Úvod

V současné době si již mnozí lékaři dobře uvědomují, že změny pozorované na magnetické rezonanci ne vždy korelují s bolestí. Již v roce 1994 Jensen a spol. prokázali, že bederní páteř asymptomatických osob často vykazuje výhřezy a výhřezy plotének. To později potvrdili i Brinjikji et al. 2015. Na stránkách 1998, Matsumoto et al. se podařilo prokázat, že i u asymptomatických osob se vyskytovala vysoká míra abnormalit plotének krční páteře. V roce 2008 se objevily podobné poznatky pro koleno, když Englund a kol. poukázali na vysoký počet náhodných nálezů menisků na magnetické rezonanci kolene u osob středního a staršího věku. Později se objevila studie Okady a kol. (2019) po desetiletém sledování dospěli k závěru, že v oblasti hrudní páteře jsou změny na ploténkách běžné i u lidí bez bolesti. Tato zjištění vedla k lepšímu pochopení vlivu stárnutí a vývoje změn souvisejících s věkem na páteři.

Většina těchto studií byla pozorována u páteře. V jiných oblastech těla bylo provedeno mnohem méně výzkumů. Podobné studie na toto téma byly provedeny například v oblasti ramene, ale byly metodologicky slabší, což vedlo k menší jistotě. Současná studie proto chtěla určit prevalenci náhodných abnormalit rotátorové manžety v obecném vzorku asymptomatických subjektů s ohledem na potřebu robustních důkazů.

Metody

Tato průřezová observační studie byla provedena ve Finsku v letech 2023 až 2024 a zahrnovala účastníky z průzkumu Health 2000, což je celostátní reprezentativní longitudinální studie prováděná ve Finsku od roku 2000. Kohorta lidí je longitudinálně sledována a jejich údaje slouží jako důležitý epidemiologický zdroj.

Účastníci zařazení do této studie byli vybráni z průzkumu Health 2000 a v době zařazení museli být maximálně 75 let staří. Bylo požadováno, aby tito účastníci měli přístup do jedné z pěti univerzitních nemocnic pro získání magnetické rezonance (MRI). 

Účastníci, kteří souhlasili s účastí v této studii, podstoupili standardizované hodnocení své anamnézy a symptomů ramene, a to jak prostřednictvím dotazníků, tak strukturovaného rozhovoru. Byli dotázáni, zda se u nich v průběhu minulého týdne vyskytly příznaky v oblasti ramene trvající déle než 24 hodin (buď perzistentní, nebo přerušované). Na základě jejich odpovědi byli účastníci klasifikováni jako asymptomatičtí nebo symptomatičtí. Od všech účastníků byla získána anamnéza příznaků ramene v minulosti.

Dále bylo provedeno hodnocení bolesti a funkce ramene pomocí dotazníku Index bolesti a postižení ramene (SPADI), Konstantní Murleyho skóre ramene, a Subjektivní hodnota ramene. Druhá z těchto hodnot je otázka, která žádá účastníka, aby ohodnotil svou celkovou funkci ramene od 0 do 100 %, přičemž 0 představuje "žádnou funkci" a 100 plně funkční (normální) rameno. 

Poté podstoupili klinické vyšetření ramenním a loketním chirurgem. Teprve poté byly získány snímky MRI. Tyto snímky hodnotili nezávisle 2 ze 3 radiologů pomocí standardizovaných hodnotících formulářů. Tito radiologové byli zaslepeni, pokud jde o demografické údaje a klinická vyšetření. 

Každá ze čtyř šlach rotátorové manžety (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor) byla hodnocena zvlášť pomocí Zlatkinovy klasifikace.

• Kritéria pro klasifikaci stavu jednotlivých šlach byla následující:

1. Tendinopatie: Indikováno zvýšením signálu a/nebo nehomogenitou na sekvencích MRI citlivých na tekutiny.
2. Částečná -Thickness Tear (PTT): Interpretuje se jako defekt šlachové tkáně vyplněný tekutinou, který zasahuje na povrch nebo do šlachového úponu na více než dvou po sobě jdoucích snímcích.
3. Trhlina v celé tloušťce (FTT): Vyžaduje defekt, který zasahuje na obě plochy šlachy a spojuje tak subakromiální prostor a glenohumerální kloub.
4. Normální: Nebyly pozorovány žádné abnormality.

