Úvod 

Konzervativní léčba je všeobecně uznávána jako léčba první volby pro rehabilitace osteoartrózy kolenního kloubu, zejména v souvislosti s rostoucí celosvětovou zátěží, kdy prognózy naznačují 74% nárůst výskytu do roku 2050. Intervence založené na cvičení - včetně tréninku odporu, cvičení pohyblivosti a flexibility, aerobní kondice a tréninku zaměřeného na koordinaci, rovnováhu, propriocepci a nervosvalovou kontrolu - trvale prokázaly účinnost při snižování bolesti a zlepšování fyzické funkce a svalová síla.

Navzdory této silné důkazní základně zůstává klinická implementace náročná. Fyzioterapeuti se často potýkají s nejistotou ohledně toho, kdy a jak postupovat při cvičení, jakých klinických nebo výkonnostních kritérií by mělo být dosaženo před zvýšením složitosti úkolu a co představuje "pokročilé" cvičení v kontextu osteoartrózy kolene. Cílem tohoto přehledového článku je poskytnout vodítko pro postup cvičení při rehabilitaci osteoartrózy kolenea zároveň zkoumá úlohu dietních strategií jako doplňkové složky konzervativní léčby.

Metody 

Komplexní rešerše literatury byla provedena v databázích PEDro, Web of Science, Embase, PubMed a Cochrane Library od vzniku databáze do 1. června 2025. Vyhledávací strategie kombinovaly termíny týkající se osteoartrózy kolenního kloubu (knee osteoarthritis) a terapeutických intervencí, včetně cvičební terapie, fyzikální terapie, rehabilitace, silového tréninku, kinezioterapie a dietních intervencí, s použitím jak kontrolovaného slovníku, tak volných textových termínů přizpůsobených pro každou databázi.

Dva nezávislí recenzenti provedli kontrolu názvů a abstraktů, po níž následovalo posouzení plných textů způsobilých studií podle předem stanovených kritérií pro zařazení a vyloučení. Neshody byly řešeny konsensem nebo konzultací s třetím recenzentem. Proces výběru se řídil pokyny PRISMA 2020.

Způsobilé studie byly randomizované kontrolované studie zahrnující účastníky s diagnózou osteoartrózy kolenního kloubu. podle kritérií American College of Rheumatology a hodnotily nefarmakologické intervence, jako je cvičení, fyzikální terapie, dietní přístupy nebo vzdělávání pacientů. Studie byly vyřazeny, pokud nebyly v angličtině, nebyly humánní, neměly přístup k plným textům, byly zaměřeny na farmakologickou léčbu nebo používaly nespolehlivá výsledná měřítka.

Výsledky 

Patofyziologie

Osteoartróza kolenního kloubu je charakterizována postupnou degenerací kloubní chrupavky, včetně fibrilace, měknutí a případné ztráty chrupavčité tkáně, doprovázené změnami subchondrální kosti, jako je skleróza a tvorba cyst. Současně poškození měkkých tkání, zejména synoviální zánět nízkého stupně, dále zhoršuje schopnost kolenního kloubu zajistit hladkou artikulaci a účinnou absorpci nárazů. Tyto změny mají za následek bolest při pohybu, zátěžových aktivitách a úkolech, při nichž dochází k velké absorpci síly.

S postupující osteoartrózou kolenního kloubu dochází k výraznějšímu zužování kloubního prostoru, což přispívá ke zvýšené ztuhlosti kloubu. Perzistentní synovitida nízkého stupně může vést ke kloubnímu výpotku, který vyvolává artrogenní svalovou inhibici, což obvykle vede ke slabosti a atrofii kvadricepsů. Tyto strukturální a neuromuskulární změny jsou úzce spojeny s funkčními a psychosociálními důsledky, včetně zhoršené rovnováhy, zvýšeného rizika pádu, snížené sociální účasti a zhoršené kvality života.

Rizikové faktory a konzervativní léčba

Byly zjištěny četné rizikové faktory osteoartrózy kolenního kloubu, včetně biomechanických faktorů, fyzické nečinnosti, obezity, abnormálního nastavení končetin a předchozího poranění nebo úrazu kloubu. Konzervativní léčba rehabilitace osteoartrózy kolenního kloubu by se mělo zaměřit na zmírnění těchto modifikovatelných rizikových faktorů. Kromě léčebného cvičení navrhli někteří autoři jako potenciálně relevantní doplňkové prostředky také intervence, jako jsou ortézy, ortopedické vložky, pomůcky pro mobilitu a vybrané fyzikální metody (např. ultrazvuk, extrakorporální rázová vlna, pulzní elektromagnetické pole a nízkoúrovňová laserová terapie), ačkoli jejich účinnost se liší a měly by být považovány za sekundární k rehabilitaci založené na cvičení.

