Úvod

Po akutním ruptuře Achillovy šlachy existují jak operační, tak neoperační postupy. Studie neukazují na žádný jasný dlouhodobý rozdíl, pokud jde o výsledky uváděné pacienty nebo funkční výsledky. Protože to vyvolává nejistotu, jakou cestu péče zvolit, studie se obvykle zaměřovaly na riziko reinrumpury a na nežádoucí příhody jako na klíčové cíle, které mají řídit rozhodování. Neoperační péče se pojí s vyšším rizikem reinrumpury, zatímco chirurgická péče se pojí s rizikem pooperačních nežádoucích příhod nebo komplikací, jako je hluboká žilní trombóza či infekce. Otázka, co přesně představuje nejlepší způsob managementu, proto zůstává nezodpovězená. Tato studie si kladla za cíl zhodnotit účinnost individualizovaného přístupu k rozhodování u akutních ruptur Achillovy šlachy. Chybějící část totiž není jen to, zda je chirurgická nebo neoperační péče v průměru lepší, ale zda umíme určit podskupinu pacientů, u kterých je pravděpodobnější, že z operace budou mít větší prospěch. Právě tady se klinicky zajímavě ukazuje Kodaňský algoritmus léčby ruptury Achillovy šlachy, tedy CARTA. Místo toho, abyste léčbu nastavovali podle obecné preference pro operaci nebo neoperaci, CARTA využívá časné nálezy z ultrazvuku k tomu, aby vás navedla v rozhodování. 

Metody

Tato studie zkoumala, zda individualizace založená na ultrazvuku může snížit zbytečné operace při zachování, nebo dokonce zlepšení, výsledků po akutním ruptuře Achillovy šlachy. Studie Toft et al. porovnávala léčbu podle individualizovaného Kodaňského algoritmu pro léčbu ruptury Achillovy šlachy (CARTA) s výchozí nechirurgickou péčí a s výchozí operační péčí u dospělých s akutní rupturou Achillovy šlachy. Algoritmus krátce po ruptuře hodnotí překrytí konců šlachy a její prodloužení. Pokud jsou roztržené konce šlachy dobře srovnané a nejsou nadměrně prodloužené, může být dostatečná nechirurgická péče; pokud je překrytí nedostatečné nebo je prodloužení významné, operace může být lépe odůvodněná.

Byla provedena prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) v pěti dánských ortopedických centrech v období mezi lety 2018 a 2023. Studie zahrnovala osoby ve věku 18 až 65 let, u kterých byla na urgentním příjmu diagnostikována akutní ruptura Achillovy šlachy. Po stanovení diagnózy byli pacienti imobilizováni v nízké dlahovce v maximální, pohodlné plantární flexi v kotníku. Do 7 dnů byli vyšetřeni v ambulanci a prověřeni z hlediska splnění kritérií studie.

Vključovací kritéria byla:

• U akutní úplné ruptury Achillovy šlachy, definované přítomností hmatné mezery, neschopností provést zvednutí paty vsedě/na jedné noze a pozitivním Thompsonovým testem
• Zahájená léčba spočívala v nízkém sádrovém fixátoru ve tvaru split sádry nebo v ortéze (walker boot) s čtyřmi klesajícími klíny, přičemž kotník byl v maximálně komfortní plantární flexi, a to do 24 hodin od úrazu

Pacienti byli vyloučeni, pokud se prvních 24 hodin nepoužilo k zafixování nohy sádrovým obvazem nebo walkerem, pokud došlo k ruptuře Achillovy šlachy v distální 1,5 cm úseku (tedy do vzdálenosti 1,5 cm od kalcaneální inserce) nebo v oblasti myotendinózního přechodu trojhlavého lýtkového svalu. Dále byli vyloučeni pacienti, kteří měli v anamnéze předchozí rupturu Achillovy šlachy na kterékoli z dolních končetin, nebo pokud byli v posledních 6 měsících léčeni fluorochinolony či kortikosteroidy, případně pokud měli diabetes. Vyloučeni byli také lidé, kteří měli před úrazem jiné onemocnění vedoucí ke snížené funkci. A nakonec byli vyloučeni pacienti, u kterých existovala kontraindikace k operaci, například při těžké ateroskleróze bez hmatného pulzu na noze nebo při porušené kůži v oblasti Achillovy šlachy. 

