Úvod

Určit, jakou léčbu nabídnout pacientovi se subakromiální bolestí ramene, může být náročné, protože tuto bolest může vyvolat mnoho příčin. Dostupné možnosti léčby jsou injekce, cvičení a chirurgický zákrok a všechny jsou podporovány nízkou až střední velikostí účinku. V NHS byla jako nákladově nejefektivnější varianta shledána injekce kortikosteroidu v kombinaci s radami fyzioterapeuta. Ve většině případů není operace nutná nebo se jí lze vyhnout. Určit, jakou cestou by se měl člověk se subakromiální bolestí vydat, je však stále náročné. Většinou je zahájen 6-12týdenní konzervativní přístup s fyzioterapií. To je však relativně dlouhá doba pro ty, kteří pravděpodobně nebudou reagovat na konzervativní péči. Bylo zjištěno, že 77 % členů Britské společnosti pro chirurgii lokte a ramene považuje dobrou odpověď na subakromiální injekci za nejlepší prediktor dobrých výsledků operace. Abychom se však této čekací době vyhnuli, pokusila se tato studie na základě okamžité reakce na injekci u subakromiální bolesti ramene přesně rozlišit, zda je třeba chirurgického zákroku mnohem dříve.

Metody

Byla provedena prospektivní kohortová studie, jejímž cílem bylo zjistit souvislost mezi okamžitou odpovědí na injekci a výsledky nechirurgické péče po 12 týdnech od injekce u pacientů se subakromiální bolestí ramene.

Dospělí odeslaní na ortopedické oddělení pro novou epizodu subakromiální bolesti ramene dostali injekci kortikosteroidu a lokálního anestetika do subakromiálního prostoru. Týden po injekci následovala návštěva fyzioterapeuta. Návštěvy fyzioterapeuta po injekci byly prováděny pragmaticky, přičemž intervence a celkový počet návštěv byly na uvážení fyzioterapeuta.

Dotazník SPADI byl vyplněn na začátku a 6 a 12 týdnů po injekci. Jako primární výsledný ukazatel této studie byla zvolena procentuální změna SPADI oproti výchozí hodnotě. Každé skóre ze 130 bylo převedeno na procenta. Pro získání procentního skóre změny oproti výchozímu stavu lze použít následující vzorec: SPADI (% změny) = (Sledování (%) - Výchozí hodnota (%)/Výchozí hodnota (%)) x 100.

Dalšími výsledky byly změny po injekci. To bylo hodnoceno při aktivní elevaci paže v lopatkové rovině. Byly provedeny tři pokusy. Účastníci dostali pokyn "zvedněte ruku tak daleko, jak cítíte, že jste schopni". Byly zaznamenány dva body: P1, což byl ROM při vzniku bolesti, a P2, což byl maximální ROM. Nejhorší a průměrná bolest během těchto dvou pohybů byla zaznamenána na 100mm vizuální analogové stupnici. Zajímavé je, že tato měření byla provedena 20 minut před injekcí a 20 minut po injekci.

Výsledky

Na ortopedické oddělení bylo odesláno praktickými lékaři celkem 64 dospělých. Jejich základní zjištění jsou uvedena v následující tabulce.

Jejich průměrné skóre SPADI se po 12 týdnech po injekci zlepšilo z 62,6 +/- 19,1 na 36,1 +/- 25,7. Po 6 týdnech po injekci byla změna P2 ROM jediným významným prediktorem procentuální změny SPADI. Prediktory pro lepší 12týdenní procentuální změnu SPADI byly:

• Zlepšení bezbolestného ROM po injekci (bod P1)
• Vyšší výchozí příznaky

Na druhou stranu prediktory horších výsledků SPADI dvanáct týdnů po injekci byly tyto

• Delší trvání příznaků
• Vyšší věk

Otázky a myšlenky

Studie zjistila, že zvýšená elevace ramene bezprostředně po injekci byla prognostickým faktorem pro lepší výsledky po konzervativní péči. To je zajímavé, protože, jak již bylo zmíněno, 77 % britských chirurgů lokte a ramene považuje dobrou odpověď na injekci za dobrý prediktor spokojenosti s operací. Subakromiální kortikosteroidní injekce tak může mít spíše prognostickou hodnotu než pouze léčebnou. Ale nedává vám to odpověď. Může být prognostickým faktorem dobrých výsledků po konzervativní i chirurgické léčbě. Za zmínku stojí, že tvrzení, že chirurgové považují odpověď na injekci za prognostický faktor dobrých výsledků operace, pochází z odborného konsenzuálního dokumentu.