Úloha cvičení při osteoartróze 

Osteoartróza kolenního kloubu je běžně spojena s artrogenní svalovou inhibicí, která vede k funkčním poruchám, zejména při chůzi. Cvičební terapie hraje ústřední roli při snižování svalové inhibice, obnově svalové síly a normalizaci vzorců chůze.

Ačkoli se původně předpokládalo, že cvičení nemá přímý strukturální účinek na kloubní chrupavku, objevující se důkazy naznačují, že může pozitivně ovlivňovat cirkulaci synoviální tekutiny, a tím zlepšovat přísun živin do chrupavky a odstraňování odpadních produktů. Tyto fyziologické účinky mohou přispívat ke snížení zánětlivých markerů pozorovaných u pacientů podstupujících pravidelnou cvičební terapii, a to i v případě, že nedochází k jasné strukturální regeneraci chrupavky.

Navzdory silným důkazům podporujícím cvičení pro zmírnění symptomů zůstávají optimální způsoby cvičení a strategie postupu při rehabilitaci osteoartrózy kolenního kloubu neúplně definovány.

Aerobní cvičení

Cvičební modalita:

Aerobní aktivity s nízkou zátěží, jako je jízda na kole a plavání, se tradičně doporučují kvůli nižšímu zatížení kloubů. Objevující se důkazy však naznačují, že aktivity s vyššími dopady, jako je běh, nejsou nutně spojeny se zvýšeným strukturálním poškozením kolenního kloubu u jedinců s osteoartrózou kolene, pokud jsou příznaky vhodně sledovány a progrese je postupná.

Parametry:

• ≥150 minut týdně aerobního cvičení střední intenzity, kumulované během několika sezení.

Odporový trénink

Cvičební modalita:

Odporový trénink může začít izometrickými cviky v případě výrazné bolesti nebo inhibice a postupovat k dynamickým, vícekloubovým posilovacím cvikům zaměřeným na čtyřhlavý sval stehenní, hamstringy a hýžďové svaly.

Parametry:

• Počáteční zatížení umožňující 15-20 opakování (přibližně ~10 % 1RM)
• Progresivní zatěžování směrem k 40-60 % 1RM s 1-3 sériemi po 10-15 opakováních.
• Provádí se 2-3krát týdně s přiměřenou regenerací mezi sezeními.

Biopsychosociální přístup 

Rehabilitace osteoartrózy kolene vyžaduje přístup založený na důkazech, individualizovaný a zaměřený na pacienta. Komplexní posouzení je proto nezbytné k vyhodnocení nejen fyzického postižení, ale také psychologických a sociálních oblastí, které ovlivňují bolest, funkci a dodržování léčby.

Psychologické domény

Psychologické faktory, jako je kineziofobie, katastrofizace bolesti, úzkost, depresivní symptomy a vlastní účinnost při zvládání symptomů, jsou u osteoartrózy kolenního kloubu velmi důležité a měly by být rutinně zkoumány. Tyto faktory mohou zesilovat vnímání bolesti, omezovat fyzickou aktivitu a negativně ovlivňovat výsledky rehabilitace.

Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) prokázala přínosy při zlepšování bolesti, fyzických funkcí a vlastní účinnosti a může být účinným doplňkem fyzioterapie, pokud jsou zjištěna maladaptivní přesvědčení nebo psychický stres.

Monitorování a výsledná opatření

Ověřené ukazatele výsledků hlášených pacientem, jako je index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) a 36položkový krátký formulářový dotazník o zdraví (SF-36), jsou cennými nástroji pro hodnocení výchozích symptomů, funkčního stavu a změn v průběhu času, které podporují klinické rozhodování i sledování léčby.

Dietní intervence

Regulace hmotnosti hraje ústřední roli při rehabilitaci osteoartrózy kolenního kloubu. Bylo prokázáno, že 5-10% snížení tělesné hmotnosti významně snižuje bolest a zlepšuje funkci. Úbytek hmotnosti je rovněž spojen se snížením systémových zánětlivých markerů, včetně tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α), interleukinu-6 (IL-6) a C-reaktivního proteinu (CRP), které se podílejí na degradaci chrupavky.

