Úvod

Nedostavení se pacientů, zmeškané schůzky a předčasné odchody představují pro fyzioterapeutické kliniky závažné problémy - ovlivňují nejen efektivitu kliniky, ale také ohrožují výsledky zotavení pacientů. Úbytek pacientů (definovaný jako přerušení péče před dosažením cílů léčby) může vést ke značným finančním ztrátám, přičemž některé studie uvádějí pokles příjmů až o 50,6 %.

Stávající výzkumy poukazují na několik možných faktorů, které přispívají ke špatné adherenci k fyzioterapii, včetně věku pacientů, socioekonomických překážek, dopravních obtíží a překážek souvisejících s rodinou. Hlubší pochopení důvodů, proč pacienti po úvodním hodnocení přestávají využívat služby, je však i nadále zásadní pro zlepšení strategií pro udržení pacientů v péči.

Tato kvalitativní studie zkoumá základní důvody, proč pacienti předčasně ukončují fyzioterapii, a poskytuje užitečné poznatky pro zlepšení adherence a optimalizaci poskytování péče.

Metody

Účastníci:

Z 28 klinik byli vybráni účastníci ve věku od 18 do 89 let, kteří se zúčastnili úvodního hodnocení PT, ale bez následné kontroly do 30 dnů. Výjimky zahrnovaly: vestibulární/ne-MSK stavy, pooperační případy, kognitivní/komunikační bariéry nebo propuštění doporučené terapeutem. Všichni účastníci ovládali angličtinu.

Rozhovory:

Rozhovory byly nahrávány a přepisovány, čímž bylo zajištěno dodržování předpisů o ochraně zdravotnických údajů. Účastníci poskytli ústní souhlas a následně mohli obdržet písemný souhlas. Oba řešitelé byli vyškolení ortopedičtí fyzioterapeuti s devítiletou praxí a formálním vzděláním v kvalitativním výzkumu. S účastníky neměli žádný předchozí ani trvalý klinický vztah, aby se předešlo zkreslení. Rozhovory byly vedeny v soukromí, pouze za přítomnosti výzkumníka a účastníka.

Studie použila 30minutové polostrukturované rozhovory (založené na průvodci rozhovorem) ke zkoumání dodržování fyzioterapie a důvodů, proč se účastníci po prvním hodnocení nevrátili na doporučená sezení. Rozhovory obsahovaly čtyři části s primárními až kvartérními otázkami, které vycházely z existujícího výzkumu týkajícího se zmeškaných lékařských prohlídek. Po úvodních otázkách typu "Můžete nám říci něco o svých zkušenostech s Vaší poslední fyzioterapií a proč jste se rozhodl/a nevrátit se k dalším návštěvám?" následovaly sekundární sondy typu "Mohla klinika nebo zařízení udělat něco jinak, co by mohlo ovlivnit Vaše rozhodnutí vrátit se? ". Rozhovory pokračovaly, dokud se neobjevila žádná nová témata (zastavily se na 26 účastnících). Vyšetřovatelé si během rozhovorů dělali poznámky a později přepisy nezávisle přezkoumali. Demografické údaje (např. věk, pohlaví, pojištění) pocházejí ze zdravotnické dokumentace, zatímco další údaje (např. sociální podpora, zaměstnání) byly získány ústně během rozhovorů.

Analýza a zjištění

Studie použila k analýze dat z rozhovorů přístup rámcové analýzy(Nowell et al., 2017), který se řídil šestikrokovým procesem: (1) seznámení s daty, (2) počáteční kódování, (3) identifikace témat, (4) přehled témat, (5) definice/pojmenování témat a (6) tvorba zprávy. Dva vyšetřovatelé (AT, SS) kódovali a indexovali přepisy pomocí induktivního uvažování, poté kódy seskupili do primárních a sekundárních témat pomocí konstruktivistického přístupu. Třetí vyšetřovatel (CC) byl k dispozici pro řešení neshod při kódování.

Klíčová témata a podpůrné citace byly uspořádány v programu Microsoft Excel, zatímco popisné údaje (např. demografické údaje) byly analyzovány v programu SPSS 29.0 pomocí průměrů pro spojité proměnné a četností pro dichotomické údaje.

Chcete-li se hlouběji seznámit s metodami analýzy studie, podívejte se do sekce "Talk Nerdy to Me"!

Výsledky

Charakteristika účastníků: Ze 476 telefonátů potenciálním účastníkům souhlasilo a rozhovory dokončilo pouze 26 osob (5,5 % oslovených). Průměrný věk 26 účastníků byl 51 let (±15,7 let), 46 % tvořili muži a 88,5 % běloši. Většina z nich byla vdaná (61,5 %), zaměstnaná (65,4 %) a všichni uvedli, že mají doma sociální podporu.

Studijní kohorta (88,5 % bělochů, 46 % mužů) věrně kopírovala širší skupinu 904 potenciálních účastníků (91,5 % bělochů, 42,8 % mužů), ačkoli mnozí z nich byli vyloučeni, protože nespadali do období 30-90 dnů po hodnocení.