• Celková klasifikace ramene:
  1. Nález na MRI pro každou rameno byl klasifikován na základě nejzávažnější abnormality zjištěné v kterékoli ze čtyř jednotlivých šlach rotátorové manžety.
  2. . ordinální stupnice závažnosti byla použita k určení nejzávažnějšího nálezu:
     1. Trhlina v celé tloušťce (FTT) (nejtěžší)
     2. Trhlina částečné tloušťky (PTT)
     3. Tendinopatie
     4. Normální šlacha

Pro účely výpočtu prevalence na osobu abnormalit rotátorových manžet ve výsledcích studie bylo použito rameno se závažnější abnormalitou.

Na závěr hodnocení MRI byly vyšetřeny také abnormality glenohumerálního a akromioklavikulárního kloubu a dlouhé hlavy šlachy bicepsu. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 602 účastníků, kteří podstoupili klinické vyšetření ramene a oboustrannou magnetickou rezonanci. Vzorek byl rovnoměrně rozdělen mezi muže a ženy. 110 účastníků (18 %) uvedlo současné symptomy ramene a v asymptomatické skupině 294 (60 %) uvedlo předchozí anamnézu symptomů ramene. 

Z 602 zařazených účastníků odhalila magnetická rezonance abnormality rotátorové manžety u 595 (98,7 %) osob. Z nich 25 % mělo tendinopatii, 62 % částečné trhliny a 11 % trhliny v celé tloušťce. 

Abnormality se nejčastěji vyskytovaly u šlachy supraspinatus (590 - 98 %), následované šlachami infraspinatus (517 - 86 %), subscapularis (499 - 83 %) a teres minor (68 - 11 %). Přítomnost částečné nebo celoplošné trhliny byla častější u dominantního ramene. Ze 70 účastníků s trhlinami v celé tloušťce mělo 26 (37 %) trhliny oboustranné.

Autorům se podařilo prokázat jasnou progresi prevalence abnormalit rotátorové manžety v závislosti na věku. Mladší pacienti měli mírnější nálezy, zatímco starší účastníci měli pokročilejší abnormality (trhliny částečné nebo plné tloušťky). U mladších jedinců byla častější tendinopatie, zatímco ve věkové skupině 55 let a starších převládaly trhliny částečné nebo plné tloušťky. 

Při zkoumání populační prevalence abnormalit rotátorové manžety u symptomatických a asymptomatických ramen autoři zjistili, že ze 1204 ramen bylo 1076 (90,6 %) asymptomatických a 128 (10,4 %) symptomatických. Abnormality rotátorových manžet byly pozorovány u 96 % asymptomatických ramen a u 98 % symptomatických ramen. To vedlo k rozdílu v prevalenci 1,8 % (95% CI -2,9 % až 4,7 %). Prevalence nálezů tendinopatie a trhlin částečné tloušťky byla u symptomatických a asymptomatických jedinců podobná. Trhliny v celé tloušťce byly častější u symptomatických ramen (14,6 %) ve srovnání s asymptomatickými rameny (6,5 %), což vedlo k významnému rozdílu v prevalenci 8,1 % (95% CI 1,8 % až 15,1 %). 

Devadesát šest plnohodnotných trhlin bylo napočítáno u 70 osob. Z nich 26 účastníků mělo oboustranné plnotučné trhliny. Z těchto 96 celotělových trhlin bylo 75 (78 %) identifikováno v asymptomatických ramenech. Z 26 účastníků s oboustrannými trhlinami v celé tloušťce 17 (66 %) neuvedlo žádné příznaky v žádném z ramen a 5 (19 %) uvedlo příznaky pouze v 1 rameni. 

Důležité je, že po úpravě na 2 klinicky relevantní potenciální matoucí faktory (přítomnost zobrazovacích abnormalit v jiných strukturách ramene a pozitivní klinické testy rotátorové manžety) již nebyl pozorován rozdíl v prevalenci trhliny v celé tloušťce mezi asymptomatickými a symptomatickými účastníky (rozdíl prevalence 0,8 % s 95% CI -3,4 % až 6,0 %). Také zohlednění velikosti slzy tento výsledek nezměnilo. 

U účastníků s předchozí anamnézou symptomů ramenního kloubu (418) a bez anamnézy (658) byla prevalence celotělových trhlin častější u účastníků s předchozí anamnézou.

Otázky a myšlenky

V textu se objevuje zdánlivý rozpor, když autoři uvádějí: "V tomto případě se jedná o zjevný rozpor: "Trhliny plné tloušťky byly častější u symptomatických ramen (14,6 %) než u asymptomatických ramen (6,5 %). Důležité je, že 78 % (75 z 96) pozorovaných trhlin v celé tloušťce bylo identifikováno u asymptomatických ramen." To však není rozporuplné: 

• Asymptomatická skupina (1 076 ramen) je přibližně 8,4krát větší než skupina symptomatická (128 ramen). Vzhledem k tomu, že samotná velikost asymptomatické skupiny je tak velká, i nízká míra prevalence (6,5 %) dává vyšší absolutní počet trhlin v celé tloušťce než vyšší míra prevalence (14,6 %) v mnohem menší symptomatické skupině.