Kromě omezení kalorií je třeba brát v úvahu i kvalitu výživy. Strava bohatá na omega-3 mastné kyseliny vykazuje protizánětlivé vlastnosti prostřednictvím modulace zánětlivých drah, což přispívá ke snížení bolesti a zlepšení funkcí. Strava bohatá na vlákninu, která se běžně získává z ovoce a zeleniny, je spojena s nižším systémovým zánětem a poskytuje také antioxidanty, jako jsou vitaminy C a E, které mohou snižovat oxidační stres a zánětlivou aktivitu.

Biomechanický přístup

Změněné rozložení zátěže v kolenním kloubu zvyšuje mechanické namáhání kloubní chrupavky a přispívá k progresi symptomů. Intervence zaměřené na optimalizaci nastavení dolních končetin a snížení nadměrného zatížení kloubů proto mohou zlepšit bolest a funkci. Byla zjištěna souvislost mezi zvýšeným addukčním momentem kolene při chůzi a závažností bolesti, progresí onemocnění, a degenerací mediálního kompartmentu.

Ortézy, včetně stélek, kolenních ortéz a pomůcek pro chůzi, mohou snížit mechanické omezení kolene. Laterální klínovité stélky mohou snížit addukční moment kolene laterálním posunutím síly reakce na zem a mohou mít význam zejména pro osoby s varózním uspořádáním a mediální osteoartrózou kolene. Současné důkazy podporující používání stélek pro rehabilitaci osteoartrózy kolene zůstávají slabé a nekonzistentní, pravděpodobně kvůli různorodosti prezentace pacientů a biomechanické odezvy.

Rekvalifikace chůze

Cílem strategií pro rekvalifikaci chůze je snížit addukční moment kolene, který je spojen se závažností a progresí mediální osteoartrózy kolene. Intervence založené na biologické zpětné vazbě, jako jsou snímače tlaku v botě, prokázaly účinnost při úpravě mechaniky chůze, zatímco vizuální zpětná vazba pomocí zrcadel může nabídnout levnou alternativu.

Bylo prokázáno, že specifické strategie - včetně předklonu trupu, mediálního tahu kolenem ("medial push"), zkrácení délky kroku a chůze na špičkách - snižují addukční moment kolene změnou nastavení dolních končetin a způsobu zatížení. Tyto strategie však mohou zvýšit zatížení přilehlých kloubů (kyčelního nebo hlezenního) nebo zvýšit svalovou ko-kontrakci, což může zvýšit kompresní síly a symptomy. 

Intervence fyzioterapeuta

Fyzioterapeuti hrají ústřední roli při zavádění biopsychosociálního přístupu k osteoartróze kolene. Důkladné posouzení by mělo zahrnovat vyhodnocení mechaniky kloubu, rozsahu pohybu, svalová síla, propriocepce a chůze, podpořené klinickou anamnézou a validovanými výslednými ukazateli, jako jsou WOMAC a SF-36.

Psychologické faktory - včetně kineziofobie, katastrofizace, úzkosti a depresivních příznaků - by měly být systematicky vyšetřovány. V indikovaných případech může doporučení k psychologickým intervencím, jako je CBT, zlepšit výsledky, zejména zlepšením sebeúčinnosti.

Vzhledem k tomu, že pohybová terapie je základním kamenem léčby osteoartrózy kolenního kloubu, představuje dodržování léčby velkou výzvu. Překážky, jako jsou přesvědčení, sociální podpora, úroveň vzdělání a finanční omezení, mohou bránit dlouhodobému zapojení do strategií sebeřízení.

K řešení těchto překážek by fyzioterapeuti měli přijmout flexibilní strategie zaměřené na pacienta, včetně vzdělávání, společného rozhodování a případně zapojení rodiny nebo sociálního prostředí pacienta, aby podpořili trvalou změnu chování.

Manipulační a adjuvantní terapie 

Důkazy podporující manuální terapii a další doplňkové fyzikální metody u osteoartrózy kolenního kloubu (knee osteoarthritis) jsou omezené. Manuální terapie (mobilizace/manipulace) může přinést krátkodobou úlevu od bolesti, někdy větší než samotné cvičení bezprostředně po intervenci, ale dlouhodobý přínos je nejasný a kvalita důkazů nízká. Techniky jako kinezio taping a akupunktura vykazují smíšené nebo nepřesvědčivé výsledky. 

