Úvod

Achillova tendinopatie je častá a klasifikuje se jako inserční nebo midporční tendinopatie. Zatímco tendinopatie střední části těla lépe reaguje na cvičební terapii, vložená Achillova tendinopatie může být obtížně léčitelná. Cook a kol. (2012) navrhli, že komprese může být základním faktorem, který vede k méně optimálním výsledkům po cvičební terapii pro vloženou Achillovu tendinopatii. Ačkoli tento dokument obsahuje rozumné zdůvodnění, žádná studie to dosud neprokázala. Cílem této randomizované kontrolované studie bylo proto zjistit účinnost rehabilitačního programu s nízkou kompresí šlach (LTCR) oproti rehabilitačnímu programu s vysokou kompresí šlach (HTCR).

Metody

Do této randomizované kontrolované studie byli zařazeni sportovně aktivní jedinci ve věku 18 až 60 let, kteří trpěli chronickou (> 3 měsíce, ale méně než 3 roky) inserční achillovou tendinopatií. Aby se mohli zúčastnit, museli mít v dotazníku VISA-A skóre 80 bodů nebo méně a museli se alespoň dvakrát týdně věnovat sportu založenému na běhu.

Diagnóza inzerce Achillovy šlachy vyžadovala pozitivní palpaci v místě inzerce na patní kosti a reprodukci bolesti během testu s jedním skokem na noze. Pomocí ultrasonografie byla rovněž vyžadována přítomnost intratendinózních hypoechogenních změn a/nebo ztluštění šlachy a/nebo přítomnost intratendinózní vaskularizace pomocí výkonového dopplera. Nakonec byly zhotoveny boční rentgenové snímky s váhou, aby se zhodnotila přítomnost kostních abnormalit, jako je Haglundova deformita, ale v případě abnormality byl subjekt stále způsobilý k zařazení.

Autoři navrhli program LTCR tak, aby byla minimalizována komprese úponu Achillovy šlachy na patní kosti tím, že se během rehabilitace vyhýbali dorzální flexi. Srovnávací intervencí byla varianta s vysokou kompresí. Účastníci byli náhodně zařazeni do rehabilitačního programu LTCR nebo HTCR, přičemž program prováděli pod dohledem fyzioterapeuta a doma. Obě skupiny se účastnily podobného strukturovaného progresivního cvičebního plánu, ale jeho hlavní složky se lišily.

Struktura obou programů byla podobná:

• Fáze 1: Izometrická cvičení při 50 % maximální dobrovolné izometrické kontrakce (MVIC): 5 opakování po 30 sekundách, postupně 5 opakování po 60 sekundách při 70 % MVIC.
• Fáze 2: Každý první den izometrické cviky s vysokou zátěží z fáze 1 a druhý den nové izotonické cviky. Izotonické cviky začínaly 4 sériemi po 15 opakováních na 65 % 1 opakovacího maxima (1RM) a pokračovaly 4 sériemi po 6 opakováních na 85 % 1RM.
• Fáze 3: Každý první den izometrické cviky s vysokou zátěží, každý druhý den izotonické cviky s vysokou zátěží a každý třetí den cviky na ukládání a uvolňování energie (počínaje 3 sériemi po 10 opakováních při 75 % 1RM a postupně 3 sériemi po 6 opakováních při 85 % 1RM).
• Fáze 4: běh a skoky každý druhý nebo třetí den, v ostatních dnech izometrická cvičení s vysokou zátěží.

Skupina LTCR však prováděla program bez komprese šlachy tím, že se vyhýbala dorziflexi kotníku, zatímco skupina HTCR prováděla všechna cvičení v dorziflexi kotníku v konečném rozsahu.

Kritéria pro postup byla stanovena na základě následujících údajů:

Bolest zůstala menší než 5/10 NRPS jak během cvičení, tak 1 hodinu po jeho ukončení a následující ráno, aNedošlo k žádnému nárůstu průměrné bolesti a ztuhlosti z týdne na týden, aUčastníci absolvovali alespoň 2 týdny v každé fázi a alespoň 1 týden cvičení s vysokou zátěží.

Během účasti v této RCT byli účastníci požádáni, aby se ve fázích 1-3 vyhýbali sportům zatěžujícím šlachy. Minimální doba pro návrat ke sportu byla 8 týdnů. Během fáze návratu ke sportu byli účastníci instruováni, aby dvakrát týdně prováděli udržovací cviky z fází 1 a 2.

Hlavní rozdíly mezi skupinami:

Ve skupině LTCR byla cvičení prováděna s omezenou dorziflexí kotníku a ve skupině HTCR byla cvičení prováděna v koncové dorziflexi.Zatímco skupina LTCR prováděla denně vlastní masáž lýtkových svalů pomocí tvrdého míče, skupina HTCR byla poučena o každodenním protahování lýtka. Ve skupině LTCR účastníci obdrželi nastavitelné zvedáky na paty, jejichž výška byla během 4. fáze postupně snižována, zatímco skupina HTCR tyto zvedáky na paty nedostala.Obě skupiny dále absolvovaly edukaci o inserční Achillově tendinopatii, která zahrnovala samotnou patologii, vztah mezi zatížením šlachy a bolestí, přínos progresivní cvičební terapie pro zlepšení nosnosti muskulotendinózní jednotky a význam monitorování bolesti. Ve skupině LTCR byly navíc poskytnuty další informace týkající se role komprese v patogenezi inserční Achillovy tendinopatie a zdůraznění významu snížení této zátěže během rehabilitace.