• Toto druhé tvrzení je hlavním zjištěním studie: Zatímco u pacientů s bolestí je pravděpodobnější, že budou nalezeny trhliny v celé tloušťce, naprostá většina trhlin v celé tloušťce, které můžete najít na MRI v běžné populaci, je zcela náhodná a nezpůsobuje žádné příznaky. 
  • Celkem: celotělové trhliny nalezeno: 96
  • absolutní počet asymptomatických celoplošných trhlin: 75
  • absolutní počet symptomatických celoplošných trhlin: 21
  • Podíl: 75/96 = přibližně 78 %

Podíváme-li se na první tvrzení, pokud byste náhodně vybrali 100 lidí s bolestí a 100 lidí bez bolesti, našli byste dvakrát více plnohodnotných trhlin ve skupině s bolestí. Vypadá to, že trhliny plné tloušťky jsou skutečně spojeny s příznaky. ALE absolutní číslo prozrazuje, že 78 % pozorovaných trhlin plné tloušťky bylo zjištěno u bezpříznakových ramen. Když obdržíte zprávu z magnetické rezonance, která ukazuje na trhlinu v celé tloušťce, musíte si položit otázku: "Jak často se tento nález vyskytuje v běžné populaci, aniž by vyvolával příznaky?". Odpověď zní "většinou", protože 78 % všech celoplošných trhlin v této studii bylo tichých. 

Z realistického pohledu není překvapivé, že se u mnoha lidí na MRI objevují náhodné abnormality rotátorové manžety. Jen se nad tím zamyslete: Všichni jsme se učili z učebnicově dokonalé anatomie, ale nikdo z nás se neučil, jak zvyšující se věk mění "dokonalou" anatomii. Označování změn pozorovaných na MRI jako trhliny, defekty nebo patologie není vždy spolehlivé, jak dokazuje vysoký výskyt náhodných abnormalit rotátorové manžety v tomto asymptomatickém vzorku obecné populace. Jen si vzpomeňte na tento příklad:

Zkoumáte skupinu lidí ve věku 41 až 76 let. Stejně jako trhlina rotátorové manžety je šedivý vlas známkou normální degenerace související s věkem. S přibývajícím věkem je to očekávané a téměř zaručené. Objevení se šedin je viditelnou známkou toho, že vaše tělo stárne. Neznamená to, že vaše vlasy jsou "poškozené" nebo že byste si měli dělat starosti pokaždé, když je uvidíte. Je to prostě změna oproti "dokonalému" obrazu hlavy z vašich 20 let. To, co se děje s vašimi vlasy, se děje i uvnitř vašeho ramene. Studie ukazuje, že u padesátiletého člověka je šance, že jeho magnetická rezonance ukáže nějakou abnormalitu rotátorové manžety, téměř 99 %. Je to strukturální změna, která dokonale vysvětluje, že vaše tělo stárne, ale neznamená to automaticky:

Je zdrojem vaší bolesti, vaše rameno je "poškozené" nebo "zlomené", nebo musíte přestat používat paži. Nález trhliny na magnetické rezonanci je v naprosté většině případů náhodný nález.

Když problémem nejsou šedivé vlasy, ale pokožka hlavy pod vlasy je silně podrážděná, krvácí nebo je infikovaná. Barva vlasů je irelevantní; problémem je základní kožní problém.

• Trhlina v celé tloušťce není problémem, ale funkce ramene je vážně narušena. Pacient má shodné, pozitivní klinické testy (např. silnou slabost při specifických pohybech nebo intenzivní bolest při zatížení šlachy). Akce: Trhlina je nyní klinicky relevantní, protože odpovídá funkčnímu problému, který můžete testovat.

To samozřejmě platí pro pomalu se objevující nálezy. Při náhlém specifickém vysokoenergetickém úrazu, jako je pád, to samozřejmě může vést k akutní traumatické trhlině. Ale o tom tato studie nebyla. Stručně řečeno, vaše pozornost by se měla přesunout od obrazu (MRI) k výkonu pacienta (klinickému vyšetření). Slza bez bolesti je šedivý vlas. Trhlina, která způsobuje hlubokou slabost a bolest při pohybu, je klinicky významný problém.