Témata úbytku pacientů

Analýza identifikovala pět klíčových faktorů ovlivňujících dodržování fyzioterapie a odhalila důvody, proč účastníci přerušili následná sezení. Níže jsou uvedena identifikovaná témata spolu s podpůrnými citacemi účastníků.

Klinické zlepšení v přijatelné míře - Šest účastníků uvedlo jako primární důvod pro ukončení léčby dostatečné zlepšení, zatímco jeden další účastník to označil za sekundární faktor.

"Cviky, které mi dali, mi hodně pomohly a v kombinaci s protizánětlivými léky, které mi byly předepsány, jsem se hodně zlepšila. Neměl jsem pocit, že bych musel pokračovat v terapii."

Problémy s přístupem - sedm účastníků označilo problémy s přístupem za primární překážku dodržování fyzioterapie, zatímco čtyři je uvedli jako sekundární faktor. Nejčastější překážkou byla cena (6 účastníků), následovaná konfliktem pracovního a klinického rozvrhu (3). Mezi další překážky patřila přílišná dojezdová vzdálenost (1 účastník) a nedostatečná bezbariérovost (1 účastník).

"Nakonec víte, že mám omezené množství peněz."

"Vzhledem k tomu, jak mám rozvrh v práci a s rozvrhem mých dvou dětí, nemám čas."

Neviděli v terapii hodnotu a dokázali by v ní pokračovat sami - Šest účastníků se domnívalo, že by mohli v terapii pokračovat samostatně. Dva účastníci to uvedli jako sekundární důvod, proč se nevrátili.

"Vše, co mi [terapeut] řekl, abych dělal, byla stejná cvičení, která jsem dělal v posledních, nevím kolika letech. Zdá se, že se nic nezlepší."

"Musím jít na výměnu ramene a je jedno, jak moc budu hýbat rukou nebo čímkoli jiným, stejně to nepomůže."

Bylo třeba jiné lékařské péče -čtyři účastníci přerušili fyzioterapii, protože museli upřednostnit jinou lékařskou péči, zatímco jeden další účastník to uvedl jako druhotný důvod.

"Prostě to moc nepomáhalo." Tento účastník později podstoupil injekci kortikosteroidu a uvedl, že "všechny otoky lýtka, kolena a hodně otoků kotníku jako by zmizely".

Problémy ve vztahu mezi pacientem a poskytovatelem - Tři pacienti uvedli, že jejich rozhodnutí ovlivnily negativní zkušenosti nebo špatná komunikace s poskytovatelem. Čtyři účastníci uvedli, že to byl sekundární důvod, proč se nevrátili na další návštěvy.

"Rozhodla jsem se, že se nevrátím, protože jsem měla větší bolesti poté, co ... Řekla jsem mu [fyzioterapeutovi], že nechci, aby se mnou manipuloval, ale on tlačil ... snažil se protáhnout mezi mými ploténkami i poté, co jsem řekla, že nechci, aby se mnou manipuloval."

"Necítil jsem se jako vřelý a hřejivý s lékařem nebo osobou, která návštěvu prováděla. Chování u lůžka se mi zdálo chladné."

Otázky a myšlenky

             Nízká míra odpovědí (5,5 % účastníků screeningu) může způsobit zkreslení výběru, což může omezit reprezentativnost zjištění. Studijní kohorta nemusí plně zachytit pohled non-respondérů, kteří by mohli mít odlišné psychosociální charakteristiky ovlivňující adherenci k léčbě.

Studie se navíc zaměřila na středozápadní americkou populaci se specifickými socioekonomickými rysy, což může snižovat zobecnitelnost výsledků. Ačkoli je pro zvýšení externí validity zapotřebí rozsáhlejších studií, je pozoruhodné, že jiné studie v USA identifikovaly podobná témata týkající se překážek v dodržování léčby.

Ačkoli regionální faktory (např. překážky v přístupu na venkově) mohou lokálně ovlivňovat míru vyřazení, širší strategie - jako je péče zaměřená na pacienta - prokazatelně trvale zlepšují retenci v různých prostředích.

Tato zjištění zdůrazňují potřebu komplexního přístupu k řešení víceúrovňových determinant účasti, včetně:

• Makroúroveň: Politiky systému zdravotní péče (např. náklady, dostupnost).
• Mezouroveň: Faktory specifické pro kliniku (např. flexibilita rozvrhu).
• Mikroúroveň: Individuální přesvědčení, rodinná dynamika nebo psychologické překážky.