RCT zahrnovala tři větve studie a účastníci byli randomizováni do jedné ze tří skupin. Ty 3 skupiny byly: individualizovaná léčba CARTA, výchozí konzervativní (neoperační) léčba, nebo výchozí operační léčba. 

Skupina CARTA absolvovala léčbu podle dvoufázového ultrazvukového algoritmu. Nejdřív se hodnotilo překrytí šlach. Pacient ležel na břiše s pokrčeným kolenem o 10 až 20 stupňů a kotník měl přibližně v 10 stupních plantární flexe, případně byl nastaven podle kontralaterální strany. Vyšetřující nejprve snímal podélně, aby lokalizoval rupturu, poté otočil hlavici o 90 stupňů a zhodnotil příčnou plochu v místě ruptury. 

• Pokud se v těsném okolí těsně proximálně od místa ruptury překrývalo méně než 25 % vláken šlachy, byl pacient zařazen do operační léčby.
• Pokud překryv šlachy činil alespoň 25 %, druhý krok hodnotil prodloužení šlachy pomocí Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Tím se měřila vzdálenost mezi kraniálním pólem kosti patní (calcaneus) a nejdistálnější svalovou vlákninou mediálního m. gastrocnemius. Měřily se obě dolní končetiny a rozdíl se vyjádřil jako procento zdravé (neporaněné) strany. Pokud bylo prodloužení menší než 7 %, pacienti byli léčeni konzervativně, bez operace. Pokud bylo prodloužení 7 % nebo více, pacienti byli léčeni operačně.

Neoperační protokol zahrnoval imobilizaci v obvodové lehké sádře s hlezenním kloubem v maximálně komfortní plantární flexi po dobu 3 týdnů, poté chůzkovou botu (walker boot) po dobu 6 týdnů. Operační protokol využíval regionální anestezii a suturu/opravu šlachy do 2 týdnů od úrazu pomocí techniky dvojité Kesslerovy stehové metodiky. Po operaci byli pacienti také imobilizováni v sádře po dobu 3 týdnů, následně pak chůzkovou botou po dobu 6 týdnů.

Během 6 týdnů v botě s chodidlem byl plantární flexion postupně snižován směrem k neutrální poloze a byl zaveden progresivní nácvik zatěžování. Rehabilitace začala třemi denními sériemi po 10 opakováních nevyprovokované aktivní dorzální flexe hlezna a plantární flexe hned poté, co byl pacient převeden do boty. V týdnech 10 až 13 pacienti prováděli domácí cvičení. Od 14. týdne dál absolvovali 3 měsíce standardizované rehabilitace vedené fyzioterapeutem v obci.

Kontrolní vyšetření proběhla po 6 a 12 měsících. Vyšetřovací sekvence začala 5minutovým zahřátím na stacionárním kole s minimálním odporem, následovalo Achilles Tendon Resting Angle, Heel-Rise Work Test a nakonec ultrazvukové vyšetření.

Primárním výsledkem byl index symetrie končetin Heel-Rise Work Testu ve 12 měsících. Během tohoto testu pacienti prováděli jednonožné zvedy paty, dokud nedošli k vyčerpání – nejprve na nezraněné straně a poté na zraněné straně. Převodník upevněný na patě připojený k softwaru MuscleLab zaznamenával opakování a výšku zvedu paty. Výkon byl vyjádřen jako výkon zraněné končetiny ve srovnání s nezraněnou končetinou. Za minimální klinicky důležitý rozdíl byla považována odchylka 10 procentních bodů.