Kromě technik fyzikální terapie se vedle základních intervencí (cvičení, regulace hmotnosti) používá několik adjuvantních terapií. Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové mohou nabídnout mírné krátkodobé až střednědobé zlepšení bolesti a funkčnosti, ačkoli výsledky se liší a dlouhodobá nákladová efektivita je diskutabilní. Nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT) prokázala krátkodobé snížení bolesti a funkční zlepšení s dobrým bezpečnostním profilem, ale optimální parametry zůstávají nejisté. Další možnosti - jako jsou lokální NSAID, TENS a terapie teplem/chladem - mohou pomoci zvládnout příznaky, zejména během vzplanutí bolesti, ale mají menší účinky než základní léčba. Celkově by adjuvantní terapie měly být individualizované a měly by se používat pouze jako doplněk v rámci komplexního rehabilitačního programu..

Otázky a myšlenky 

Klíčovou otázkou v rehabilitaci osteoartrózy kolenního kloubu se týká strukturálních účinků cvičení na kloubní tkáně, zejména toho, zda konkrétní způsoby cvičení mohou zlepšit nebo zachovat strukturu chrupavky. Současné důkazy na toto téma zůstávají rozporuplné a neprůkazné. Studie na lidech důsledně neprokázaly významné zlepšení tloušťky nebo objemu chrupavky po cvičebních zákrocích; jinýpřehled však uvádí, že po cvičebních zákrocích dochází k významnému zlepšení tloušťky nebo objemu chrupavky. naznačuje, že cvičení může ovlivnit patogenezi osteoartrózy prostřednictvím biologických a zánětlivých cest, a to i v případě, že nedochází k jasné strukturální regeneraci.

Předklinický výzkum poskytuje důležité mechanistické poznatky. Studie na zvířatech například ukázaly, že aerobní cvičení může snížit expresi zánětlivých a katabolických markerů, včetně interleukinu-1β (IL-1β), kaspázy-3 a matrixové metaloproteinázy-13 (MMP-13) - všechny se podílejí na degradaci chrupavky. Tato zjištění podporují hypotézu, že vhodná mechanická zátěž může mít chondroprotektivní účinek, který potenciálně zpomaluje degenerativní procesy, nikoliv zvrátí zjištěné strukturální poškození.

Z klinického hlediska se zdá, že cvičení má přínos především prostřednictvím modulace symptomů a funkčního zlepšení, nikoliv přímé regenerace chrupavky. Zkoumaná literatura naznačuje, že cvičení ve vodě může být užitečné zejména v počátečních fázích rehabilitace, kdy snižuje bolest a zlepšuje rozsah pohybu, čímž usnadňuje zapojení pacienta. Se zlepšujícími se příznaky a pohyblivostí má cvičení na souši tendenci přinášet větší výhody pro snížení bolesti a funkční zlepšení, pravděpodobně v důsledku vyšších mechanických a neuromuskulárních nároků.

Důležité je, že je třeba si uvědomit, že strukturální změny pozorované u osteoartrózy nekorelují konzistentně s bolestí nebo funkčním postižením. Tato disociace může vysvětlovat, proč chirurgické zákroky, jako je artroplastika kolenního kloubu, nevedou vždy k lepším výsledkům ve srovnání s konzervativní, holistickou léčbou, zejména v časnějších stadiích onemocnění. V důsledku toho může být přílišné zaměření na strukturální změny klinicky zavádějící.

Tato zjištění posilují potřebu fyzioterapeutů přijmout důsledný biopsychosociální přístup k rehabilitaci osteoartrózy kolenního kloubu. Komplexní posouzení by mělo zahrnovat fyzické postižení, funkční omezení, psychosociální faktory a překážky v dodržování léčby, které silně ovlivňují výsledky. Navzdory důkladným doporučením pokynů podporujícím konzervativní léčbu zůstává jejich provádění neoptimální; z přezkoumávané literatury vyplývá, že méně než 50 % jedinců s osteoartrózou kolenního kloubu dostává konzervativní péči založenou na důkazech.

O nových technologiích, včetně umělé inteligence (AI), se stále častěji hovoří jako o nástrojích na podporu klinického rozhodování a přesné rehabilitace prostřednictvím integrace velkých objemů dat specifických pro pacienta. Takové přístupy mohou zlepšit předepisování cvičení, progresi a dlouhodobé monitorování.