Tento výsledek lze pravděpodobně extrapolovat i na jiné způsoby péče. Předpokládám, že když se setkáte s někým, kdo trpí velkou bolestí, a podaří se vám zvýšit jeho bezbolestný ROM, můžete pravděpodobně očekávat podobné výsledky. Vysoké počáteční skóre bolesti může samozřejmě vést k regresi k průměru. Podle Barnetta a kol. (2005), se vliv regrese k průměru ve vzorku stává znatelnějším s rostoucí chybou měření. Zde je třeba upozornit na standardní chybu goniometrických měření ROM paže použitých v této studii. Autoři uvádějí standardní chybu 17°. To znamená, že k získání skutečné změny ROM je třeba u každého jedince pozorovat zvýšení o více než 17° po injekci, aby bylo jisté, že toto zvýšení odráží skutečnou změnu.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato observační studie předpokládá existenci 3 skupin pacientů:

1. Osoby s okamžitou dobrou odpovědí na injekci, kterým se dlouhodobě daří při postinjekční fyzioterapii.
2. Osoby, které mají pouze počáteční dobrou odpověď, ale nereagují dobře na fyzioterapii po injekci.
3. Ti, kteří nedosáhnou dobré odpovědi po injekci

Podle autorů lze osoby s dobrou okamžitou odpovědí na injekci při subakromiální bolesti ramene (osoby v první skupině) léčit konzervativně pomocí fyzioterapie. Zejména pokud jsou mladší, ženy a mají akutnější symptomatologii. Předpokládá se, že osoby ze skupin 2 a 3 mají z operace větší prospěch. Tato studie však zahrnovala vzorek 64 dospělých osob, z nichž pouze 11 podstoupilo operaci během 2 let po injekci. To je nízká míra konverze a nebylo to primárním cílem této studie. Vzhledem k tomu, že sledování trvalo pouze 12 týdnů, nelze výsledky zobecnit na dlouhodobější výsledky. Důležité je také vzít v úvahu pozorovací design, který nás omezuje při určování příčin a následků. Autoři se pokusili vysvětlit variabilitu výsledků SPADI. Zde zkoumaný model vysvětloval 35 % skóre SPADI po 12 týdnech. Pouze 11,6 % 12týdenního skóre SPADI bylo vysvětleno zvýšením bezbolestného ROM po injekci. To znamená, že zlepšení SPADI způsobilo mnoho dalších faktorů. Za zmínku stojí, že po 6 týdnech byla jediným významným prediktorem procentuální změny SPADI změna maximálního ROM.

Zdá se, že funkce ramene a postižení se zlepšují postupně. Zdá se, že nejprve dochází ke zlepšení maximálního ROM a následně ke zlepšení bezbolestného ROM. Bylo zjištěno, že významné prediktory změny SPADI po 12 týdnech jsou také matoucí faktory, jako je věk, pohlaví, výchozí SPADI a trvání symptomů.

Zprávy, které si můžete odnést domů

U osob s dobrou okamžitou odpovědí na injekci při subakromiální bolesti ramene je větší pravděpodobnost, že po 12 týdnech dosáhnou lepších výsledků v oblasti bolesti ramene a postižení. Zvýšení bezbolestného ROM bezprostředně po operaci a vyšší symptomatologie jsou prediktory lepšího výsledku u SPADI po dvanácti týdnech.

Odkaz

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Okamžitá odpověď na injekci je spojena s výsledky konzervativní péče po 12 týdnech u subakromiální bolesti ramene. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub před tiskem. PMID: 36804722.