Mezi sekundární výstupy patřily Heel-Rise Work Test ve 6. měsíci, Heel-Rise Height, skóre Achilles tendon Total Rupture Score, Tegnerova škála aktivity, Copenhagen měření délky Achillovy šlachy, klidový úhel Achillovy šlachy a komplikace nebo nežádoucí události.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 300 pacientů, kteří byli randomizováni do jedné ze tří skupin: 101 na CARTA, 100 na konzervativní (neoperační) léčbu a 99 na operační léčbu. Skupiny byly podobné už na začátku (na vstupu do studie). Účastníci byli převážně muži, zhruba tři čtvrtiny souboru, s průměrným věkem kolem 41 let.

Ve skupině CARTA bylo algoritmem vybráno k operační léčbě 65 ze 101 účastníků, tedy 64 %. To znamená, že CARTA na základě morfologie na ultrazvuku vybrala pro operaci téměř dvě třetiny pacientů, přičemž zhruba u jedné třetiny se operaci podařilo odvrátit.

Po 12 měsících primární výstup nevykázal žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinami. Index symetrie DK v testu Heel-Rise Work byl v skupině CARTA 69 %, v neoperační skupině 64 % a v operační skupině 67 %. CARTA byla o 5 procentních bodů lepší než neoperační léčba, ale interval spolehlivosti se pohyboval od -3 do 12 a hodnota p byla 0,20. CARTA byla o 2 procentní body lepší než operační léčba, přičemž interval spolehlivosti byl od -5 do 9 a hodnota p byla 0,61. CARTA tedy nezlepšila primární funkční výstup ve srovnání s žádnou z výchozích léčebných strategií.

U výsledků uváděných pacientem CARTA fungovala lépe než konzervativní (neoperační) léčba po 12 měsících. Skóre celkového přínosu při úplném ruptuře Achillovy šlachy (ATRS) bylo v skupině CARTA 65, zatímco v neoperační skupině 57 — tedy rozdíl 8 bodů. Tento rozdíl byl statisticky významný a dosáhl prahu, který autoři považovali za klinicky relevantní. CARTA se na tomto skóre významně nelišila od operační léčby.

Skupina CARTA také prokázala statisticky významný rozdíl v úhlu Achillovy šlachy v klidu (ATRA) oproti skupině bez operace po 12 měsících. Rozdíl byl přibližně -2 stupně, což naznačuje menší ztrátu úhlu v klidu, ale klinický význam tohoto zjištění je nejistý. Ostatní ukazatele související s délkou šlachy, včetně výšky Heel-Rise a ultrazvukového měření délky Achillovy šlachy dle Copenhagen (Copenhagen Achilles tendon Length Measure), neukázaly významné rozdíly mezi skupinami.

Re-rupce byla nejvýraznějším sekundárním klinickým výsledkem. Re-rupce se vyskytla u 3 % ve skupině CARTA, u 11 % ve skupině s konzervativní (neoperační) léčbou a u 1 % ve skupině s operační léčbou. CARTA významně snížila re-rupce oproti neoperační léčbě, což představovalo relativní pokles o 73 %. CARTA se však v počtu re-rupcí významně nelišila od operační léčby.

Komplikace byly vzácné, ale důležité. V skupině CARTA došlo k jedné plicní embolii a v neoperované skupině také k jedné. Operovaná skupina měla jednu hlubokou infekci, která byla závažná: vyžadovala chirurgické odstranění celé šlachy a vedla k ztrátě schopnosti sportovat; pacient se vrátil jen na částečný úvazek. Tento ojedinělý případ ukazuje, proč je důležité vyhnout se zbytečné operaci, i když je míra chirurgických komplikací nízká.