Tendinopatie se vyskytovaly častěji u mladších lidí a s přibývajícím věkem se prevalence tendinopatií snižovala, na druhou stranu se zvyšovala prevalence částečných tloušťkových trhlin. Je tendinopatie předzvěstí horších výsledků v budoucnosti? To je něco, co nemůžeme říci při pohledu na tuto studii, protože byl použit průřezový design, kde byl analyzován pouze jeden snímek v čase a lidé nebyli sledováni longitudinálně. Ale podle mého názoru to může být relevantní otázka pro následnou studii.

Mluv se mnou jako s nerdem

Co v této studii skutečně vyniklo, bylo přizpůsobení se matoucím proměnným. Vytvořením tří hierarchických modelů studie zohledňuje demografické faktory (např. věk) a další zobrazovací abnormality (protože bolest může vznikat i ze zdrojů mimo rotátorovou manžetu), jakož i klinické testy, což vede k výrazně větší jistotě důkazů ve srovnání s dřívějšími metodicky slabšími studiemi.  

Jak bychom měli tato zjištění interpretovat? Jako fyzioterapeut byste měli být vždy schopni vztáhnout snímky k pacientovým stížnostem, a tím byste si již měli být vědomi rizika abnormality. Například u 50letého člověka z běžné populace je pravděpodobnost, že existuje nějaká abnormalita rotátorové manžety, téměř 99 % (595 z 602 ramen běžné populace ve věku 41-76 let, což vede k 98,7 %). To je prostě normální stárnutí.

Když má pacient bolest, nelze jednoduše svalit vinu za trhlinu na magnetickou rezonanci. Studie ukazuje, že rozdíl v závažných trhlinách mezi lidmi s bolestí a bez bolesti zmizí, jakmile zahrnete nálezy z vlastního klinického vyšetření (například bolest při určitých pohybech). Jinými slovy: Vaše klinické vyšetření je důležitější než obraz." Totéž platí pro přítomnost abnormalit v jiných strukturách ramene. Skutečnost, že rozdíl mezi trhlinami v celé tloušťce se po úpravě stal nesignifikantním, silně naznačuje, že počáteční souvislost mezi trhlinami v celé tloušťce a bolestí byla ve skutečnosti matoucím účinkem. 

• U osob s trhlinou v celé tloušťce, které zároveň udávaly bolest, byla vyšší pravděpodobnost, že budou mít jiné strukturální problémy (například osteoartrózu akromioklavikulárního kloubu, glenohumerální osteoartrózu nebo abnormality horního labra), než u osob, které měly trhlinu v celé tloušťce, ale neměly bolest. Bolest byla tedy pravděpodobně způsobena těmito jinými strukturami (nebo jejich kombinací) a trhlina v celé tloušťce byla pouze vedlejším, náhodným nálezem. Trhliny v celé tloušťce byly "vinny na základě asociace", dokud výzkumníci statisticky neizolovali skutečné viníky.
• Totéž platilo pro pozitivní klinické vyšetření rotátorové manžety. Pacient s celotělovou trhlinou, který měl bolest, měl větší pravděpodobnost pozitivního nálezu při klinickém vyšetření než pacient s celotělovou trhlinou, který neměl bolest. To znamená, že klinické vyšetření je lepším prediktorem současné bolesti než zobrazovací nález. 

Závěrečné zprávy

Téměř každý člověk starší 40 let má nějakou formu abnormality nebo natržení rotátorové manžety. U padesátiletého člověka je šance, že se na magnetické rezonanci něco objeví, téměř 99 %. Jedná se prostě o normální, s věkem související změnu, nikoli o diagnózu nemoci. Abnormalita rotátorové manžety na magnetické rezonanci je ve většině případů interním ekvivalentem šedivého vlasu. Potvrzuje, že vaše tělo stárne, ale nezpůsobuje bolest. "Šedému vlasu" musíte věnovat pozornost pouze tehdy, pokud má pacient shodné, pozitivní klinické testy, které naznačují, že funkce je vážně narušena. Slza bez bolesti je šedý vlas; slza s bolestí a slabostí je klinicky významný problém. Studie prokázala, že výsledek zobrazovacího vyšetření ztrácí svůj vztah k bolesti, jakmile zohledníte nálezy z vlastního klinického vyšetření. Vaše ruce, vaše pozorování a vaše specifické testy jsou lepším prediktorem aktuální bolesti než obrázek.

Odkaz

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotátorová Manžeta na magnetické rezonanci. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub před tiskem. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.