyla provedena žádná dílčí analýza zaměřená na rozdíly v závažnosti zranění. Proto zde nelze uvést žádná doporučení. Bylo by zajímavé zjistit, zda pacienti s vážnějšími poraněními podkolenních šlach reagují na studijní postupy stejně.

Zprávy, které si můžete odnést domů

V nejhorším případě neexistuje žádný rozdíl v době návratu ke sportu po provedení časného prodloužení při zranění hamstringů. V nejlepším případě se sportovec, který provádí časné prodlužovací cviky, může vrátit o 2 týdny dříve ve srovnání s tím, když se tyto cviky odloží. Časné zahájení těchto cvičení nemělo vliv na opětovné zranění hamstringů po 2, 6 ani 12 měsících.

Odkaz

Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., ... & Wangensteen, A. (2022). Časné versus opožděné prodlužovací cvičení při akutním zranění hamstringů u sportovců: randomizovaná kontrolovaná klinická studie. British Journal of Sports Medicine, 56(14), 792-800.