Otázky a myšlenky

Diagnóza byla stanovena na urgentním příjmu a všechny ruptury Achillovy šlachy byly poranění s náhlým začátkem. To je důležité si připomínat, protože v praxi fyzioterapie běžně potkáváme lidi mimo tuto přímou akutní fázi. Jejich léčebná cesta bývá z větší části už rozhodnutá ještě předtím, než do hry vstoupíme. Pokud ale spolupracujete se sportovními týmy, můžete se s těmito akutními rupturami Achillovy šlachy setkat, a tato znalost je užitečná při usměrňování rozhodování celého zdravotnického týmu. V ambulantnějším prostředí je však potřeba vzít v potaz omezenou přenositelnost těchto poznatků. 

Důležité je také vyloučení ruptur ve vzdálenosti do 1,5 cm od patní kosti (calcaneus). To zřejmě mělo zabránit zařazení ruptur v místě úponu Achillovy šlachy, kde se může lišit morfologie šlachy, interpretace ultrazvuku, průběh hojení i rozhodování před operací od ruptur v oblasti střední části (midsubstance), které je CARTA určená klasifikovat.

Rehabilitační časová osa byla popsaná na obrázku 2, ale ne už tak podrobně. Doplňující soubory k této studii poskytly větší vhled do rehabilitačních procesů. Obecně bylo pacientům doporučeno zahřívat se na stacionárním kole tak, aby byl pedál pod středonožím (midfoot), nosit obuv s minimálně 1cm zvýšením podpatku jak uvnitř, tak venku, a to během prvních 4 měsíců, a během cvičení v prvních 6 měsících udržovat koleno za špičkami.

Od 9. do 13. týdne pacienti absolvovali domácí program dvakrát denně. Program zahrnoval cvičení na rozsah pohybu v oblasti kotníku, posilování plantární flexe s odporovým gumovým pásem, posílení m. gluteus medius, bilaterální nebo modifikované „heel-lifts“, nácvik stoje na jedné noze a korekci chůze před zrcadlem. Byl povolen volitelný nácvik chůze jednou týdně a venkovní cyklistika mohla začít po 13 týdnech.

Od 14. týdne dál pacienti zahájili jednou týdně rehabilitaci vedenou městským fyzioterapeutem, doplněnou každodenním domácím cvičením, pokud to bylo možné. Program byl zaměřený na progresivní posilování lýtek, sílu dolních končetin, rovnováhu, propriocepci a chůzní kapacitu. Cvičení zahrnovala chůzi po špičkách, progresivní výpony na patách, tlak na leg press jednou nohou, balanční cvičení na trampolíně, výpony na patách v mostu, výpady, práci na cross-trenažéru a rovnovážné úkoly.

Běh na rovném povrchu může začít po 16 týdnech, ale pouze pokud pacient zvládne 5 výstupů na paty tak, aby dosáhl minimálně 90 % maximální výšky. Po 20 týdnech bylo zatížení zvýšeno ještě dále, přičemž se opatrně začleňovaly skoky a cviky na balanční podložce. Po 6 měsících začalo tréninkově zaměřené na daný sport, přičemž většina pacientů mohla trénovat se týmem mezi 6. až 9. měsícem a ke konkurenci nebo zápasové hře se přistupovalo po 12 měsících.

Mluv se mnou jako s nerdem

Autoři vyřadili pacienty léčené fluorochinolony nebo kortikosteroidy, pravděpodobně proto, že tyto léky mohou negativně ovlivňovat zdraví šlach a jsou spojované se zvýšeným rizikem ruptury Achillovy šlachy. Zahrnutí těchto pacientů by mohlo zavést matoucí faktor: horší hojení, větší prodloužení nebo opětovná reruptura mohly souviset spíše se změnami šlach vyvolanými medikací než s konkrétní léčebnou strategií samotnou. Proto vyřazení pomohlo udržet soubor homogennější a zaměřený na typické akutní ruptury Achillovy šlachy.