Terapeuti by měli tyto vzájemně se prolínající dimenze zohlednit při navrhování intervencí, aby optimalizovali zapojení.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie použila rámcovou analýzu, strukturovanou kvalitativní metodu, k uspořádání dat z rozhovorů do smysluplných témat. Cílem bylo rozdělit zjištění do kategorií na primární témata (hlavní opakující se myšlenky) a sekundární témata (specifičtější dílčí vzorce). Pokud například více účastníků uvedlo jako překážky náklady, cestu a plánování, mohly by být tyto překážky seskupeny do hlavního tématu "Problémy s přístupem" a každý problém do vedlejšího podtématu. Toto hierarchické uspořádání pomáhá výzkumným pracovníkům a lékařům stanovit priority intervencí - nejprve se zabývají obecnými otázkami (např. politikou kliniky) a teprve poté se pustí do konkrétních problémů (např. snížení spoluúčasti).

Kódování je základním krokem, při kterém se nezpracovaný text rozhovoru označí popisnými štítky. Představte si to jako zvýraznění klíčových frází v přepisu a pojmenování každé z nich zkratkou (např. označení "přestal jsem, protože to bylo příliš drahé" jako "nákladová bariéra"). Tyto kódy jsou pak seskupeny na základě sdíleného významu a tvoří témata. Ve studii bylo použito induktivní uvažování, což znamená, že témata vyplynula organicky z dat a nebyla předem definována. To je v kontrastu s deduktivními přístupy, kde jsou témata předem určena (např. testování již existující teorie, že hlavním faktorem předčasného ukončení studia jsou náklady).

Při analýze byl rovněž použit konstruktivistický přístup, který uznává, že témata nejsou čistě "objevená", ale jsou utvářena interpretacemi výzkumníků a subjektivními zkušenostmi účastníků. Například dva analytici mohou kódovat stejný citát mírně odlišně - jeden zdůrazňuje "časové omezení", druhý "rovnováhu mezi pracovním a soukromým životem" - a vyžadují, aby se diskuse shodla na konečném tématu. Tento přístup zahrnuje subjektivitu, ale zmírňuje zkreslení zapojením více výzkumníků a dokumentováním rozhodovacích procesů (například využitím třetího recenzenta k řešení neshod).

A konečně, přestože se studie zaměřila na kvalitativní analýzu, zahrnovala i základní kvantitativní analýzu demografických údajů pomocí měr centrální tendence. Průměr (průměr) shrnuje spojité proměnné, jako je věk (51 let), zatímco počty četností představují binární kategorie (např. 46 % mužů). Tyto statistiky dávají kvalitativní zjištění do souvislostí - například pokud byla většina účastníků zaměstnaná, jejich téma "konflikty při plánování" se mohlo lišit od tématu důchodců. Tyto metody společně vytvářejí robustní, vícevrstvé porozumění tomu, proč pacienti opouštějí PT, a spojují bohaté narativní poznatky s měřitelnými trendy.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Terapeuti by měli během úvodního hodnocení systematicky vyhodnocovat možné překážky v dodržování fyzioterapie, přičemž by si měli uvědomit víceúrovňové vlivy:

• Makroúroveň: širší systémové překážky (pojistné krytí, dopravní infrastruktura, regionální přístup k PT).
• Mezouroveň: Provozní faktory kliniky (plánování, možnosti telemedicíny, pravidla pro zrušení).
• Mikroúroveň: Psychosociální dynamika specifická pro pacienta (zdravotní gramotnost, sebeúčinnost, podpora rodiny).

Včasná identifikace umožňuje přizpůsobenou intervenci, která podporuje dodržování fyzioterapie tím, že snižuje překážky.

Mezoúroveň (klinické akce)

• Flexibilní plánování: Nabídněte dřívější/pozdější termíny nebo víkendové termíny pro pracující pacienty.
• Digitální řešení: Zavedení online rezervací, automatických upomínek a telezdravotnictví.

Mikroúroveň (interakce mezi pacientem a lékařem)

Používejte komunikaci zaměřenou na pacienta

• Používejte techniky aktivního naslouchání
• Podporovat respektující oboustranný dialog
• Ověřování zkušeností pacientů

V našem průvodci naleznete techniky založené na důkazech, které zlepšují komunikaci a dodržování pravidel fyzikální terapie: Komunikační strategie zaměřené na pacienta

Poskytování jasného poučení pacientů

• Vysvětlit jejich stav srozumitelně
• Diskutujte o očekáváních a realistických lhůtách pro zotavení.

Spolupráce na plánování léčby

• Spoluvytvářet terapeutické plány k dosažení cílů pacienta.

 Zvládněte společné plánování s průvodcem Physiotutors's guide to Shared Decision-Making in Physical Therapy (Společné rozhodování ve fyzioterapii)

Použití motivačního rozhovoru

• Zjištění motivace pacienta
• Pomoc při řešení rozpolcenosti

Chcete zvýšit zapojení pacientů, jejich compliance a efektivitu fyzioterapeutické léčby? Podívejte se na podcast Physiotutors o změně chování se Serenou Simmons.

Odkaz

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Důvody nedostavení se a odchodu pacientů po vstupním vyšetření v ambulantní fyzioterapeutické péči: kvalitativní studie. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub před tiskem. PMID: 40220522.