Primárním sledovaným parametrem byl dotazník VISA-A 0-100 ve 12. a 24. týdnu. Minimální klinicky významný rozdíl byl stanoven na 10 bodů.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 42 pacientů, z nichž 20 bylo zařazeno do skupiny LTCR a 22 do skupiny HTCR. Jejich průměrný věk byl 41,6 a 42,6 let a 70 % populace tvořili muži. Průměrná doba trvání symptomů byla 46 týdnů ve skupině LTCR a 40 týdnů ve skupině HCTR. Hlavní skóre VISA-A na počátku studie bylo 60,4 ve skupině LTCR a 60,6 ve skupině HTCR. Většina z nich (asi 60 %) se předtím neléčila a asi 20 % populace již dříve vyzkoušelo fyzioterapii.

Analýza primárního výsledku odhalila významný interakční efekt, který naznačuje významný rozdíl mezi skupinami. V obou skupinách došlo ke zlepšení závažnosti inzerce Achillovy šlachy, což dokumentuje zvýšení hodnoty VISA-A. Ve skupině LTCR se skóre zlepšilo z 59,8 na 84,2 bodu a ve skupině HTCR z 59,1 na 71,3 bodu, což vedlo k významnému rozdílu mezi skupinami o 12,9 bodu po 12 týdnech ve prospěch skupiny LTCR.

Tento efekt se udržel po dobu 24 týdnů: skupina s LTCR se dále zlepšila na 88,8 bodu, zatímco skupina s HTCR se dále zvýšila na 78,4 bodu, což vedlo k rozdílu mezi skupinami o 10,4 bodu, rovněž ve prospěch skupiny s nízkou kompresí šlachy.

Otázky a myšlenky

Spodní hranice intervalů spolehlivosti pro rozdíly mezi skupinami ukazuje hodnoty pod MCID, což znamená, že pozorovaný účinek je stále nejistý. Při zkoumání sekundárních výsledků se ukázalo, že skupina LTCR byla spokojenější a měla vyšší míru návratu ke sportu, přestože byla mezi skupinami zjištěna stejná míra adherence ke cvičení.

Velikost účinku byla největší v prvních 12 týdnech a tento účinek se mezi 12. a 24. týdnem zastavil. Během prvních 12 týdnů byly šlachy postupně zatěžovány a po 12 týdnech byl cvičební program ukončen. Dalo by se říci, že prodloužení doby postupného zatěžování by mohlo zlepšit pozorované výsledky.

Ultrazvukové vyšetření navíc ukázalo, že pouze u skupiny s LTCR došlo po 24 týdnech k významnému snížení tloušťky šlach. Autoři se domnívají, že vzhledem k tomu, že odstranění kompresní složky během rehabilitace je méně provokující, mohlo by dojít k desenzibilizaci Achillovy šlachy, což by následně usnadnilo obnovu zátěžové kapacity. Tahové zatížení šlachy během rehabilitačního programu skupiny LTCR zároveň vede ke kaskádě účinků, kdy fibrakartilaginózní metaplazie vede ke snížení syntézy glykosaminoglykanů a proteoglykanů, což následně snižuje akumulaci tekutiny ve šlaše.

Mluv se mnou jako s nerdem

Je třeba mít na paměti, že si nejsme jisti, která složka intervence vedla k významným rozdílům ve prospěch skupiny LTCR. Vzhledem k tomu, že skupina LTCR na rozdíl od skupiny HTCR absolvovala také zvedání pat a masáž lýtek pomocí terapeutického míče, mohla kombinace intervencí ovlivnit efekt, který se nyní projevuje především jako výsledek samotných modifikovaných cviků. Další studie by mohly zkoumat vliv samotného odstranění dorziflexe kotníku. Účastníci studie uvedli, že považují intervence za důvěryhodné, bez ohledu na to, zda byli ve skupině LTCR nebo HTCR, a očekávali, že z nich budou mít prospěch, takže jejich očekávání výsledky nezkreslila.

Zobecnitelnost výsledků studie je omezena na sportovně aktivní účastníky. Současná studie se rovněž týkala chronické inzertní Achillovy tendinopatie, která trvala nejméně 3 měsíce, takže přenos tohoto účinku na akutní tendinopatii není platný.

Nedávno se objevil nový dotazník: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Na rozdíl od dotazníku VISA-A, který postrádá konstruktovou a obsahovou validitu, byl dotazník TENDINS-A shledán lepším z hlediska konstruktové validity i vynikající reliability. Hlavním výsledným ukazatelem hodnoceným pacientem pro hodnocení postižení u osob s Achillovou tendinopatií se proto doporučuje TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Závěrečné zprávy

Eliminací dorziflexe kotníku, a tím i kompresní složky při cvičení, ukázala tato studie účinnou strategii pro zlepšení inserční Achillovy tendinopatie. Tento účinek se udržel i po 24 týdnech, i když dolní hranice intervalů spolehlivosti ukazovala na nejasný účinek. Pomocí zvedání paty a zamezení protahování lýtka a dorziflexe kotníku v průběhu rehabilitace se eliminuje tlak na inzert Achillovy šlachy. Postupným zatěžováním šlach ve 4 fázích se postupně obnovuje jejich nosnost.

Odkaz

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub před tiskem. PMID: 40011018.