Mluvte se mnou jako s nerdem 

Bylo uvedeno, že proces výběru studií se řídil pokyny PRISMA, což obecně zlepšuje transparentnost, platnost a reprodukovatelnost identifikace a výběru literatury. Omezení zařazení na randomizované kontrolované studie (RCT) může zvýšit celkovou úroveň důkazů; samotná přítomnost RCT však nezaručuje metodologickou přísnost. Nebylo jasně uvedeno žádné podrobné hodnocení nebo zdůvodnění týkající se kvality studií, rizika zkreslení nebo přiměřenosti kontrolních podmínek, což ponechává otevřenou možnost, že byly zahrnuty špatně navržené RCT.

Navzdory použití vývojového diagramu PRISMA zůstává počet zařazených studií a proces výběru nejasný. Vývojový diagram uvádí celkem devět studií zařazených do přehledu, ale současně uvádí nula "nově zařazených studií" a nula studií zařazených z předchozí verze přehledu. Tento zjevný rozpor může odrážet spíše problém s podáváním zpráv než skutečnou metodickou chybu; pro čtenáře však vytváří zmatek. Ačkoli je popsána postupná identifikace, screening a posouzení způsobilosti, v závěrečné fázi zařazení chybí jasnost ohledně původu a klasifikace zařazených studií, což narušuje transparentnost.

Kromě toho jsou metody extrakce a syntézy dat nedostatečně popsány. Absence strukturovaného rámce pro extrakci vyvolává obavy z výběrové a interpretační chyby, protože autoři mohli přednostně extrahovat informace, které považovali za nejdůležitější, místo aby systematicky reprezentovali celý rozsah zjištění napříč studiemi. Toto omezení je zvláště důležité u narativních přehledů, kde je syntéza ze své podstaty interpretační.

Pro posílení přísnosti a omezení svévole mohl být v přehledu po zařazení studií použit přístup tematické analýzy literatury. Metody převzaté z kvalitativní tematické analýzy, jako je rámec navržený Braunem a Clarkem (2006), mohou být vhodné, pokud jsou transparentně použity pro syntézu literatury. V tomto upraveném přístupu se se zahrnutými studiemi zachází jako s textovými daty; významné jednotky relevantní pro otázku přehledu jsou kódovány, kódy jsou pak seskupeny do témat vyššího řádu a témata jsou iterativně přezkoumávána a upřesňována. Tato metoda sice neodstraňuje subjektivitu, ale zvyšuje analytickou transparentnost, soudržnost a sledovatelnost narativních přehledů, čímž zlepšuje metodologickou důvěryhodnost.

Zprávy s sebou domů 

• Cvičební terapie je základním kamenem léčby KOA, zlepšuje bolest, funkci, svalovou sílu a kvalitu života - a to i bez měřitelných strukturálních změn chrupavky (Physiotutors, Přehled osteoartrózy kolenního kloubu).
• Pro klinický přínos nejsou nutné strukturální změny: ke zlepšení symptomů a funkcí často dochází nezávisle na MRI nebo radiografických nálezech.
• Individualizovaná, postupně dávkovaná mechanická zátěž je bezpečná a účinná.; aktivity s vysokou zátěží mohou být vhodné, pokud jsou tolerovány a pečlivě monitorovány.
• Předpis cvičení by se měl řídit rámcem FITT (frekvence, intenzita, čas, typ) a řídit se funkcí pacienta, symptomy a reakcí. Kombinace aerobních, odporových, neuromuskulárních, rovnovážných a pohybových cvičení. přináší největší prospěch. Zpočátku lze používat cvičení ve vodě a při zlepšení tolerance přejít na cvičení na souši (Video Physiotutors o cvičení KOA).
• Biopsychosociální faktory jsou rozhodujícíkineziofobie, katastrofizace, sebeúčinnost a sociální podpora ovlivňují bolest, adherenci a výsledky rehabilitace. Zásadní význam má vzdělávání, sdílené rozhodování a identifikace bariér.
• Doplňky, jako je regulace tělesné hmotnosti a optimalizace stravy. mohou podpořit redukci symptomů a snížení systémového zánětu.
• Navzdory silným důkazům, mnoho pacientů nedostává konzervativní péči založenou na doporučeních., s důrazem na roli fyzioterapeuta při poskytování holistické rehabilitace založené na důkazech (Pohledy Physiotutors na OA kyčelního a kolenního kloubu).

Odkaz

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Knee osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomechanics, and physical therapist guidance-a narrative review [Rehabilitace osteoartrózy kolene: integrovaný rámec cvičení, výživy, biomechaniky a vedení fyzioterapeuta - přehled]. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4