Randomizace použila bloky po 12 v každém centru prostřednictvím zabezpečené elektronické databáze. Pacienti ani chirurgové nemohli být zaslepeni, ale hodnotitelé výsledků byli zaslepeni při klíčových funkčních vyšetřeních tak, že oblast Achillovy šlachy překryli neprůhlednou páskou širokou 5 cm, a to ještě předtím, než pacienti odešli na ambulanci. Tím pádem, pokud někdo podstoupil operaci, nebyl na kůži vidět žádný jizvový nález, který by mohl zaslepení vyšetřovatele narušit. Páska byla odstraněna až před ultrazvukovým měřením délky, což nutně odzaslepilo tu část hodnocení.

Z toho vyplývá, že CARTA by mohla představovat kompromis mezi běžnou operační léčbou a běžnou konzervativní (neoperační) péčí. Ve srovnání s rutinní operační strategií CARTA snížila podíl pacientů, kteří byli zpočátku řešeni chirurgicky: 65/101 pacientů ve skupině CARTA bylo vybráno k operaci na základě ultrazvukových nálezů, což znamená, že operaci podstoupilo 64 % a 36 % se vyhnulo úvodní operaci. Proto se tvrzení autorů o „36% snížení chirurgické aktivity“ nejlépe chápe jako snížení o 36 procentních bodů v původním přidělení k operaci, nikoli nutně jako potvrzené snížení všech operací během celé 12měsíční trasy, protože odložená operace po reruptuře nebyla plně podrobně popsána. Ve srovnání s výchozí neoperační péčí CARTA snížila re-rupturní příhody (reruptury) z 11 % na zhruba 3 %, tedy absolutní pokles o 8 procentních bodů, nebo zhruba o 8 méně reruptur na 100 pacientů. Přepočteno relativně: riziko reruptury u CARTA bylo asi 27 % neoperačního rizika, což odpovídá autorům uváděnému 73% relativnímu snížení. To vychází přibližně na potřebný počet léčených (NNT) 13, i když je potřeba to interpretovat opatrně, protože reruptura byla sekundárním výsledkem a událostí bylo málo. Stručně řečeno: CARTA nezlepšila primární funkční výsledek, ale mohla by snížit počet reruptur oproti neoperační péči při současném vyhnutí se úvodní operaci u zhruba jedné třetiny pacientů ve srovnání s rutinně operační léčbou.

I když primární analýza výsledků funkčního Heel-Rise Work Testu neodhalila mezi skupinami žádné významné rozdíly, sekundární ukazatele naznačují potenciálně relevantní rozdíl mezi sledovanými skupinami. To by odůvodňovalo další výzkum zaměřený na zkoumání těchto ukazatelů v rámci primární analýzy výsledků – a zatím zůstávají tato zjištění pouze exploratorní. 

Závěrečné zprávy

Takže u kterých podskupin pacientů je pravděpodobnější, že budou mít z operace větší prospěch? Tato práce naznačuje, že při použití Kodaňského algoritmu léčby ruptury Achillovy šlachy (CARTA) mohou být vhodnějšími kandidáty na operaci pacienti s nedostatečným překryvem šlachy nebo s časnou elongací šlachy. Studie ale jednoznačně nedokazuje, že právě tato podskupina má z operace jednoznačný unikátní prospěch, protože testovala strategii léčby naváděnou ultrazvukem, nikoli přímé randomizování těchto ultrazvukem definovaných podskupin k operaci vs. konzervativní (neoperační) léčbě. Studie ukazuje, že CARTA nezlepšila primární funkční výstup, ale snížila počet reruptur ve srovnání s neoperační péčí a u zhruba jedné třetiny pacientů se vyhnula úvodní operaci oproti běžné operační léčbě. Protože re ruptura byla sekundárním výstupem a událostí bylo relativně málo, je potřeba tento výsledek chápat jako slibný, ale stále vyžadující potvrzení v budoucích studiích navržených tak, aby ho otestovaly přímo. 

Odkaz

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Randomizovaná tříramenná studie zkoumající algoritmus léčby ruptury Achillovy šlachy v Kodani (CARTA) pro individualizovanou léčbu akutní ruptury Achillovy šlachy. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.